關節鏡下Healix帶線錨釘“捆扎”縫合治療半月板前角撕裂療效觀察

林紅明 吳旭東 呂和 鄔艷瑛 孫斌

半月板撕裂是運動損傷常見疾病，可導致關節軟骨損傷及退變，影響患者生活和運動質量［1］。關于半月板前角的縫合方式，國外及國內均沒有達成統一的修復標準。目前多采用內-外縫合（inside-out）、外-內縫合（outside-in）、及全內縫合（all-inside），但均存在諸多不足［2-4］。Healix錨釘已廣泛應用在韌帶撕裂與肩袖撕裂中，但對于半月板前角撕裂，應用Healix帶線錨釘通過“捆扎”縫合方式進行修復，目前國內外相關報道較少。作者采用關節鏡下Healix帶線錨釘“捆扎”縫合技術治療半月板前角撕裂31例，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至2021年4月本院采用關節鏡下Healix帶線錨釘“捆扎”縫合治療半月板前角撕裂患者31例，男18例，女13例；年齡19~41（30.06±5.71）歲；病程0.5~7（2.58±1.92）個月。左膝17例，右膝14例；內側半月板前角損傷 5 例，外側半月板前角損傷 26 例。有明確外傷病史24例，無半月板體部及后角損傷，無膝關節周圍骨折及韌帶損傷，無明顯骨性關節炎表現，

1.2 方法 （1）手術方法：麻醉成功后（采用腰麻或全麻），患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，上止血帶，采用關節鏡標準前外側、前內側入路，依次探查髕上囊、髕股關節、內外側半月板、前后交叉韌帶等情況。確定半月板前角撕裂部位、撕裂類型及是否合并囊腫。清理增生的滑膜組織，若伴有囊腫，徹底清除囊腫內壁與囊液。修整半月板邊緣損傷區，再次確認半月板撕裂口在紅區-白區或紅區-紅區。刨削器對撕裂口作新鮮化處理，復位撕裂的半月板。根據半月板復位情況，在關節囊側標記入釘點（非撕裂口處），將開口器置入脛骨內，確認骨隧道內壁完整。將Healix錨釘擰入骨隧道內，并全部沒入骨皮質，拔出手柄。將一根縫線從半月板下層穿至半月板游離緣，用過線器從半月板上層與另一根同顏色縫線一起拉出關節腔；若撕裂口較大，同理引出另外兩根同一顏色縫線。成對打結，以半月板裂口中縫線為線樁，采用田納西滑結打結，待半月板復位后，推結器在半月板表面系緊線結，剪線器剪除多余縫線。關節鏡下探查并活動膝關節，確認半月板已縫合可靠，沖洗關節腔，關閉切口。手術關鍵步驟（見圖1）。（2）術后處理：術后抬高患肢，膝周冰敷48 h，無需石膏固定或支具保護，麻醉蘇醒即刻開始踝泵、股四頭肌等長收縮訓練；術后第1天，在疼痛耐受情況下，可開始主動膝關節屈伸功能鍛煉，扶拐保護下屈膝30°下地行走，術后1個月內膝關節活動范圍不＞90°，術后2周切口拆線，術后2個月完全負重行走，加強股四頭肌肌力訓練，術后3個月內避免膝關節過伸活動。術后1周內口服解毒涼血湯，水煎200 mL/袋，1袋/次，2次/d，藥方如下：金銀花15 g，連翹10 g，牛蒡子15 g，大薊10 g，沒藥10 g，赤芍10 g，元胡10 g，血余炭10 g，制大黃10 g，丹皮10 g，焦山梔10 g，甘草5 g。

圖1 關節鏡下Healix帶線錨釘“捆扎”縫合術示意圖。a.探查見半月板前角撕裂，b. 脛骨平臺旁開口，c.骨隧道壁完整，d.擰入Healix錨釘，e.過線后捆扎兩道，f.半月板捆扎縫合完成

1.3 療效評價 術前及術后1年，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）［5］評價疼痛緩解程度，采樣Lysholm膝關節評分［6］，從跛行、拄拐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲方面進行臨床療效評價，滿分100分。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

31例患者均獲得隨訪，時間8~14（10.97±1.49）個月。所有患者切口均Ⅰ級甲等愈合，未出現內固定松動、下肢深靜脈血栓等術后并發癥。1例患者在跑步時出現膝前外側緊繃感。VAS評分由術前（5.58±0.89）分降至術后6個月（0.16±0.37）分（P＜0.001），Lysholm膝關節評分由術前（61.55±7.47）分提高至術后6個月（99.84±0.90）分，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術前后Lysholm膝關節功能評分比較［分，（±s）］

表1 手術前后Lysholm膝關節功能評分比較［分，（±s）］

時間 跛行 拄拐 絞鎖 不穩定 疼痛 腫脹 爬樓梯 下蹲 總分術前 2.13±1.38 0.28±1.28 6.06±2.94 18.06±4.02 14.19±1.87 7.16±2.35 5.87±0.72 4.77±0.62 61.55±7.47術后6個 月 5.00±0.00 5.00±0.00 15.00±0.00 25.00±0.00 24.84±0.90 10.00±0.00 10.00±0.00 5.00±0.00 99.84±0.90 t值 -11.548 -10.142 -16.904 -9.615 -34.785 -6.715 -32.000 -2.038 -29.062 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

半月板前角損傷多發于外側半月板，其診斷及治療較內側半月板相對困難［7］。外側半月板前角損傷，而內側關節間隙壓痛的比例占42%，可能是由膝橫韌帶受壓后刺激損傷的外側半月板前角所致［8］。半月板前角損傷患者過伸試驗陽性率遠大于麥氏征，原因可能是半月板前角在完全伸膝狀態下易被股骨髁和脛骨平臺擠壓產生疼痛感，提示過伸試驗檢查在降低半月板前角損傷漏診率方面有特殊的意義。因此，半月板前角損傷常因經驗不足或關節鏡檢查不全而漏診或誤診。本資料中，1例患者存在內側關節間隙壓痛，結合MR檢查，經關節鏡檢查驗證。因此，對于外側半月板前角，雖然大多數情況下壓痛點在外側關節間隙前方，但不能絕對依照關節間隙壓痛點位置判定半月板損傷位置，也不能根據MR檢查輕易診斷外側半月板前角損傷。

半月板前角損傷早期癥狀一般較為隱匿，非手術治療常效果不佳。半月板是否愈合與修復情況、損傷部位及穩定性有關，而縫合有助于半月板早期愈合［9］，應盡可能多保留正常周邊半月板組織減少對關節的影響［4］。關節鏡下半月板縫合手術是目前公認的治療半月板損傷的首選方法［10］。而半月板的血供狀態嚴重影響術后半月板組織的愈合率［11-12］。且從縫合強度考慮，垂直縫合通常被認為是金標準［13］。本研究全部使用捆扎縫合技術，為垂直縫合方式，固定可靠，保護半月板血運，半月板愈合高，術后療效滿意。

半月板損傷治療原則為最大限度保留半月板，重建半月板功能［14］。而捆扎縫合技術，保護半月板血運，是真正意義上的垂直縫合，縫合固定可靠，半月板愈合率高，完全符合生物力學要求［15］。采用關節鏡下Healix帶線錨釘“捆扎”縫合技術具有獨特的優勢：（1）無需增加輔助入路，更加微創。（2）錨釘縫線縫合強度大，且有一定的彈性，符合外側半月板活動范圍大的特點。（3）錨釘開口后，擰入脛骨時產生出血，骨髓生長因子，促進半月板修復。（4）錨釘置入脛骨，使半月板前角得到暫時穩定，在早期，為半月板愈合提供良好生長環境。（5）捆扎縫合，不直接穿過半月板組織，保護半月板血運，有利于半月板愈合。（5）縫線植入體內后約1.5~2.5年被吸收，避免半月板愈合前縫合失效。（6）手術器械簡單，無需特殊縫合工具。手術注意事項：（1）關節鏡探查半月板前角撕裂類型，縱行撕裂為最佳適應證。（2）對于外側半月板前角撕裂，采用“4”字位以增大關節間隙。（3）若合并半月板囊腫，需清理后再縫合，一般囊腫部位為半月板破口處；（4）半月板撕裂部位須新鮮化，增加半月板愈合率。（5）錨釘定位開口時，保證脛骨足夠骨量，避免發生骨折或錨釘固定失敗；且須在關節囊側置釘，通過捆扎的松緊度，使半月板撕裂口對合。（6）捆扎縫合時，不穿過半月板組織，且不可縫合過緊，以免失去半月板原有的生物力學，本組1例患者在跑步時出現膝前外側緊繃感，考慮與術中縫合過緊有關。（7）術中需理順縫線，以免纏繞，可減少手術時間。（8）保證Healix帶線錨釘縫線在同一通道，以免附帶滑膜組織，影響縫線打結。（9）因外側半月板活動范圍大，術后1個月內避免屈膝＞90°，以免影響早期固定與愈合。

綜上所述，關節鏡下應用Healix帶線錨釘“捆扎”縫合治療半月板前角撕裂，并發癥少，固定可靠，愈合率高，是一種理想的手術治療方式。