短肽型腸內營養制劑對老年慢重癥患者脂質代謝及胃腸功能的影響

裘凱 顧南媛 曾龍歡 周會霞 田福 陳輝

慢重癥（chronic critical illness，CCI）是指危重癥患者經過重癥醫學科前期救治后已渡過疾病的急性期，但因氣管切開、呼吸機撤離困難及臟器功能不全等因素，多存在營養不良及免疫功能低下［1］。CCI的診斷標準目前國內外尚未達成共識，大多數觀點認為因依賴機械通氣、氣管切開、膿毒癥、嚴重創傷、多器官功能衰竭、腦卒中及創傷性顱腦損傷，需滯留重癥醫學科數周至數月［2］。研究報道美國慢重癥患病率為34/10萬，老年人群中患病率更高，院內病死率高達30%［3］。危重癥患者營養不良風險高，營養不良進一步加劇呼吸衰竭并延長機械通氣時間、增加病死率［4］。本文探討短肽型腸內營養制劑對老年慢重癥患者脂質代謝及胃腸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性分析方法選擇2016年4月至2020年5月杭州市老年病醫院重癥醫學科CCI患者58例，其中男29例，女29例；年齡65~96（77.9±8.3）歲。納入標準：①年齡＞65歲；②符合依賴機械通氣、氣管切開、膿毒癥、嚴重創傷、多器官功能衰竭、腦卒中及創傷性顱腦損傷標準一項及以上；③重癥醫學科住院時間＞21 d；④鼻腸管接受腸內營養支持；⑤無腸內營養禁忌證。排除標準：①消化道穿孔、腸梗阻、嚴重腹腔感染；②各種原因暫停或更換腸內營養方案；③接受腸外營養治療；④惡性腫瘤；⑤數據不全者。根據治療方式不同分為觀察組（短肽型腸內營養制劑）與對照組（標準型腸內營養制劑），兩組基線資料，見表1。本項目經本院倫理委員會批準，患者或患者監護人均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者入院后均留置鼻腸管進行早期（48 h內）幽門后腸內營養支持。根據患者理想體重給予每日熱卡與蛋白質供應，患者腸內營養目標熱卡25~30 kcal/（kg·d），蛋白質1.2~2 g/（kg·d），每天進行腸內營養耐受性評估，逐步增加腸內營養劑量，7d內達到目標量60%以上。觀察組選用短肽型腸內營養制劑（百普力），對照組選用標準型腸內營養制劑（能全力）。對于血脂異常（高脂血癥、高膽固醇血癥、低高密度脂蛋白血癥三者任何一種或以上）患者給予規范化他汀類藥物調脂治療。

1.3 觀察指標 比較兩組患者入院時和入院治療后2個月血脂指標［甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）］、血脂異常發生率、胃腸功能（腹瀉發生率、腹脹發生率、腸鳴音異常發生率）、營養指標［白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、淋巴細胞（LY）］、空腹血糖（FBG）、炎癥指標［白細胞（WBC）、中性粒細胞（NE）、超敏C反應蛋白（CRP）］、免疫功能指標（CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；偏態分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血脂及胃腸功能比較 治療后2個月后，觀察組TG、TC、LDL、HDL、血脂異常發生率及腹瀉發生率、腸鳴音異常發生率、腹脹發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者入院時和腸內營養治療后血脂及胃腸功能比較

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標、血糖、營養指標及免疫指標比較 治療2個月后，觀察組WBC、NE、LY、CRP、FBG、PA、Alb、IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3-4。

表3 兩組患者治療前后炎癥指標、血糖及營養指標比較

表4 兩組患者治療前后免疫指標水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前后免疫指標水平比較（±s）

時間 n IgA（g/L） IgG（g/L） IgM（g/L） CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4/CD8（%）觀察組 入院前 29 3.9±1.6 16.0±5.2 1.1±0.7 66.4±13.3 32.9±12.0 31.2±10.7 1.1±0.5治療2個月 29 4.1±1.6 16.5±6.1 1.1±0.5 66.1±14.2 32.9±9.5 30.5±10.8 1.1±0.4對照組 入院前 29 3.8±1.5 16.7±4.4 1.2±0.9 70.6±11.7 30.9±9.7 37.2±11.9 0.9±0.5治療2個月 29 4.0±1.5 17.2±3.8 1.1±0.7 70.0±12.5 32.0±9.9 36.5±13.1 0.9±0.5

3 討論

CCI患者主要病理生理特征是免疫抑制、持續炎性反應和高分解代謝綜合征［5］，多合并持續呼吸功能衰竭、多臟器功能不全，繼發感染、壓瘡等并發癥，應盡早進行營養風險篩查及制定個體化的營養治療策略。研究認為，腸道免疫反應與腸內營養存在高度相關性，缺乏腸內營養可能進一步加重免疫抑制［6］。早期腸內營養治療可以促進腸道黏膜修復、調節腸道菌群，改善胃腸功能、營養狀況，增強患者免疫功能，縮短機械通氣和ICU住院時間，降低感染風險和病死率［7］。

201 6年危重癥協會和美國腸外與腸內營養協會頒布指南推薦CCI患者接受高蛋白腸內營養治療，蛋白質和熱量均達到理想目標劑量時，28 d病死率顯著下降［8］。老年人群因機體免疫功能及臟器儲備功能下降，是CCI的高危人群，同時老年人群因皮質醇、睪酮、醛固酮等激素水平下降，導致蛋白質、碳水化合物及脂質代謝紊亂。老年人群因脂質代謝紊亂可引起TG、TC、LDL分解代謝能力下降，導致血脂異常風險顯著增高。高脂血癥是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中等心腦血管疾病和急性胰腺炎的主要病因，且脂質水平與患者預后相關［9-10］。因此，老年CCI患者腸內營養方案在保證高蛋白的同時，需要更多關注脂肪含量的攝入，警惕過度脂肪攝入導致血脂異常。

CCI患者常同時存在不同程度胃腸道功能障礙，導致開通早期腸內營養困難，對于這類患者可選擇預消化的腸內營養制劑，目前市場上的腸內營養制劑種類眾多，主要包括短肽型、整蛋白型及其他特殊類型的腸內營養制劑。短肽型腸內營養制劑的特點是乳清蛋白、低脂及高糖配方，乳清蛋白屬于優質蛋白，具有營養價值高、易消化吸收和含有多種活性成分等特點，可同時滿足脂肪代謝紊亂及胃腸功能不全的患者。整蛋白型腸內營養劑其主要成分為麥芽糊精、酪蛋白、膳食纖維礦物質及人體所需的微量元素等，其營養元素較為均衡，可滿足機體的營養需求，適用于胃腸功能完整的患者。研究認為，短肽型腸內營養制劑治療能夠降低患者血脂異常發生率，減輕全身炎癥反應，改善患者營養不良，提高胃腸道耐受性，減少腸源性感染，改善臟器功能及患者預后［11-12］。老年人胃腸道功能減退導致整蛋白消化吸收能力下降，而短肽型腸內營養制為預消化配方，可改善老年危重病患者腸內營養的耐受性，減少腹瀉的發生率，改善營養水平［13］。

各種腸內營養制劑的配方特點不同，應根據患者疾病特點制定個體化的營養治療策略。CCI患者推薦高蛋白、足量熱卡的營養治療，可迅速改善患者營養不良狀況。同時CCI以老年患者為主，老年人脂質代謝水平下降，是血脂紊亂、心腦血管意外的高危人群。且CCI患者胃腸耐受性下降是導致腸內營養目標無法達標的重要原因。本資料結果顯示，觀察組血清TG、TC、LDL及血脂異常發生率均低于對照組，血清高密度脂蛋白水平高于對照組，胃腸道功能優于對照組。表明短肽型腸內營養制劑與標準腸內營養制劑相比具有低脂、乳清蛋白易消化吸收的特點，適用于血脂異常風險高、胃腸道功能耐受性差的患者。

綜上所述，短肽型腸內營養制劑可降低CCI患者血脂異常風險、改善胃腸道功能耐受性，更適用于脂質代謝障礙、血脂異常的CCI患者，其他臨床指標與標準腸內營養制劑相當。但短肽型腸內營養制劑碳水化合物含量相對較高，對于糖尿病及葡萄糖耐量下降的患者需要加強血糖監測及評估。