當歸四逆湯聯(lián)合西藥治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛的療效觀察

孫秀華 鄭浩* 馬元 錢琳艷 王利宏 樊敏

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心?。–HD），是一種缺血性心臟病，由于脂質(zhì)代謝紊亂形成粥樣斑塊，導(dǎo)致冠狀動脈管腔變窄，由于勞累或情緒激動等因素引起心肌的需氧和供氧暫時失去平衡致心肌供血不足，表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛；不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂則可能引起局部血栓形成導(dǎo)致心臟急劇嚴重缺血，表現(xiàn)為急性冠脈綜合征。中藥治療冠心病由來已久。本文探討當歸四逆湯聯(lián)合西藥治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至6月本院臨床診斷為冠心病穩(wěn)定性心絞痛，中醫(yī)辨證為陰寒凝滯證型患者52例。西醫(yī)參照《內(nèi)科學》第七版中穩(wěn)定性心絞痛的診斷標準；中醫(yī)證候參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》及《中醫(yī)內(nèi)科學》中陰寒凝滯證的診斷標準。納入標準：①符合穩(wěn)定性心絞痛的西醫(yī)診斷標準和陰寒凝滯證的中醫(yī)證候診斷標準；②年齡18~80歲，性別不限；③常規(guī)西藥治療＞2周；④自愿參與。排除標準：①急性心力衰竭、未控制的高血壓、惡性心律失常等嚴重心血管疾??；②其他重要臟器嚴重疾病；③妊娠及哺乳期婦女；④應(yīng)用與當歸四逆湯功效相似的藥物；④失訪或中途退出者。其中有2例因在治療過程中漏服藥予剔除，將患者按照住院號順序隨機分成2組：觀察組25例，男13例，女12例；年齡（67.56±9.37）歲。合并糖尿病5例，高血壓4例；對照組25例，男12例，女13例；年齡（68.19±9.56）歲。合并糖尿病4例，高血壓4例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P0.05），具有可比性。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者酌情應(yīng)用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛等）、β-受體阻滯劑（如美托洛爾等）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（如卡托普利/坎地沙坦等）、硝酸酯類藥物（如硝酸甘油等）、鈣通道阻滯劑（如氨氯地平等）、他汀類藥物（如阿托伐他汀等）等。觀察組患者加用當歸四逆湯，基本組方：當歸15 g，赤芍、白芍、紅藤、丹參各12 g，桂枝9 g，通草、灸甘草各6 g，細辛3 g，大棗8枚。臨證加減：氣虛者加黨參、黃芪；血瘀者加桃仁、川芎、田七；陰虛者加五味子、知母、沙參、麥冬；偏熱者加浮海石、葶藶子、海藻；氣滯者加柴胡、香附、枳實；陽虛者加淫羊藿、巴戟天、鹿角膠；痰濁者加薤白、半夏，瓜蔞。加水煎煮濃縮成300 mL湯劑口服，150 mL/次，2次/d，總療程為3個月。

1.3 觀察指標 （1）兩組患者治療前后抽血檢測TC、TG、LDL-C、HDL-C。（2）兩組患者服藥治療3個月后進行西雅圖心絞痛量表（seattle angina questionnaire，SAQ）評分。（3）兩組患者治療3個月后進行中醫(yī)證候療效評估：無效：心絞痛頻繁發(fā)作，經(jīng)含服硝酸酯制劑無效，中醫(yī)證候積分＜30%；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，經(jīng)休息或含服硝酸酯制劑能緩解胸痛，證候積分30%~＜70%；顯效：心絞痛發(fā)作頻次明顯減少甚至不發(fā)生心絞痛，持續(xù)時間明顯縮短，證候積分≥70%；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)100%。（4）兩組患者治療3個月后觀察主要心血管事件（MACE）：心絞痛、心肌梗死、心源性猝死、惡性心律失常等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血脂水平比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后血脂水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血脂水平比較（±s）

項目 治療前 治療后觀察組 對照組 t值 P值 觀察組 對照組 t值 P值TC（mmol/L） 6.21±0.69 6.19±0.730.099 ＞0.05 4.11±1.034.93±1.42 -2.34 ＜0.05 TG（mmol/L） 2.84±1.34 2.99±1.87-0.33 ＞0.05 1.42±1.052.25±1.53 -2.24 ＜0.05 LDL-C（mmol/L）5.36±0.99 5.61±1.13-0.83 ＞0.05 1.76±1.142.93±1.01 -3.84 ＜0.05 HDL-C（mmol/L）0.83±0.11 0.82±0.12 0.31 ＞0.05 1.26±0.221.29±0.23 -0.47 ＞0.05

2.2 兩組患者治療3個月后SAQ評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療3個月后SAQ評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者治療3個月后SAQ評分比較［分，（±s）］

項目 觀察組 對照組 t值 P值軀體活動受限程度 75.75±11.67 64.39±10.21 3.66 ＜0.05心絞痛穩(wěn)定狀態(tài) 84.33±16.87 73.21±15.23 2.45 ＜0.05心絞痛發(fā)作情況 85.29±13.65 72.63±12.41 3.43 ＜0.05治療滿意程度 82.37±12.55 75.79±11.98 1.89 ＞0.05疾病認識程度 83.63±15.72 76.46±12.96 1.76 ＞0.05

2.3 兩組患者治療3個月后中醫(yī)證候療效比較 觀察組顯效12例，有效12例，無效1例，總有效率96.0%，對照組顯效9例，有效10例，無效6例，總有效率76.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表4。

2.4 兩組患者治療3個月后MACE事件比較 觀察組發(fā)生心絞痛1例；對照組發(fā)生心絞痛8例，心肌梗死1例，心律失常1例。兩組患者MACE事件總發(fā)生率，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

《傷寒論》的經(jīng)典藥方當歸四逆湯組方為：當歸、桂枝、白芍、細辛、通草、甘草、大棗［1］。主治由營血虛弱、寒凝經(jīng)脈、血行不利等所致之證，臨床應(yīng)用以手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細或細而欲絕為辨證要點。冠心病心絞痛歸屬于中醫(yī)“厥心痛”“胸痹”范疇，中藥治療以祛濕化濁、活血益氣、通絡(luò)止痛為主［2-4］，當歸四逆湯中，當歸能夠補血活血、擴張冠狀動脈、降低心肌氧耗、降低血脂水平、抗血小板聚集；桂枝性溫味辛，具溫經(jīng)通絡(luò)，擴張血管的功效；細辛有散寒止痛，降低脂質(zhì)過氧化的作用；白芍能夠緩解冠狀動脈痙攣、清除自由基；通草、大棗、甘草能夠活血化瘀、改善心肌供血。由此可見，當歸四逆湯可以對冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者進行多靶點干預(yù)，這種干預(yù)方式可能更加全面、有效和溫和。

血脂水平是評價動脈粥樣硬化治療效果重要的參考指標［5-6］，目前用于降低血脂水平的西藥主要是他汀類藥物，但他汀類藥物存在一定比例的肝功能損傷、肌酶升高，尤其在增加劑量的情況下，這些情況限制了他汀類藥物的應(yīng)用以及用藥效果［7］。本資料結(jié)果提示，當歸四逆湯聯(lián)合西藥治療能夠進一步降低TC、TG、LDL-C水平。

心絞痛的發(fā)生機制復(fù)雜，目前認為除了冠狀動脈狹窄，還有冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微血管病變等［8-10］因素，西藥治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛可以延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展；還能緩解心絞痛癥狀。但西藥在劑量的增減方面相對有限，且冠心病患者常在服用多種藥物的情況下，仍會發(fā)生心絞痛。而中藥涉及多種機制，同時可以根據(jù)中醫(yī)辨證增減，已廣泛應(yīng)用于治療冠心病［11］。本資料結(jié)果顯示，觀察組SAQ（軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)和心絞痛發(fā)作情況）評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，表明當歸四逆湯聯(lián)合常規(guī)抗心絞痛藥物治療在減少心絞痛癥狀發(fā)生方面的優(yōu)勢；中醫(yī)證候療效比較同樣表明加服當歸四逆湯比常規(guī)西藥治療更有效改善冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者的血虛寒滯證。且觀察組MACE事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，當歸四逆湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛具有協(xié)同作用，能進一步降低血脂水平、緩解心絞痛癥狀。值得臨床推廣應(yīng)用。