MRI特征在胎盤植入疾病分型中的價值

吳秀麗 周榮真 鄭珂 林雙翔 王官良

胎盤植入疾病（placenta accreta spectrum，PAS）是指胎盤的異常黏附和侵襲的整個疾病范疇［1］，根據(jù)胎盤植入深度分為3型：粘連型胎盤植入（placenta accreta，PA），植入型胎盤植入（placenta increta，PI），穿透型胎盤植入（placenta percreta，PP）。2019年，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）將PI型胎盤植入和PP型胎盤植入合稱為侵襲性胎盤植入［2］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量增加和產(chǎn)婦年齡提前，PAS發(fā)病率正逐年增加［3］，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍生期子宮緊急切除及孕產(chǎn)婦死亡的重要因素［4］。MRI可以更準確評價胎盤植入的浸潤深度以及毗鄰器官的受累程度［5］。本文探討胎盤植入疾病不同類型MRI特征，以期為臨床診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年9月至2020年5月本院分娩的胎盤植入患者82例臨床資料，以手術(shù)結(jié)果為標準，侵襲性胎盤植入45例為觀察組，其中PI型33例、PP型12例；PA型胎盤植入組37例為對照組。所有患者均行剖宮產(chǎn)手術(shù)及術(shù)前MRI檢查，其中16例行子宮全切術(shù)（其中PI型6例，PP型10例），6例行膀胱修補術(shù)（均為PP型）。

1.2 方法 MRI檢查方法：采用GE Signa 1.5T磁共振掃描儀，以體線圈及腹部相控陣線圈分別作為發(fā)射線圈和接收線圈，患者取仰臥位，適度充盈膀胱。掃描范圍恥骨聯(lián)合到宮底部，掃描體位為軸位、冠狀位、矢狀位。掃描方法及參數(shù)如下：（1）單次激發(fā)快速自旋回波（SSFSE）序列：TR 1,800 ms，TE 80 ms，矩陣 256×256，F(xiàn)OV 34 cm，反轉(zhuǎn)角20°，層厚 4 mm，層間距1 mm。（2）二維真實穩(wěn)態(tài)進動快速采集成像（FIESTA）序列：TR 3.8~5.0 ms，TE 1.5~1.8 ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV 34 cm，反轉(zhuǎn)角10°，層厚 4 mm，層間距1 mm。矢狀位加掃脂肪抑制序列。（3）T1WI：TR 100 ms，TE 4.6 ms，矩陣 256×256，F(xiàn)OV 34 cm，反轉(zhuǎn)角20°，層厚 4 mm，層間距 1 mm。（4）矢狀位彌散加權(quán)成像（DWI）序列：TR 3,500 ms，TE最小值，矩陣 256×256，F(xiàn)OV 34 cm，反轉(zhuǎn)角10°，層厚 5 mm，層間距1 mm，b=700。圖像分析：由2名具有＞10年婦產(chǎn)科 MRI診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師，在不知曉手術(shù)結(jié)果及分型的情況下，通過PACS系統(tǒng)共同閱片，達成一致意見。評價胎盤植入MRI的征象參照SAR和ESUR在MRI診斷胎盤植入的聯(lián)合共識［6-7］：（1）T2W胎盤內(nèi)低信號帶；（2）胎盤/子宮膨出；（3）T2W胎盤后低信號線消失；（4）子宮肌層變?。唬?）膀胱壁中斷；（6）局部外生團塊；（7）胎盤床異生血管，記錄各征象檢出率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；偏態(tài)分布計量資料以［M（Q1，Q3）］表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，建立Logistic回歸模型，采用ROC曲線分析MRI診斷侵襲性胎盤植入的敏感度及特異度；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組病變MRI征象比較 見表2，圖1。

表2 兩組病變MRI征象比較［n（%）］

圖1 胎盤植入MRI影像

2.3 Logistic回歸分析 T2W胎盤內(nèi)低信號帶、胎盤/子宮膨出是侵襲性胎盤植入的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。并將危險因素納入診斷模型行ROC分析，結(jié)果顯示診斷敏感度0.556，特異度0.892，AUC 0.814，95% CI：0.7279~0.8992，見圖2。

圖2 MRI征象診斷侵襲性胎盤植入患者ROC曲線

表3 MRI特點Logistic回歸分析

3 討論

既往研究表明，PAS的臨床癥狀多不典型，但PAS植入深度和范圍是影響患者預(yù)后的重要因素，入侵越深，手術(shù)風(fēng)險越大，出現(xiàn)產(chǎn)后出血及泌尿系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥的可能性越高。觀察組早產(chǎn)、術(shù)中出血量、子宮切除等不良臨床結(jié)局的發(fā)生率明顯高于對照組。因此早期、準確識別出可能出現(xiàn)不良結(jié)局的侵襲性胎盤植入至關(guān)重要，有助于分娩時機的選擇，臨床實現(xiàn)個體化精準治療，減少產(chǎn)后出血，最大限度降低子宮切除率［8-9］。

本資料結(jié)果顯示，觀察組T2W胎盤內(nèi)低信號帶、子宮胎盤隆起、胎盤后T2低信號消失、膀胱壁毛糙/中斷、胎盤床血管系統(tǒng)異常檢出率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。LIM和ANTONIO等認為，T2W胎盤內(nèi)低信號帶是預(yù)測胎盤植入最敏感的指標［10-11］，其組織病理學(xué)基礎(chǔ)為胎盤內(nèi)出血或梗塞引起的纖維蛋白沉積［12］。LIM等［10］研究認為，T2W胎盤內(nèi)低信號帶的數(shù)目、面積與胎盤浸潤程度相關(guān)，本資料中，觀察組T2W胎盤內(nèi)低信號帶檢出率為86.7%，高于對照組45.9%，二元Logistic回歸分析顯示，T2W胎盤內(nèi)低信號帶是侵襲性胎盤植入獨立危險因素，作者認為胎盤植入程度越深，其檢出率越高。胎盤/子宮膨出是胎盤絨毛侵入肌層而導(dǎo)致周圍肌層結(jié)構(gòu)完整性破壞，與PI型及PP型胎盤植入具有高度相關(guān)性，這與相關(guān)研究一致［11-12］。當(dāng)胎盤/子宮膨出伴子宮肌層局部中斷，可增加MRI診斷PI、PP的特異度［13］。膀胱壁中斷及局部外生團塊是胎盤植入累及子宮全層、甚至累及子宮外器官或組織的征象，與PP型胎盤植入密切相關(guān)［6-7］。由于膀胱壁中斷征象顯示與孕婦孕齡及膀胱充盈程度相關(guān)，而晚孕期子宮肌層菲薄，局部外生團塊易與胎盤/子宮膨出相混淆，判斷存在一定的主觀性，本資料中，PI型胎盤植入檢出膀胱壁毛糙和局部外生團塊者各有2例假陽性，但二者征象均未在PA型胎盤植入中檢出。作者認為膀胱壁中斷及局部外生團塊征象仍應(yīng)高度警惕侵襲性胎盤植入。胎盤后低信號帶中斷/消失及胎盤床異生血管是診斷PAS的敏感征象［14］，有研究表明，胎盤植入程度越深，胎盤床血管增多越顯著，在預(yù)測胎盤植入深度方面有較高的敏感度和特異度［15］。