CT診斷甲狀舌管病變的應(yīng)用價值

許錦 邱雷雨 王葉軍 湯錕 鐘建平

甲狀舌管是胚胎時期的殘留，當(dāng)甲狀舌管退化不全或停滯時會引起甲狀舌管病變（thyroglossal duct lesion，TDL）［1］，其中以甲狀舌管囊腫（thyroglossal duct cyst，TDC）最常見，多發(fā)生于兒童或青少年。甲狀舌管癌（thyroglossal duct carcinoma，TDCa）是一種較為罕見的惡性腫瘤，在臨床上與TDC難以區(qū)分。甲狀舌管與甲狀腺在胚胎發(fā)育時密切相關(guān)，異位甲狀腺（ectopicthyroid gland，ETG）是由甲狀腺始基下降停滯或下降不全導(dǎo)致［2］，患者若無明顯臨床癥狀可定期隨訪，因此術(shù)前診斷TDL變得尤為重要，而影像學(xué)診斷可以影響手術(shù)方式、范圍及提供預(yù)后的信息。筆者通過收集經(jīng)病理證實(shí)的TDL患者106例，回顧性分析所有病例的CT表現(xiàn)，旨在提高TDL的臨床診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年10月至2021年2月在諸暨市人民醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的TDL患者106例。其中，TDC 99例，ETG 4例，TDCa 3例；病史10 d~2年；男45例，女61例；年齡31~71（43±12.1）歲。

1.2 檢查方法 所有病例均行頸部CT檢查，采用 Philips iCT 128排螺旋CT成像。頸部橫斷位螺旋掃描，層間距、層厚均為3~5 mm，薄層重建0.9 mm，并通過多平面重組獲得冠、矢狀位圖像。其中，85例行增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)采用非離子型造影劑碘海醇350，總量80 mL，以3.0 mL/s的速度經(jīng)靜脈團(tuán)注法注射，動脈期28 s，靜脈期55 s。

1.3 圖像分析 CT圖像由兩名從事頭頸組影像診斷的高年資醫(yī)師共同分析并達(dá)成一致意見，包括病灶的部位、大小、形態(tài)、位置是否居于中線、與舌骨及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、囊腔有無分房、囊壁厚度及鈣化、平掃時實(shí)性成分及囊液密度、囊壁及實(shí)性成分強(qiáng)化、頸區(qū)淋巴結(jié)腫大等。筆者將病灶主體所在區(qū)域分為三區(qū)，分別是位于舌骨及以上、舌骨與甲狀軟骨之間、甲狀軟骨及以下。當(dāng)病灶呈圓形或類圓形則認(rèn)為形態(tài)規(guī)則，非圓形或類圓形則認(rèn)為形態(tài)不規(guī)則。囊壁厚度＞2 mm認(rèn)為囊壁增厚。病灶增強(qiáng)后，CT值增加10~20 HU則認(rèn)為輕度強(qiáng)化，增加20~40 HU即為中度強(qiáng)化，增加超過60 HU為重度強(qiáng)化。囊腔內(nèi)CT值與鄰近肌群比較，分為低密度、等密度、高密度。若病灶主體位于舌骨上肌群或舌骨下肌群內(nèi)，則認(rèn)為病灶位于肌內(nèi)，否則病灶位于皮下。若囊壁出現(xiàn)類似甲狀腺組織強(qiáng)化，則認(rèn)為類甲狀腺強(qiáng)化。病灶內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀軟組織影，未見明顯強(qiáng)化，認(rèn)為是甲狀舌管殘留。

2 結(jié)果

2.1 TDC的CT表現(xiàn) TDC99例，其中男45例，女61例；年齡31~64歲；病灶大小10.2 mm×11.2 mm ×13.4 mm~24.5 mm×32.5 mm×26.6 mm；34例形態(tài)不規(guī)則，65例呈卵圓形或類圓形；88例薄壁，11例厚壁；9例多房，90例單房；90例囊壁表現(xiàn)為無/輕度強(qiáng)化。59例位于頸前正中線區(qū)，25例位于左側(cè)旁正中線區(qū)，15例位于右側(cè)旁正中線區(qū)。90例病灶主體位于肌內(nèi)，9例位于皮下。7例病灶后緣出現(xiàn)甲狀舌管殘留。1例出現(xiàn)鈣化。7例病灶囊壁出現(xiàn)類甲狀腺樣強(qiáng)化。將所有TDC患者根據(jù)不同部位分為三組，即舌骨及以上、舌骨與甲狀軟骨間、甲狀軟骨下。不同部位TDC的CT表現(xiàn)，見表1。

表1 不同部位TDC的CT表現(xiàn)（n）

2.2 ETG的CT表現(xiàn) ETG 4例，其中迷走甲狀腺3例，副甲狀腺1例；均為女性；年齡分別為32歲、46歲、51歲、56歲；病灶大小17.6 mm×16.6 mm×15.5 mm~ 21.3 mm×22.1 mm×29.3 mm。見表2。

表2 ETG的CT表現(xiàn)

2.3 TDCa的CT表現(xiàn) TDCa3例，其中男2例、女1例；年齡分別為37歲、52歲、50歲；病灶大小18.5 mm×17.6 mm×20.8 mm~29.2 mm×23.5 mm× 42.6 mm。見表3。

表3 TDCa的CT表現(xiàn)

3 討論

甲狀腺是胚胎發(fā)育時期第一個內(nèi)分泌器官，其發(fā)育開始于妊娠第4周末，位于舌盲孔（舌前2/3和后1/3的交界處）。甲狀腺始基呈兩葉狀，沿中線下降，向下延伸至頸部。甲狀舌管是連接舌盲孔和甲狀腺的臨時通道，從舌盲孔開始，在舌骨上方沿舌骨向前下方走行，再繞到舌骨后方，包繞舌骨呈C字形，再向下走行，連于甲狀腺。妊娠第5周開始，甲狀舌管開始萎縮，第7周甲狀腺下降至正常解剖位置，第7~10周甲狀舌管在大多數(shù)情況下會完全萎縮，近端殘留形成舌盲孔，導(dǎo)管遠(yuǎn)端形成甲狀腺錐狀葉［2-3］。甲狀舌管退化不全可形成TDC、甲狀舌管竇道或瘺管。甲狀舌管由鱗狀上皮及假復(fù)層纖毛柱狀上皮組成，可含或不含甲狀腺組織，因此可惡變?yōu)門DCa［4］。如果甲狀腺下降停滯，則會出現(xiàn)ETG。

3.1 TDC臨床及CT表現(xiàn) TDC是常見的頸前正中區(qū)或旁正中區(qū)無痛性腫塊，生長緩慢，繼發(fā)感染后可迅速增大。常見發(fā)生部位，舌內(nèi)（2.1%）、舌骨上（24.1%）、舌骨與甲狀腺之間（60.9%）、胸骨上（12.9%）［5］。若發(fā)生在舌骨下，往往包埋于帶狀肌內(nèi)。甲狀舌管與舌骨關(guān)系密切，TDC會隨著吞咽動作上下移動，有別于頸部其他腫塊。甲狀腺舌管竇道或瘺管是甲狀腺舌管殘留的第二常見表現(xiàn)，可能是由于甲狀腺舌管舌盲管側(cè)未閉，囊腫自發(fā)破裂、感染或囊腫切除不充分繼發(fā)竇道或瘺管形成［6］。

典型TDC的CT表現(xiàn)為中線區(qū)或近中線區(qū)囊性結(jié)節(jié)，大小為1~2 cm，多數(shù)呈圓形或類圓形，少數(shù)形態(tài)不規(guī)則，壁薄，輕度強(qiáng)化，邊界清楚。囊腔內(nèi)及囊壁未見明顯鈣化。有研究報道，囊壁若出現(xiàn)鈣化則提示癌變，本組僅1例出現(xiàn)囊壁鈣化。病變因細(xì)胞及蛋白含量較低，CT值較低，但繼發(fā)感染后囊腔內(nèi)細(xì)胞成分及蛋白含量增多、密度增高，可接近并超過軟組織密度，囊壁增厚，周圍炎性滲出，脂肪間隙模糊［7］。當(dāng)腫塊逐漸增大，可推壓鄰近器官，CT平掃很難準(zhǔn)確評價甲狀腺舌管竇道或瘺管，有學(xué)者通過CT碘造影來區(qū)分TDC和甲狀腺舌管竇道或瘺管［8］，本組病例中手術(shù)證實(shí)未有竇道或瘺管的形成。

本組99例病灶均發(fā)生在頸前正中或旁正中區(qū)，多位于舌骨-甲狀軟骨之間的帶狀肌內(nèi)，多表現(xiàn)為囊性、薄壁、囊壁無/輕度強(qiáng)化、周圍邊界清。其中，7例病灶囊壁出現(xiàn)條狀或結(jié)節(jié)狀類甲狀腺強(qiáng)化，可能與甲狀舌管內(nèi)甲狀腺殘留有關(guān)；有5例囊壁后緣出現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)狀影，無/輕度強(qiáng)化，可能是甲狀舌管殘留。這兩點(diǎn)在國內(nèi)外文獻(xiàn)中均未提及過。

3.2 ETG的臨床及CT表現(xiàn) ETG是正常解剖位置以外出現(xiàn)的甲狀腺組織，是一種罕見的先天發(fā)育異常，可分為迷走甲狀腺和副甲狀腺兩類，而前者更多見，70%的異位甲狀腺在頸部正常解剖位置缺乏甲狀腺，后者正常解剖位置存在正常或發(fā)育不良的甲狀腺。ETG最常見的部位是舌甲狀腺，約占文獻(xiàn)報道病例的90%，其他少見部位包括舌下、下頜下、縱隔［9-10］，常表現(xiàn)為無癥狀的腫塊，也有部分表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，但很少表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)。有學(xué)者認(rèn)為，輕度的甲狀腺功能減退是異位甲狀腺功能異常的一個基本特征［11］。由于缺乏正常甲狀腺、異位甲狀腺功能不全，促甲狀腺激素的過度刺激而增生，隨著腫塊增大可出現(xiàn)發(fā)音困難、異物感、吞咽困難以及睡眠呼吸暫停。ETG的影像學(xué)特征與正常甲狀腺組織相同，CT上呈現(xiàn)相對鄰近肌肉的高密度影，CT值為70~90 HU，邊界清，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，CT值增加25~40 HU［12］。異位甲狀腺可出現(xiàn)不均質(zhì)密度影，與正常解剖位置甲狀腺有著相同的疾病譜，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤及癌變等。本組有4例 ETG，3例迷走甲狀腺，1例副甲狀腺，其中1例出現(xiàn)甲減，CT平掃加增強(qiáng)表現(xiàn)典型，其中3例繼發(fā)甲狀腺腫，表現(xiàn)為壞死、囊變及粗大鈣化。

3.3 TDCa的臨床及CT表現(xiàn) TDCa為一種罕見的惡性腫瘤，起源于甲狀舌管的殘余或者TDC，自1911年Bretano首次描述以來，文獻(xiàn)報道了約250例［13］，國內(nèi)報道均為個案。乳頭狀癌是最常見的組織學(xué)亞型，其次是乳頭狀/濾泡狀混合型癌，其他亞型包括 HUrthel細(xì)胞癌、濾泡癌和未分化癌［14］。與甲狀腺不同，甲狀舌管中無濾泡旁細(xì)胞，髓樣癌還未見報道。甲狀舌管囊壁上有鱗狀上皮和假復(fù)層纖毛柱狀上皮附著，若發(fā)生上皮化生癌變，可進(jìn)展為鱗狀細(xì)胞癌，約占5%，侵襲性更強(qiáng)，預(yù)后更差。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例占比7%~15%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移非常罕見［14］，臨床表現(xiàn)往往與TDC相似。若囊腫堅硬、固定、不規(guī)則，或伴有頸部淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)懷疑為惡性腫瘤。CT可表現(xiàn)為頸前中線區(qū)囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊，腫塊向周圍浸潤，并可在原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化，有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)鈣化可能是癌的一種特異性改變［1，4］。國外有研究收集了6例TDCa，均表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，其中2例出現(xiàn)明顯強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化［14］。本組有3例均表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，腫塊內(nèi)見強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)，且壁結(jié)節(jié)出現(xiàn)鈣化，其中1例囊腔內(nèi)積血，1例出現(xiàn)頸Ib區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶亦出現(xiàn)鈣化，與國外學(xué)者報道一致。

3.4 鑒別診斷 TDC繼發(fā)感染、異位甲狀腺腫伴囊變、TDCa、甲狀腺錐狀葉腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有一定重疊。TDC繼發(fā)感染往往表現(xiàn)為囊壁較均勻增厚，周圍有滲出，通常無鈣化。異位甲狀腺腫表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部粗大鈣化，實(shí)性成分內(nèi)部出現(xiàn)壞死、囊變區(qū)。而TDCa多表現(xiàn)為囊壁出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化。甲狀腺錐狀葉腫瘤與正常甲狀腺組織相連續(xù)，可通過CT三維重建鑒別。

3.5 CT檢查的優(yōu)勢 CT平掃可以清晰觀察病灶形態(tài)、部位、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、有無感染、鄰近淋巴結(jié)有無腫大，增強(qiáng)后可通過強(qiáng)化幅度對其進(jìn)行準(zhǔn)確定性，還可以利用三維重建技術(shù)明確病變與相鄰組織的空間位置關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)確診斷，對指導(dǎo)臨床手術(shù)具有重要意義。