自制圈套器技術取出疑難下腔靜脈濾器的應用

曹俊雄 諸治棟 曹杰 金偉 吳丹寧 陳翔

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）最大危害是血栓脫落導致急性肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）。對于下肢深靜脈血栓脫落風險較高的患者，下腔靜脈濾器置入是預防PE的有效方法［1-2］。臨床上置入的腔靜脈濾器多為臨時的、可回收的濾器，待DVT治愈后，腔靜脈濾器就應該取出，避免長期留置。然而，部分患者的濾器因置入位置不佳或置入后移位等原因會發生濾器傾斜，導致回收鉤的頭端靠近或緊貼下腔靜脈管壁，這種情況下回收濾器的圈套器較難套住回收鉤，常規的取濾器方法將無法將其取出［3］。對于這部分因回收鉤頭端貼壁或靠近血管壁而導致無法通過配套回收裝置回收的濾器，作者采用自制圈套器的方法，成功完成這些腔靜脈濾器的回收。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018年3月至2021年3月本院采用自制圈套器的方法，成功回收了回收鉤貼壁、COOK公司配套回收裝置無法回收的腔靜脈濾器7例（均為美國COOK公司的Gunther Tulip可回收式腔靜脈濾器）。其中男5例，女2例。濾器平均在體內留置時間（25.0±18.0）d。雙下肢深靜脈血管超聲證實髂、股、腘靜脈和下腔靜脈內無游離的漂浮血栓和新鮮血栓，符合濾器取出適應證。

1.2 手術方法 術前患者簽署手術知情同意書。穿刺右頸內靜脈后置入6F止血鞘，DSA影像下經鞘管沿導絲送入“豬尾巴”導管至腔靜脈濾器下方，造影證實腔靜脈內無血栓。且發現濾器有所傾斜，多體位造影證實回收鉤于下腔靜脈血管壁。交換COOK公司10F長鞘至濾器近端，經長鞘送入COOK公司配套鵝頸圈套器回收裝置，嘗試通過常規方法圈套住濾器的回收鉤，但未能成功。遂決定利用自制圈套器技術取出濾器。所有患者均使用經右頸內靜脈途徑取出濾器。（1）自制圈套器套住回收鉤取出術：對于回收鉤頭端貼壁的濾器，采取自制圈套器套住回收鉤的方法將濾器取出。具體操作：穿刺右頸內靜脈送入“泥鰍”導絲，沿導絲后置入10 F COOK回收器鞘管，沿260 mm“泥鰍”導絲送入“豬尾巴”導管至濾器中段，回退“泥鰍”導絲至“豬尾巴”導管內，利用“豬尾巴”導管成圈的形狀，將“泥鰍”導絲繞過腔靜脈濾器回收鉤與所貼的血管壁的下端，利用“豬尾巴”導管成圈的作用，將“泥鰍”導絲折返回送至10F回收器鞘管內，經10F鞘管送至體外，形成一個LOOP環（見圖1A）。此時，輕拉“泥鰍”導絲的LOOP環，因回收鉤與血管貼壁的緣故，LOOP環很容易將回收鉤套住（見圖1B），此時固定LOOP環，前送10F鞘管，可將腔靜脈濾器安全收入10F鞘管中（見圖1C），收至體外。觀察取出濾器是否完整，有無變形、斷裂，濾器內有無血栓。（2）自制圈套器套住濾器體部取出術：對于回收鉤頭端不貼壁，但仍然難以取出的濾器，采取自制圈套器套住濾器體部的方法將濾器取出。具體操作：經10F鞘管，沿260 mm“泥鰍”導絲送入“豬尾巴”導管至濾器中段，回退“泥鰍”導絲至“豬尾巴”導管內，利用“豬尾巴”導管成圈的形狀，將“泥鰍”導絲繞過腔靜脈濾器的體部，利用“豬尾巴”導管成圈的作用，將“泥鰍”導絲折返回送至10F鞘管腔內，經10F鞘管送至體外，形成一個LOOP環（見圖2A）。此時回拉收緊LOOP環，可以固定住濾器體部，并順勢將整個濾器扶正，此時，緩慢前送10F鞘管，通常可以將濾器的回收鉤頭端及頭部順利拉入10F鞘管中（見圖2B），固定LOOP環，繼續前送10F鞘管，可將腔靜脈濾器安全收入10F鞘管中（見圖2C），收至體外。觀察取出濾器是否完整，有無變形、斷裂，濾器內有無血栓。

圖1 圈套器套住回收鉤取出術

圖2 圈套器套住濾器體部取出術

1.3 取出濾器效果 7例回收鉤貼壁患者，采用自制圈套器均成功取出，成功率100%。取出的濾器形態基本正常，無變形、斷裂，取出后血管造影顯示IVC壁光滑，血流通暢，無對比劑外滲。所有患者術后無腹部疼痛、出血等并發癥發生，出院后規律抗凝治療，隨訪1~24個月，隨訪期內無并發癥發生。

2 討論

下腔靜脈濾器是DVT患者預防PE的重要措施［4］。因濾器長期存在體內可能導管血栓形成、濾器移位、濾器斷裂等并發癥，因此，對于可逆性DVT，臨床上通常使用可回收濾器，在PE風險解除后，即將濾器回收［5］。但臨床上有部分患者的濾器很難取出，主要原因是因植入的濾器發生傾斜，導致回收鉤貼近血管壁，濾器回收困難。另外，植入時間過長，濾器與血管壁發生緊密粘連，也可能導致濾器無法取出。臨床上對于可回收濾器留置體內的時間無明顯規定，大多建議30 d內取出，最長不超過90 d。

對于因濾器發生傾斜導致回收鉤靠近血管壁而回收困難的腔靜脈濾器，臨床可以采用多種回收技術來實現濾器的回收。包括可調節彎鞘配合導絲技術、球囊輔助技術、激光輔助技術、活檢鉗技術等［6-7］。以上技術操作均較復雜、費時，有些會使手術費用增加，限制其臨床應用。

作者采用“豬尾巴”導管配合長“泥鰍”導絲形成自制圈套器的技術，成功率100%。操作注意事項：（1）多體位造影，明確回收鉤是否鉤頭端貼壁。如鉤頭端帖壁，即采用LOOP環套住回收鉤的方法，簡單易行。如回收鉤未貼壁或回收鉤的背面貼壁，則采用LOOP環套住濾器整體的方法回收。（2）回折的“泥鰍”導絲如何順利進入正向的10F取濾器導管。因10F取濾器導管腔較大，術中耐心操作，通常“泥鰍”導絲能夠順利地進入正向的10F取濾器導管并拉出體外。但對于下腔靜脈較寬的患者，有時候這個操作會很費時間。比較簡易的辦法，即通過10F的取濾器導管將圈套器送至下腔靜脈，使用圈套器套住“泥鰍”導絲會很容易，可以順利拉出體外，完成操作。（3）對于自制圈套器套住濾器體部取出術，將濾器的回收鉤頭端準確對準10F取濾器導管的頭端是成功的關鍵。術前可以在體外先將10F的取濾器導管的前端適當作一個5~10°的小彎，這樣10F取濾器導管頭端的方向就有一定的可操作性，有利于將回收鉤頭端順利拉入取濾器導管中。

綜上，腔靜脈濾器的回收關鍵還在于一開始釋放的時間要盡量保證濾器整體的“端正”，只要不發生明顯的傾斜，取出并不難。當常規的方法無法取出濾器時，采用自制圈套器取濾器的方法簡單便宜、安全有效，是一種值得推廣的技術。