我國中醫醫療資源配置與服務利用的耦合協調分析

李 雪，熊季霞

南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇 南京 210023

黨的十八大以來，政府出臺了一系列政策文件推動中醫藥發展，將其上升為國家戰略。“十三五”時期中醫藥事業取得顯著成就，服務能力與可及性提升，并在新冠肺炎疫情防治中發揮了重要作用。但與此同時仍存在著中醫醫療資源配置不均衡、供需不協調等問題。已有研究多關注中醫藥資源配置公平性、配置結構或服務利用現狀［1-2］，對我國省域中醫醫療資源配置與服務利用的協調關系研究較少。基于此，本文運用熵權TOPSIS 法、耦合協調度模型等分析2016—2020年30 個省、自治區、直轄市兩要素耦合協調的時空演進特征，為緩解資源供需矛盾、推動中醫藥協調發展提供參考。

一、資料和方法

（一）資料來源

中醫醫療資源配置與服務利用相關數據來源于2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》及2018—2021年《中國衛生健康統計年鑒》，30個省（自治區、直轄市，不含港澳臺地區及西藏自治區）地理面積及各年人口數據來源于國家統計局官方網站。

（二）研究指標

借鑒已有研究成果［1-2］，選取中醫醫院數、床位數、衛生技術人員數為醫療資源配置指標；選取平均住院日、病床使用率、醫師日均擔負住院床日、醫師日均擔負診療人次為醫療服務利用指標。

（三）研究方法

1.醫療資源密度指數（health resources density index，HRDI）

HRDI 用于衡量醫療資源配置的人口公平性與地理公平性［3］，能夠準確反映區域資源配置的實際情況，故本文將計算得出的醫院、床位、人員密度指數作為中醫醫療資源配置的最終指標，公式如下：

2.熵權TOPSIS法

熵值法是基于評價指標數值的變異度來計算指標權重的一種客觀賦權方法，能夠有效避免指標賦權時出現的主觀因素，主要通過計算信息熵得出各指標權重系數［4］。在此基礎上，結合TOPSIS 法對醫療資源配置與服務利用情況進行綜合評價。

基于熵值法計算權重值，對數據進行規范化處理：

基于TOPSIS法進行綜合評價確定正負理想解：

其中m代表評價對象，每個評價對象有n個評價指標，本文包含7 個指標；Xij代表第i個省的第j個指標值，去量綱化處理后記為X'ij。

3.耦合協調度模型

醫療資源的配置與利用是在衛生系統中相互作用和影響的耦合交互體，其作用強度稱為耦合度，而協調則指資源配置與利用間的良性關聯，表明二者在同一時序中和諧有序地運動［5］。中醫醫療資源配置與服務利用存在顯著相關性，任一要素發生變化均會影響二者的耦合協調狀態，因此將資源配置與服務利用兩要素作為研究對象構建二元耦合協調模型，對其耦合協調度進行實證分析，探究醫療資源配置與服務利用相互作用的程度。計算公式如下：

其中U1μ和U2μ分別代表第μ個年份各省醫療資源配置與服務利用的綜合評價指數，C取值范圍為［0，1］；T為協調指數，α和β為待定系數，且α+β=1。

4.相對發展度模型

運用相對發展度模型進一步評價要素間相對發展情況，公式如下：

當0＜R≤0.75 時表示醫療資源配置滯后于醫療服務利用，醫療資源配置相對不足，導致系統退化；當0.75＜R≤1.25 時二者同步發展，系統優化；當R＞1.25 時醫療資源配置超前于醫療服務利用，醫療服務利用相對不足，導致系統退化。為綜合分析我國中醫醫療資源配置與服務利用的耦合協調關系，本文借鑒已有研究成果［6］，將兩要素耦合協調水平劃分為3級9類，其劃分標準見表1。

表1 耦合協調度與相對發展度等級劃分標準

二、結 果

（一）綜合評價結果

經熵值法計算得出各指標信息熵值均大于0.9，數據分布較為集中。其中醫院密度指數權重系數最大，為23.45%，即該指標變異度最大；病床使用率權重系數為4.13%，變異度最小。平均住院日為負向指標，權重系數為13.79%（表2）。

表2 熵值法權重計算結果

結合各指標權重系數，運用公式（6）～（8）對我國30個省（自治區、直轄市）中醫醫療資源配置與服務利用情況進行TOPSIS 分析，并依據相對貼近度Ci的大小對各省份進行排序，Ci值越大表明該省份中醫醫療資源配置與服務利用的總體情況越好［7］。表3 顯示，Ci取值范圍為0.140～0.703，跨度較大，排名前三位的依次為北京、天津、上海，均位于東部地區；排名后三位的為青海、海南、內蒙古，其中海南省位于東部地區，Ci值為0.182。西部地區中重慶、四川Ci較大，依次為0.356和0.331，說明其資源配置與利用情況相對較好。總體來看，我國中醫醫療資源配置與服務利用仍存在較大的區域差異且與經濟發展水平呈正向關聯，東部優于中部，中部優于西部。

表3 TOPSIS評價計算結果

（二）耦合協調實證結果

根據相關公式計算得出2016—2020年我國中醫醫療資源配置與服務利用的耦合協調度與相對發展度（表4、5）。從全國及東中西部三大地區視角對兩要素耦合協調發展情況及其發展類型進行動靜態分析，并取各年各省份耦合協調度與相對發展度指數的幾何均數作為全國及東中西部地區的平均水平（表6）。

表4 2016—2020年中醫醫療資源配置與服務利用耦合協調度

表5 2016—2020年中醫醫療資源配置與服務利用相對發展度

表6 2016—2020年全國及東中西部地區兩要素指數均值

1.耦合協調發展的總體態勢

2016—2020年30個省（自治區、直轄市）中醫醫療資源配置與服務利用整體趨向協調發展，由失調狀態轉變為一般協調狀態，年均耦合協調度增長0.086。中西部地區耦合協調度始終高于全國及東部平均水平，而東部地區耦合協調度則始終落后于全國平均水平，這提示經濟發展水平與兩系統耦合協調度可能不存在正向關聯。此外，五年內兩要素耦合協調度指數從0.314 增長至0.654，凈增量為0.340，年均增長率為0.208%。其中，中部地區耦合協調度指數與年均增長率增幅最大，分別為0.381%和0.212%；東部地區耦合協調度指數凈增量最小，為0.314，年均增長率與全國持平。

在東中西部地區中，耦合協調發展情況中部優于西部，西部優于東部，東部地區耦合協調狀態最差，且五年內東部地區與中西部地區耦合協調度的絕對增量與相對增幅差距呈逐年緩慢增長態勢。在相對發展度方面，“十三五”時期我國中醫醫療資源配置與服務利用相對發展度整體處于同步發展狀態，說明兩要素未出現失衡現象。但各個地區相對發展水平仍有較大差距，東中部地區始終高于全國平均水平，而西部地區各年相對發展度指數在0.47～0.53，水平較低。經綜合比較，中部地區相對發展情況最好，東部地區始終處于資源配置超前的狀態，西部地區則始終處于資源配置滯后的狀態，兩地區均呈現系統退化態勢。

2.全國及各省份的靜態分析

具體分析2020年實證結果，30個省（自治區、直轄市）兩要素耦合協調度水平各異，分布在0.4～0.8，且存在一定區域差異。耦合協調度指數最高的是重慶，為0.814，已經實現了良好協調；其余省份中耦合協調度指數大于0.7、處于中級協調狀態的共有14 個，僅上海、浙江位于東部地區；耦合協調度指數大于0.6，處于初級協調狀態的省份有6 個，在三大地區均有分布；而耦合協調度小于0.5 的省份僅北京與青海。總體來看，我國30 個省（自治區、直轄市）中有一半在2020年進入了較高協調階段，但全國總體耦合協調度仍處于一般協調狀態，揭示我國兩要素耦合協調度水平存在區域差異。

相對發展度實證結果顯示，各省份相對發展水平仍有較大差距，一半的省份在2020年實現了同步發展。其中共有7 個省份相對發展度指數大于1.25，除河南、湖南外均位于東部地區。北京、天津相對發展度指數遠高于全國均值，表明兩地中醫醫療資源非常豐富，但存在醫療服務利用相對不足、效率不高的現象［2，8］，并成為其耦合協調發展的制約因素。此外，在30 個省（自治區、直轄市）中青海相對發展度指數最小，為0.120，與指數最高的北京差距懸殊，結合耦合協調度的分析結果，兩省差距充分反映了我國東西部地區中醫醫療資源配置不公平、不合理的現狀，資源配置滯后成為多數西部省份醫療衛生事業發展的制約因素。

結合表4、5 可看出各省（自治區、直轄市）在2020年兩要素耦合協調發展的綜合類型。Ⅸ類省份共有3個，分別是浙江、湖南、河南，僅浙江為東部省份，該類地區中醫醫療資源配置與服務利用已進入較高協調發展階段，但中醫醫療資源配置相對超前于醫療服務利用，導致耦合協調系統退化。Ⅷ和Ⅴ類省份數量最多，各有7個，Ⅴ類省份東部地區占比57.14%，中部地區占比42.86%，Ⅷ類省份僅上海位于東部地區，中部地區為湖北、吉林、山西，西部地區為重慶、貴州、陜西，這兩類地區中醫醫療資源配置同步于醫療服務利用，前者為提升后者效能提供動力，耦合協調系統處于優化態勢。Ⅷ和Ⅴ類在耦合協調水平上存在差距，Ⅴ類例如河北、黑龍江、江西、安徽等省份僅達到勉強協調或初級協調，上述省份2020年TOPSIS 評價結果排名較為靠后且醫療資源密度指數低于全國平均水平，可以推斷這些省份存在一定的醫療資源供需矛盾，但總體發展趨勢向好。Ⅶ類省份共5個，均位于西部地區，其發展特征為兩要素耦合協調水平較高，但中醫醫療資源配置滯后于醫療服務利用，導致系統退化。一般協調狀態中，Ⅳ和Ⅵ類省份均為相對發展不同步，北京、天津為Ⅵ類代表，青海、新疆為Ⅳ類代表，兩要素總體發展情況與耦合協調互動關系較差，嚴重制約了醫療服務利用水平，應當重點關注。

3.全國及各省的動態演進

各省兩要素耦合協調度指數在2016—2020年呈現普遍爬升態勢，五年來實現協調發展的省份逐年增加，但其凈增量與增速不完全相同。東部地區中北京耦合協調度增長最慢，為0.060，增長最快為浙江，為0.100，天津、河北等五省從中度失調發展為勉強協調，雖仍處于一般協調狀態，但發展趨勢向好，五省耦合協調度年平均增長值達0.071。中部地區江西、安徽、黑龍江三省五年內耦合協調度增長趨勢較快，年均增長值分別為0.095、0.091、0.081，但黑龍江省增速有放緩趨勢且其耦合協調度指數在2020年出現下降，其余省份中，河南、山西兩省耦合協調增長最快，年均增長值分別為0.105、0.101。西部地區整體年均增長值為0.087，重慶增長最快，為0.111，其次是四川、陜西，均為0.103。

五年來進入同步發展狀態的省份逐年增加，海南、吉林、黑龍江、山西4 省實現資源配置滯后向同步發展，上海由資源配置超前轉變為同步發展。但兩要素相對發展度的動態演進并無顯著空間規律，相對發展度指數增幅最大的是北京，從2016年的2.707 增長為2020年的2.998，年均增長率為2.59%；降幅最大的是江蘇，從2016年的1.791 降低為2020年的1.347，年平均增長率為-1.84%。兩要素耦合協調發展的綜合類型由2016年的Ⅰ（11）-Ⅱ（12）-Ⅲ（7）轉變為2020年的Ⅳ（4）-Ⅴ（7）-Ⅵ（4）-Ⅶ（5）-Ⅷ（7）-Ⅸ（3）①分別代表耦合協調綜合類型以及當年該類型下的省份個數，例如Ⅰ（11）表示2016年有11個省份是Ⅰ類。，失調類型消失，一般及較高協調類型增加。

總體來看，我國兩要素相對發展度中部優于東部，東部優于西部，中部地區相對發展度增長幅度最大，東部地區中北京、天津、浙江、江蘇、山東等省份資源配置超前現象較為突出，而西部地區則表現為資源配置相對不足。同時兩要素相對發展度指數變化趨勢不明顯，43.3%的省份在五年內仍未改變配置與利用失衡的現狀。

三、討 論

（一）中醫醫療資源配置與服務利用趨向協調但仍有提升空間

2016—2020年，我國及三大地區兩要素耦合協調度整體趨向提升態勢，到2020年多數省份已經走出失調狀態，向更高層次的協調等級邁進。這得益于政府對中醫藥事業的重視與支持，通過完善中醫醫療服務網絡、促進中西醫結合、放寬中醫準入資格、加強中醫藥文化宣傳等多種手段推動中醫藥可持續發展，使中醫醫療服務能力得以提升［9］。但當前僅重慶趨于優質協調，多數省份仍處于協調水平不高、兩要素不能同步發展的狀態，表明我國中醫醫療資源配置與服務利用的耦合協調尚處于初步發展階段，有很大的提升空間。

（二）各地區耦合協調發展情況存在顯著差異

東部地區中醫醫療資源配置與服務利用的總體情況最好，但其與耦合協調發展情況不相匹配。既往研究表明，醫療資源配置對區域經濟具有較強的依賴性［10-11］，也成為我國東部地區部分省份中醫醫療資源配置超前的主要原因。且從耦合協調結果上看，北京、天津、江蘇、山東等地尚未能實現其與醫療服務利用的良好協調，TOPSIS 得出的評價結果越好，當前其耦合協調結果越差，說明經濟發展水平不是提升中醫醫療服務利用水平的決定性因素，這與牛建林等［12］的研究結果一致。因此應注重提升中醫藥治理能力，充分發揮其輻射帶動作用，減少資源浪費，推動中醫藥高質量發展［13］。

中部地區耦合協調躍升態勢顯著，五年內相對發展度指數穩定同步發展的省份，其耦合協調度指數增長也相對高于其余省份。西部地區醫療資源集聚度不高［14］，但同樣存在服務需求。有研究顯示，西部地區中醫藥服務利用程度高于中東部［15］，可能原因是中醫藥具有簡、驗、廉的特點，患者在就診時傾向于選擇中醫藥服務，因此提升了兩要素耦合協調度指數，而表現為醫療資源配置相對不足。因此應加強中醫發展規劃，糾正醫療資源錯配，通過規劃引導和政策傾斜促進中醫醫療資源的合理配置與流動，根據各省份耦合協調發展態勢與醫療服務利用的實際情況合理布局醫療資源，縮減不必要的資源配置，以使資源供給與需求均衡，提升中醫醫療服務效能。

本文仍存在以下不足：第一，因西藏地區數據缺失嚴重故本研究將其剔除，可能會對西部地區的分析結論產生一定影響。第二，中醫醫療資源配置與服務利用的耦合協調關系可能存在諸多影響因素，本文未充分將其考慮其中，也未明確各省份在醫療服務利用水平上的實際差異，對于兩要素耦合協調關系的分析具有片面性，后續將繼續對兩要素耦合協調關系的驅動性因素進行實證研究。