醫患共同決策在整形美容外科臨床實踐中的重要性及其應用現狀

隨著醫學模式的轉變和人權運動的興起，患者在診療決策中的作用越來越重要，醫患共同決策（SDM）這一概念也越來越被人們所重視。目前,SDM在國外很多學科應用發展非常廣泛，但是在整形領域的應用研究仍然屈指可數，本文對SDM在整形美容領域的應用進行綜述和討論，以便讓更多同行認識到SDM的重要性，促進SDM在整形領域的發展。

1 醫患共同決策的概念

SDM是指在診療過程中醫療保健提供者根據最佳的可用證據，針對患者可選擇的治療方案，給予患者相關的知識讓其有能力參與決策，通過醫患共同參與，考慮所有結局潛在的利益和風險，并考慮患者的價值觀和偏好，在雙方相互理解的基礎上，做出最適合患者的醫療決策。

2 SDM的提出及其發展

1972 年，Veath

在《革命時代的倫理醫學模式，什么樣的醫患關系最符合倫理道德？》一文中首次提出了一種契約模式，在這種模式下醫生和患者被視為追求共同目標的朋友，醫患共享信息和價值觀，患者參與到醫療決策當中，醫生尊重患者自主性的同時又不失道德倫理的責任和權威，這可以被視為SDM的雛形。此后，有關這一概念不斷被提及，SDM作為理想的診療模式而備受推崇

。但有關SDM的定義仍十分模糊，直到1997年Chaeles等

在《醫患共同決策，是一場兩個人的探戈舞，它意味著什么？》一文中提出并明確闡述了SDM的概念，概括了該模型的幾個關鍵特征：至少涉及醫生和患者兩個主體；雙方共享信息，雙方均應采取措施參與治療決策過程；制定符合患者價值偏好的治療方案并做出治療決策。自此，SDM逐漸成熟并不斷發展。2010年，SDM在薩爾茨堡聲明

中達到頂峰，該聲明是由一個醫護人員、記者團體，以及醫學期刊編輯組成的組織提出，旨在強調患者在醫療決策中的重要作用。而后，這一原則被越來越多的醫院和醫療機構批準和應用

。

在國外，SDM最早被應用于腫瘤的診療決策當中，后來被應用于重癥醫學、內分泌、心血管、全科醫學、神經科、風濕免疫、血液科、骨科、普外科、急診護理等多個學科

。在我國，這一概念于1998年由大連醫科大學倫理學家趙明杰首次引入

。2004年，北京大學張大慶教授將SDM稱為共享決策，并稱之為更優越的臨床決策類型。SDM首次出現在中文文獻中是在2005年華貽軍

于《循證醫學》雜志發表的《共同決策》一文，文章介紹了SDM的基本理論框架并提倡國內同行理解和運用決策理論來解決一些臨床問題。此后，國內有關SDM的研究大多以基礎理論研究為主，探討其在臨床實踐的影響

。2012年之后，SDM的研究開始逐漸應用到多個學科，涉及原發肝癌、直腸癌、糖尿病、關節置換、哮喘病等患者，尤其針對惡性腫瘤患者的研究較多

。自2017年起，國內學者對SDM的關注度越來越高，有關SDM研究的文章數量明顯增長，年發文量可達20篇以上，大多集中在腫瘤、心血管疾病、糖尿病等領域

。

3 SDM與決策輔助工具（Decision aids，DAs）

DAs是一類通過利用決策輔助網站、治療選擇對比表格、閱讀手冊、視頻、問卷或評估表等方式，向患者提供基于循證醫學的、高質量的、有針對性的醫學信息工具。它可以幫助患者了解疾病與治療的相關信息，促進患者思考和溝通，幫助其理清價值偏好，從而做出基于其價值觀的最佳治療選擇

。DAs通常適用于多種治療方案，并且每種治療方案各有利弊、難以權衡，有需要患者深思熟慮審慎決策的時候，或存在醫生與患者、患者與家屬因價值觀不同而決策困難的場景。DAs可以有效促進SDM，促進患者參與決策，提高患者的決策準備度，緩解決策困境，減少決策后悔，改善決策質量，減少醫療糾紛等

。

4 SDM在整形美容領域的應用現狀

隨著醫學模式的轉變和患者權利運動的覺醒，患者在醫療決策當中扮演的角色越來越重要，SDM已成為國際倡導的理想醫療決策模式之一。SDM在國外已經發展的相當成熟，在很多學科已廣泛應用并且有多種決策輔助工具來幫助更好地實施SDM，比如目前應用較多的加拿大的Ottawa患者決策輔助工具，通過在線的決策輔助系統，向患者提供各種疾病的決策輔助，僅其針對乳腺癌的決策輔助就多達30余種

。但是關于SDM在整形美容領域的應用研究和針對整形美容的DAs仍屈指可數。2015年，Ubbink等

發表在《美學外科雜志》上的《美容醫學與美容外科的共享決策》一文中指出整形美容外科是SDM應該廣泛被推廣的領域，作者通過案例描述了SDM如何在整形外科臨床應用，并強調應提供決策輔助工具來促進這一過程。2016年，Birkeland發表的《美容手術中的共同決策與責任》則進一步強調了SDM在整形美容領域的重要性，而國內目前尚無有關SDM在整形領域方面的研究。

5 整形美容領域適用SDM的特點

6.3 SDM可以提高患者的依從性，使他們對已經同意的治療更加滿意和順從

，從而促進醫患和諧、緩解醫患緊張關系，降低訴訟風險

。

5.1 整形美容科不同于常規的醫療科室，常規的醫療科室是為了治病救人解決患者的病痛，而整形美容科往往沒有威脅患者生命的疾病，手術目的常常是為了改善患者自身形象而不是治愈疾病。因此，整形患者往往有著更高的標準和需求，對于術后一些常見的并發癥，患者常會有很大的心理壓力并難以接受不良后果。

5.2 考慮患者的價值取向。有時整形外科涉及的治療方案無明顯優劣、治療效果相近，關鍵看患者的價值取向。以隆乳手術為例，患者往往有多種不同的選擇：需要考慮是選擇假體隆乳或者自體脂肪移植？若是假體隆乳還需要選擇手術切口的位置，是腋窩下還是乳暈切口？或者乳房下皺襞切口？假體的大小？假體放置的層次，是在胸肌上方還是下方？或者是雙平面？還需要患者選擇假體的類型，光面假體還是毛面假體？圓盤形還是水滴形假體？由于有多種治療選擇，并且沒有所謂的治療金標準，因此，患者的偏好往往是手術選擇的重要因素。

潔凈的飲水、空氣是每個人生活的必需條件，飲水安全已經成為時下人們最關心的話題之一，凈水器市場的熱銷正反映了時下人們對于健康生活的訴求。

5.6 多數整形患者有明確的價值觀取向，與其他科患者相比，整形患者知識水平較高，更容易溝通，更有能力和需求加入決策過程。

方案A──鈦鋼復合板。在煙囪壁添加新的由多塊鈦鋼復合板焊接成型的排氣管系統。其優點是耐用性好，使用壽命長，金屬材料的強度高，高空施工作業較少；但缺點是施工工藝嚴格，需要對焊縫進行處理。

5.3 整形手術不同于其他手術，其評價標準具有更多的主觀性。手術效果除了要得到患者的認可還會受到眾人的評說，甚至一些單純從技術角度來看很成功的案例，患者卻對手術結果表現出不滿意，這使得整形手術的評價標準更加多元化。

6.1 SDM可以更好地體現患者的價值偏好。有時，醫生認為適合患者的治療并不是患者想要的

，一項研究顯示醫生認為有71%的乳腺癌患者將保留乳房作為重中之重，但患者報告的數據只有7%

；在一項有關癡呆癥的研究中，患者對于認知功能嚴重下降的看重程度大大高于醫生認為的延續生命

。因此，實施SDM有利于減少偏好誤診，使醫生的治療和患者的偏好更好地匹配。

7.2 協助患者探索和比較治療方案：在醫生初步了解患者所掌握的信息并獲悉患者的訴求后，接下來要向患者介紹相關治療方案或其提出的方案。在整形科通常有很多治療選擇，而且沒有哪一種選擇是絕對優越的。醫師需要使用基于循證證據的決策資源并客觀比較治療方案，并使用通俗易懂的語言清楚地解釋每個方案，要避免使用醫學術語，清楚傳達每種選擇的利弊，可以借助DAs來幫助患者更好地理解和交流，根據患者的偏好和文化程度，選擇合適的DAs來幫助患者詳細了解不同治療方案的風險和收益，明晰其治療選擇傾向。在解釋完每種方案后，通過再次列出所有選項進行總結，然后使用回授法評估患者的理解程度。

5.5 目前國內整形市場較為混亂，存在整形市場監管工作薄弱、整形機構良莠不齊、虛假廣告盛行、同行不正當競爭以及醫療事故頻發等問題，再加上部分媒體的偏頗報道和負面宣傳，使得醫患之間的矛盾加深。

冰雪旅游業不僅在黑龍江省的旅游業中獨占鰲頭,而且在黑龍江省的經濟發展中也處于重要地位。近五年黑龍江省的接待游客的情況表如表一所示：

6.4 SDM是循證醫學（Evidence-based medicine,EBM）的重要組成部分。EBM強調醫療決策應基于臨床專業知識、最佳可用證據以及患者意愿和臨床環境

。SDM是由循證醫學的內在屬性所決定的，因此，可以使循證醫學更好地應用到臨床實踐中。

5.8 一部分尋求整形的患者可能會有不同程度的心理障礙，包括：自卑、敏感、人格障礙、體象障礙（Body dysmorphic disorder，BDD）等。最近一項對美國整形手術患者中BDD的系統評價顯示，有13%的患者患有BDD

，明顯高于普通人群2.4%的患病率

，并且有一部分BDD患者常不能被識別或被誤診為焦慮癥或抑郁癥

。對于BDD患者，整容手術通常不能解決他們的問題，并且可能導致不良預后

。這需要醫師在診療過程中與患者深入的交流并評估其行為和心理狀態，及時識別此類患者。在實施SDM過程中，通過讓患者自己敘述困擾自身外表的癥結所在和求美動機以及手術期望值等，醫生可以洞察患者的心理狀態和精神狀況，對那些身體存在輕微缺陷給予過分關注，不能客觀正確認識身體外表，并造成自身嚴重困擾的患者，可以通過中文版體象障礙自評量表

（Self-rating scale of body image,SSBI）來評估患者是否存在體象障礙，對BDD患者，建議其接受相關心理和藥物治療后再考慮是否手術

。因此，SDM的重要性不言而喻。

6 實施SDM的意義

筆者提出的負壓降塵裝置的方案主要內置于掘進機炮頭內部，總體工作裝置主要分為收集裝置與處理含塵氣體裝置。其功能主要是在掘進機進行截割時能將截割煤壁產生的煤塵、巖塵以及呼吸性粉塵在最短的時間內吸入降塵裝置，即在粉塵還未開始大量擴散時就被吸入裝置。

作為“南巡講話”后云南首批下海創辦實業的先行者，昆明諾仕達集團創始人任懷燦，以5萬元、7個人起家，在1992年創辦了諾仕達企業。從最初的零售業起步，如今諾仕達集團已是一個擁有40余家全資子公司，涉足翡翠珠寶、茶業、旅游、餐飲、娛樂、房地產、酒店、園林等8大產業的集團公司。

6.2 SDM可以提高患者對疾病和治療的認識廣度和深度

，通過使用決策輔助工具，使患者更有見地、更清楚地了解自己的價值觀，更準確地感知風險并且在決策中發揮更積極的作用

。

整形美容外科是一個非常適合廣泛推廣并應用SDM的領域，這主要歸因于以下特點：

5.7 醫患之間的審美差異、患者期待值過高、術前溝通不充分是導致很多醫療糾紛的原因。據調查，大部分醫療糾紛的原因并非醫療過錯所導致，而是由于醫護人員不恰當的醫患溝通造成的

。有時患者和醫生對最佳治療方案的看法并不總是一致，很多患者經常會在互聯網尋求最佳治療方案

，但這其實并不是最佳選擇，因此，SDM可以使醫生的治療和患者的偏好更好地匹配

。

7 SDM在整形美容科實施的策略

目前，被廣泛認可的SDM模型包括了3-talk模型和美國醫療保健研究與質量局（AHRQ）開發的五步“尋求-幫助-評估-達成-評估”（SHARE）模型，基于這兩個模型的原理并結合整形美容科的特點整合出SDM在整形美容科的實施策略。

7.1 介紹SDM的重要性并尋求患者參與：醫生首先向患者介紹SDM的重要性，評估患者參與決策的意愿，并邀請患者參與到醫療決策中來。通常患者在就診前可能會從網絡或者其他途徑了解到有關治療的相關信息，并且可能會要求醫生按照自己的想法去實施，醫生需要評估患者所了解的信息和內容。

5.4 整形美容的醫療范圍和項目不斷變化和發展，新的項目層出不窮，一些項目經過整形機構的包裝和宣傳，名稱和價格也不盡相同，患者往往難以區分，并且繁多的項目使患者難以充分了解所有項目的優劣，需要SDM來幫助患者理清選擇偏好，從而做出理性且審慎的決策。

7.3 積極探索患者的價值偏好：確定患者了解了每種選擇的利弊后，提出開放性的問題，評估患者的價值偏好，鼓勵患者講述對她最重要的事情，最不能接受什么后果。醫生積極地傾聽，并對患者認為重要的事情表示理解。

7.4 評估并準備做出決策：醫患雙方交換信息和意見，雙方對治療方法進行討論，醫生要詢問患者是否準備好做出決定，是否需要更多時間考慮選擇或與他人討論，然后準備做出決策。

鼻咽癌患者在放療期間存在癥狀種類多、嚴重程度不一和時間點變化多等特點。本研究通過MDASIH＆N量表在鼻咽癌患者放療期間相關癥狀研究中的應用，進一步明確了放療期間癥狀困擾對生活影響的特點及時間點變化規律，因此，要加強鼻咽癌患者放療期間的癥狀管理，并提高患者有效應對和家庭及社會的支持系統，以緩解鼻咽癌患者放療期間的癥狀困擾對生活的影響。

7.5 共同做出決策：當最終決策切實可行且符合雙方利益，雙方簽署知情同意書，并實行最終選擇。當最終決策不可取或雙方利益訴求不一致則放棄或者擱置。

8 實施SDM的挑戰

8.1 實施SDM需要更多的時間精力和成本：大多數醫師認為在診療中實施SDM會增加工作量和診療時間，這成為很多醫生不愿意實施SDM的原因之一

，但如果在開始就使得患者獲得足夠的信息，并和醫生達成一致，可以避免后續一些不必要的麻煩并節省更多的時間。

從只做大客戶也就是大B端的吉宏包裝到又做個體客戶也就是C端的吉宏股份，廈門吉宏未來的發展并非莊浩說的沒有長遠規劃。在她看來，時代變化很快，而在這個變化很快的時代下，只有不斷學習、不斷調整方向，以印刷包裝這種復雜管理為根基，廈門吉宏才會在創造“美好”，傳播“美好”的路上，越走越遠……

（三）聊天法。該方法指的就是在教學中教師通過和學生嘮家常完成作文教學。教師需要提前準備網絡熱門內容與視頻片段營造輕松的聊天氛圍，每一名學生都可以在這個環節發言，討論大家之所想。在輕松溝通、互相交流中鍛煉學生動手能力與語言組織能力。

8.2 缺乏針對整形領域的決策輔助工具：DAs是促進SDM的有力工具，國際上針對決策輔助工具的開發和研究很多，但大部分都集中在腫瘤和慢性疾病以及傳統外科領域，鮮有針對整形領域的決策輔助工具，目前只有國外（https://www.healthwise.net/）網站提供關于兒童小耳畸形耳廓再造和乳腺癌術后乳房重建的決策輔助工具。

8.3 部分整形醫生傾向高估自己的能力：很多醫生認為自己已經在診療過程中詳細告知患者每種治療的風險和收益并取得患者知情和同意，認為這就是所謂的SDM。但這仍然是單向的信息傳遞，并不能促進患者表達他們的偏好和參與決策。一些醫生并不能客觀中立地介紹治療方案，通常會偏向于科室擅長或宣傳的治療，并且無法客觀比較所有治療方案。

8.4 對SDM的認識不足：大部分國內醫生沒有經過系統的培訓，對SDM的認識不到位，不能掌握SDM的原則和流程。并且國內缺乏相關制度和法律，對SDM的實施增加了一定難度

。

綜上所述，整形美容領域非常適合推廣SDM，有利于提升就醫質量和構建和諧的醫患關系。整形美容領域的SDM尚處于萌芽期，這需要所有整形同行的共同努力，探索和完善適合的SDM模式、開發針對整形美容領域的決策輔助工具。

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