皮膚影像學檢查在常見非黑素皮膚癌手術中的應用進展

非黑素皮膚癌是臨床上常見的皮膚惡性腫瘤，其中以基底細胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）和鱗狀細胞癌（Squamous cell carcinoma，SCC）最常見，乳房外Paget病（Extramammary paget’s disease，EMPD）相對少見。美國每年有超過100萬人患非黑素皮膚癌，導致大量的醫療保健支出及嚴重的美容和功能損害

。國內有關NMSC的研究發現，SCC的發病率約為29.4%，略高于BCC（28.0%）。隨著我國人口老齡化及環境因素的影響，SCC和BCC的發病呈逐年上升

。目前,對于NMSC的治療方法包括非手術治療和手術治療。其中Mohs顯微描記手術（MMS）因其創傷小、復發率低等已逐漸成為手術治療皮膚惡性腫瘤的首選方法

，但受到術者手術技術、病理檢查及手術時間等制約因素，國內醫院尚未廣泛開展，因此,國內外臨床醫生試圖尋找簡單實用的確定腫瘤邊界的方法。隨著近年高頻超聲、皮膚鏡、皮膚CT及光學相干斷層掃描成像技術等影像技術在臨床的應用和發展，使得皮膚影像學檢查用于確定NMSC患者手術邊界提供了無創選擇。

1 皮膚高頻超聲

高頻超聲（HFUS）一般是指探頭頻率在10 MHz以上的超聲波，而將探頭頻率50 MHz以上的高頻超聲波稱為高頻超聲生物顯微鏡，具有無創性、廉價性、實時性及安全性等優點

。高頻超聲檢查主要是利用超聲脈沖反射回波的方式進行成像，通過識別不同組織的超聲回波信號，利用計算機分析技術生成組織內部結構的影像圖，從而對組織內部結構予以清晰顯示

。近年來隨著高頻超聲技術的迅速發展，越來越受到皮膚科醫師的關注。

在歐美國家，高頻超聲檢查已作為一種發展成熟的技術應用于皮膚惡性腫瘤的診斷及術前腫瘤范圍的評估

。研究表明，高頻超聲檢查可以通過測定皮膚的不同層次及其厚度來評估腫瘤大小、深度及其血供

。Pasquali等

研究離體HFUS和組織病理學與手術切緣的相關性，研究納入81例皮膚惡性腫瘤，結果顯示離體HFUS與組織病理學對應關系為77例手術切緣陰性，4例手術切緣陽性，兩者符合率為95.06%（77/81）。盧漫等

對皮膚惡性腫瘤進行HFUS檢查，發現術前HFUS對病灶的浸潤深度判斷與病理結果差異無統計學意義。Nassiri-Kashani等

采用HFUS對56例BCC皮損行術前腫瘤深度評估，與病理結果相對比，HFUS和組織病理學在腫瘤深度的測量結果差異無統計學意義。王詩琪等

研究表明50 MHz的HFUS檢查可以顯示BCC原發腫物的衛星灶或深部浸潤，尤其是與主病灶不相連的鄰近微小病灶，結果表明HFUS不僅可提供BCC浸潤深度，還可以提示其與周圍組織的關系，并發現臨床不易發現的或深部組織微小病灶，更好地指導手術治療。韓小華等

應用HFUS結合剪切波彈性成像以彈性應變比4.00作為界值區分良惡性，納入108例患者（62例BCC，46例良性對照患者），經病理確診的BCC彈性應變比均大于4.00，符合率達100%。但Marmur等

采用HFUS對20例皮膚惡性腫瘤患者（9例BCC，11例SCC）在Mohs手術前確定其腫瘤邊緣，研究結果顯示臨床評估和HFUS都未能準確預測腫瘤大小。Jambusaria-Pahlajani等

研究100例患者（79例BCC，21例SCC），結果表明HFUS未能識別具有細微延伸范圍的腫瘤，如浸潤性SCC侵及真皮的微小病灶和微結節型BCC。

上述研究表明，HFUS檢查對于術前確定NMSC的邊界有一定指導價值，盡管部分研究結果存在差異，但隨著對高頻超聲的進一步深入研究，HFUS在NMSC的診斷及確定手術邊界中必將發揮積極的作用。

本研究同時也對甘藍型油菜如何響應BR進行了研究，結果表明合適濃度的外源BR處理可以促進油菜幼苗根的生長，過高濃度的BR反而產生抑制作用，研究結果與擬南芥一致，但甘藍型油菜的根對BR的敏感性比擬南芥更高。黑暗條件下BRZ處理可使甘藍型油菜幼苗的下胚軸伸長受到抑制，提示BR信號也參與了幼苗的光/暗形態建成，但是幼苗的子葉并未完全張開，根的生長差異也不明顯，說明BR信號介導的甘藍型油菜幼苗的光形態建成與擬南芥相似，但存在略微差異[33]。

2 皮膚鏡

國內外研究表明，采用RCM檢查可用于確定NMSC手術切緣，提高手術效率及其治愈率。Scope A等

探討局部應用氯化鋁作為造影劑時對切除的離體腫瘤組織（NMSC）進行RCM成像的可行性，研究表明RCM成像對離體腫瘤組織的診斷具有較好價值，并證明在MMS術中檢測手術邊緣的可能性。Teixeira Danilo Augusto等

研究了12例BCC患者，采用RCM分析確定其腫瘤邊緣，結果顯示在第一輪MMS術后6例腫瘤（50%）呈現切緣陰性，但RCM在所有病例中均能清楚顯示腫瘤的外側邊界，認為RCM對術前確定BCC邊緣有益。有學者

采用RCM對13例BCC患者進行手術邊緣評價，結果12例切緣陰性（92.3%），表明該方法確定手術切緣的有效性（不足之處是病例數較少）。Venturini等

研究采用皮膚鏡聯合RCM檢查確定BCC手術切緣，納入10例邊界不清的非色素型BCC患者，先行皮膚鏡檢查，在皮膚表面做淺層手術切口標記邊界不清的部分，然后用RCM檢查，結果7例病灶陰性，表明對于確定邊界不清的非色素型BCC的邊界，RCM檢查的準確性較高，不足之處是若切口出血較多會影響成像效果。Pan

等納入14例EMPD患者（23處病灶）進行RCM和組織病理學檢查，其中2例患者采用RCM進行術前邊界劃定，術者在術前采用肉眼劃定手術邊界，然后行RCM檢查。第1例患者行RCM檢查示傳統手術邊界外有巢狀物的色素減退區，術中冰凍切片證實為腫瘤細胞；第2例患者RCM劃定的邊緣位于傳統手術邊界內側，組織學證實RCM劃定的邊緣外無腫瘤細胞，盡管研究例數尚少，但提示RCM在EMPD中確定手術邊界有待進一步研究。

OCT是一項新興的光學成像技術，主要是利用弱相干光干涉儀的基本原理，在醫學領域主要應用于眼科。其工作原理是使用投射到皮膚上的紅外光，產生基于具有不同光學性質的各種皮膚結構光折射之和的圖像，來對皮膚進行無創、實時的診斷評估

。OCT技術具有無創性、成像過程簡單、實時、準確性高、快速等優點，隨著該技術不斷創新，在皮膚科的應用也越來越廣泛。目前主要用于診斷和監測NMSC，在術前和術中評估腫瘤邊緣方面似乎很有潛力

。Cheng等

進行的前瞻性隊列研究結果表明：OCT診斷淺表性BCC的敏感性和特異性分別為87%和80%，與Ulrich等

采用OCT聯合皮膚鏡檢查診斷BCC準確性相似。Wang等

探討采用OCT確定BCC患者MMS手術邊界，結果表明79%（41/52）的病例一次性MMS手術切緣陰性。Maier等

研究OCT在MMS術中離體腫瘤邊界測量與傳統冰凍切片進行比較，結果表明45%（9/20）的OCT測量結果與病理結果一致，其測量敏感性和特異性分別為74%和64%。Alawi Seyed Arash等

探討OCT在NMSC術前邊緣評估中的適用性研究發現，84%（16/19）的腫瘤側切緣在OCT可正確顯示并完全切除，表明采用OCT確定NMSC手術切緣可有效降低手術切除范圍。De Carvalho等

對10例BCC患者進行OCT聯合皮膚鏡評估BCC手術切緣的研究，結果顯示8例患者在術前采用OCT聯合皮膚鏡檢查確定腫瘤邊緣后可達到手術切緣陰性，表明OCT聯合皮膚鏡有助于減少MMS手術的次數。

RCM不僅可用于評價某些皮膚惡性腫瘤治療前后的情況，而且在確定腫瘤邊界方面發揮獨特作用

。但RCM檢查也有一定的局限性，其檢查深度僅限于真皮淺層，所以，僅限于確定淺表皮膚惡性腫瘤的邊界，對深部浸潤性皮膚惡性腫瘤有其局限性。

皮膚CT即反射共聚焦顯微鏡（Reflectance confocal microscopy，RCM），是一種對活體組織進行無創檢查的新型高分辨率顯微鏡，具有原位、動態、快速、實時及無創等特點。其原理是以830 nm半導體激光作為點光源，進行逐點、逐行、逐面快速掃描成像。RCM只需進行一次調焦，即可將掃描范圍限制在組織的同一平面內，調焦深度不同即可獲得不同深度的圖片，形成一薄層組織的“光學切片”

。近年來隨著RCM在臨床上的廣泛應用，RCM不僅應用于腫瘤及炎癥性皮膚病的診斷，研究表明還可用于測定腫瘤邊界，為腫瘤切除范圍提供依據。

3 皮膚CT

在進行基層農業技術推廣的過程中，農業技術推廣團隊的整體實力和水平非常的重要，只有農業推廣技術人員的素質和專業技能實現了提升才能真正在推廣的過程中發揮應有的作用。首先，為了適應時代的發展和需要，農業推廣技術人員應及時對自身的素質和技能進行更新。其次。應該加強對推廣人員的技術培訓，爭取讓每個技術人員都有學習的機會，只有這樣，才能保證推廣人員能夠有效的指導農民掌握先進的技術和科技，實現促進新成果普及的目的。再次，積極出臺一些政策吸引大學生到基層從事農業技術的推廣工作，為建設新農村奠定基礎。積極采取措施打造農業試驗示范基地，為農業技術的推廣奠定基礎。

（3）進行中事宜模塊展示了用戶參與的且還未辦理完的事項，提供了事項辦理的詳細步驟、辦理人、辦理時間等，并以彩色進度條直觀展示了事項進展情況。

皮膚鏡（Dermoscopy）是一種觀察活體皮膚淺表組織微細結構和色素的無創性顯微圖像分析技術，它通過使用油浸、光照與光學放大設備，觀察表皮至真皮乳頭層等皮膚結構。其技術原理是透過特定液體（礦物油、乙醇、水等），使皮膚表面的光線反射消失從而角質層變得半透明，再借助皮膚鏡的放大作用，肉眼即能看到表皮內、表皮-真皮交界及真皮淺層的色素性結構，甚至識別深達真皮淺層的血管形態

。現在皮膚鏡已經成為皮膚科影像學檢查的重要組成部分，可顯著提高皮膚惡性腫瘤的早期診斷。除診斷用途外，該檢查對NMSC的治療選擇以及療效評估也有重要作用

。

皮膚鏡作為一種即時進行的無創性的皮膚科檢查，操作簡單、直觀，對常見皮膚惡性腫瘤的早期診斷具有明顯優勢，對NMSC術前腫瘤邊界的確定有一定益處，盡管目前尚存在不同觀點，但為臨床醫師提供了新的診療手段。皮膚鏡受檢測深度的限制（僅及真皮乳頭層），對于一些浸潤較深的腫瘤無法確定手術深度切緣是其局限性。

4 光學相干斷層掃描成像技術

近年來研究表明，MMS術前聯合皮膚鏡檢查，可用于NMSC術前切緣的確定。Ito等

對288例BCC患者中的30例皮損比較皮膚鏡界定的腫瘤邊界與組織病理證實的腫瘤邊界是否一致，結果表明皮膚鏡確定的腫瘤邊界幾乎與組織病理學結果相一致。Yeom Seung-Dohn等

研究182例患者（123例BCC，42例SCC，17例Bowen病）利用皮膚鏡輔助確定MMS手術切緣，結果表明皮膚鏡可明顯減少達到切緣陰性的手術次數及切除范圍。Caresana等

入選200例頭頸部BCC患者，探討與單純臨床檢查相比，皮膚鏡是否能更準確檢測BCC腫瘤邊界，結果表明3例腫瘤未切凈，其余197例切緣無腫瘤，與皮膚鏡檢查結果一致者131例（65.5%），69例（34.5%）皮膚鏡檢查確定手術切緣大于單純臨床檢查確定手術切緣。Carducci等

對178例皮膚惡性腫瘤患者（84例BCC，94例SCC）的研究表明，結節型BCC和SCC手術切緣的術前描記，皮膚鏡準確性明顯優于術者肉眼觀察，因此認為皮膚鏡是一種簡便、有效、非侵襲性的術前確定BCC手術邊緣的方法，與周園等

研究結果相似。但Jayasekera等

研究納入317例頭頸部BCC評估術前使用皮膚鏡檢查是否能夠減少Mohs切除次數，結果顯示差異無統計學意義，筆者分析可能與樣本量較小和皮膚鏡操作醫師資歷有關。Johnny等

對40例頭頸部BCC采用目視法和皮膚鏡分別描記手術切緣，結果顯示差異無統計學意義，筆者認為研究的局限性是樣本量過小，需要大樣本的多中心研究可以更好地評估皮膚鏡的有效性。Heliane等

入選44例NMSC行MMS的手術患者，評價皮膚鏡對手術切緣確定的指導作用，以確定皮膚鏡對手術切緣的準確性能否減少手術切除次數、降低手術費用，結果表明皮膚鏡對其手術邊界確定未見顯著益處，仍需大樣本的研究證實。

OCT在檢查腫瘤和術前確定切緣中有一定的應用價值，但該技術也存在缺點，如分辨率有限、無法觀察到細胞結構和穿透深度的局限等。國內有關OCT在皮膚惡性腫瘤術前確定邊界等方面的研究較少，尚需進一步的深入研究。

近幾年來民辦高校黨建工作不斷加強，隨之而來所存在的問題也越發突出，較多民辦高校對教工黨支部建設的重要性的認識不深，更多地停留在教學管理層面，致使部分民辦高校教工黨支部建設很難有效地開展，戰斗堡壘的作用不能得到充分地發揮。

5 小結

精準確定腫瘤邊界是手術治療腫瘤取得最佳療效的前提和基礎，隨著HFUS、皮膚鏡、RCM和OCT等皮膚影像學的快速發展，為NMSC術前腫瘤邊界的確定提供了更多輔助手段。HFUS可用于評估腫瘤范圍、血供及其與周圍組織的關系，發現亞臨床微小病灶，但有賴于操作者的技術和水平，對一些深部病變探查效果一般。皮膚鏡作為一種即時進行的無創性的皮膚科檢查，操作簡單、直觀，但僅限于病變深度（真皮乳頭層），對浸潤較深的腫瘤無法確定病變深度。RCM可提供表皮及真皮淺層高分辨率的結構信息，與組織病理具有良好相關性，其最大優點為無創實時動態監測，反復多次檢查，無需組織病理復雜的處理過程，但受限于光學原理，深度僅達乳頭層，適用于確定淺表皮膚惡性腫瘤的邊界。OCT技術具有無創、快速、準確性高等優點，但也存在一些缺點如分辨率有限，無法觀察細胞結構以及為獲得垂直和正面視圖的組合等，需要多次快速掃描。相比于其他無創輔助檢查，OCT對其他皮膚腫瘤的診斷標準還不夠完善，在腫瘤邊界確定方面的研究更少，尚需進一步深入研究。

總之，上述影像學檢查方法各有優缺點，在浸潤較淺的NMSC中，可選擇其中一種影像學檢查或聯合使用；若浸潤較深，可采用HFUS聯合皮膚鏡、RCM或OCT。不同的影像學檢查及其組合都將有助于Mohs手術范圍的評估，以期盡量保留正常組織，達到更好的美容效果，具有廣闊的臨床應用價值。

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