基于三級縱向雙路徑制衡理念的多模態培訓模式在優化新護士職業環境中的應用

《全國護理事業發展規劃》(2016年—2020年)提出要加強新護士培訓，建立“以崗位勝任力為核心”的培訓方案

，2020年，中國將發展成為具有強大的市場潛力及價值的全球第二大健康產業市場，新型冠狀病毒肺炎疫情的出現使得人們對疾病的預防和健康管理有了更高的理解與重視，護理專業作為健康中國戰略重要組成部分，而新護士是護理人才梯隊的重要新生力量，新護士的綜合素質將極大地影響中國的衛生健康事業發展進程

。我國大部分新入職護士未能將理論知識與臨床實踐進行有效銜接，角色轉換延遲，整體能力及綜合素養仍存在較大提升空間

。目前國際上應用最廣泛的規范化培訓項目是Vizient(American Association of Colleges of Nursing，AACN)和Versant(Versant nurse residency programs)新護士規范化培訓項目

，由于國情及文化差異未能獲得大面積推廣，因此本次研究基于三級縱向雙路徑制衡理念構建多模態培訓模式，使護理部、科室及新護士三方之間相互監督，相互制約，互為命運共同體，共同進步，互利共贏，以期早期引導新護士進行正確職業規劃，及時針對新護士在工作期間出現的身心問題針對性指導，提高新護士核心勝任力，增強職業認同感，將其早日培養成為新時代衛生健康事業中堅力量。

1.2.1 對照組 采用傳統講授法，將靜脈輸液法內容分兩次課，第一次課為理論課，第二次課為操作課，均由教師講解示范，護生聽講練習，練習中教師針對護生遇到的問題進行講解，最后由教師總結。課后進行理論和操作考試。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于2017年—2020年新入職護士，其中2017年—2018年68例新入職護士為對照組，2019年—2020年66例新入職護士為試驗組。本研究的設計及資料的收集通過醫院倫理委員會討論通過，納入研究對象均被告知研究的目的及方法并簽署了知情同意書。納入標準：①取得護士資格證書的新入職護士；②知情同意，自愿參與本研究。排除標準：研究期間離開護理崗位者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

看著陸浩宇關切的眼神，溫潤的笑容，我心如蟲噬。那女生叫繡玫，我居然跑到那女生的班上去警告了她，她淡淡地告訴我，陸浩宇是他表哥。聽到她的話，我長噓一口氣，但她后面緊接的一句話，卻讓我的心懸了起來。

1.2.2.3 人文關懷

2) 在小港口城市平均投資回報率低下時，小港口城市會積極投資港口，從而誘發港口投資競爭。要想避免這種現象，只能提高小港口城市的平均投資回報率，使小港口城市有更多的投資領域，通過發展其他產業發展城市經濟。

1.2.2 試驗組

2.1 使用全數據樣本 傳統的統計學根據有限的數據樣本去分析推理，以達到理解研究對象及規律的目的，數據及樣本的限制難免會產生誤差，當數據量足夠大的時候，就無需使用樣本來理解事物，因此，大數據是全數據思維，全方位真實立體反映客觀事物，發掘隱藏的規律和關聯，甚至可以做出準確的預測，也就是說，一切用數據說話。

在傳統培訓方案基礎上基于制衡理念，使護理部、科室及新護士互為命運共同體，新護士的考核考評結果影響科室及科室相關人員評優評選，科室意見影響護理部培訓組方案制定，同時實行護理部—科室—個人、護士長—帶教老師—新護士此三級縱向雙路徑培訓管理模式，構建新入職護士培訓方案，具體措施如下。

1.2.2.1 培訓考核方案

采用自行設計的一般資料調查問卷，包括病人性別、年齡、受教育程度等資料。

①前期培訓。由護理部根據大綱要求統一安排必修課程培訓，理論學習采取情景劇模式，由授課老師模擬一個病房場景，依次引出該病人護理評估至護理評價一系列問題，其間穿插法律法規，護患溝通等多種場景。操作考核采用“找茬”方式，由下一位進行考核的護士全程觀看目前正在考試護士的操作，結束后點評該護士操作中的錯誤之處，最后由監考老師做總結及點評。②中期培訓。建立護士長-帶教老師-新護士面談記錄檔案，護士長及帶教老師分別于新護士入科前期、入科中期及出科前進行面對面訪談，以此考量該護士的學習能力、辯證思維、思想動向及當前面臨的困難，現場記錄，結束后進行反思匯總，確保科室護士長及帶教老師動態地了解新護士掌握的專業知識技能及身心健康狀況，因材施教，護理部定期批閱。入科前安排新護士在醫院大廳導醫臺跟班1 d，了解醫院整體布局及相關科室位置劃分，第2天進行模擬掛號及住院，讓新護士體驗病人掛號看病流程，最后總結查找問題做總結，記錄掛號住院的感悟并提出合理化意見或建議。入科后各科室根據本領域特點組織專科性培訓，進入科室后采用迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)教學法

。該方法是由是美國內科醫學會發展并推薦使用的一種兼具教學與評量功能的可行性及信效度皆高教學工具，常被用于國外醫學院校的臨床實踐考核中。考核時間控制在25 min，監考者從參與考試的護士所管責任區任意選取1例病人，由帶教老師充分評估該病人目前病情，向其解釋本次目的并取得其知情同意，與此同時參與考核的護士查閱該病人病歷，現場提取有效信息，隨后進行考試。包括護理面談：利用PDA掃病人腕帶并進行反問式核對病人身份，向病人說明治療目的，引導病人講述其病史，注意收集臨床資料，針對病人的疑問及情緒反應做及時回應。身體檢查：全程注意保護病人隱私，愛傷理念貫穿其中，針對專科性疾病進行重點查體，順序合理，符合院感要求。人文關懷：儀表端莊，態度溫和，耐心傾聽病人的陳述，及時解答其疑惑，針對其不良情緒進行及時疏導，建立良好的護患關系。臨床判斷：針對病人病史及目前狀況，為病人制定合理的個體化護理方案。健康宣教：針對病人目前存在護理問題，潛在并發癥進行TEACH-BACK式健康知識指導，溝通方式采用AIDET(acknowledge，introduction，duration，explain and thank，AIDET)模式，即問候-介紹-過程-解釋-致謝的流程模式，問候病人床號姓名，向其自我介紹，告知其檢查或治療項目，解釋檢查或治療用藥目的或作用，最后表達感謝。組織效能：針對病人病史及現存問題可以靈活提出護理問題，制定系統化護理措施。整體評量:在規定時間內完成考核，面對緊急情況時準確評估并進行合理解釋及護理，與病人溝通有效，護患氛圍良好。7項評量項目評分采用9分制，1～3分表示有待加強，4～6分表示合乎要求，7～9分表示優秀

。③后續追蹤：組織遇到病人刁難或投訴事件的新護士開展分享交流會，鼓勵新護士各抒己見，通過團體形式找尋最佳解決辦法。

PSQI由精神科醫生Buysee等

編制的睡眠質量自評量表，該量表的Cronbach′s α系數為0.845，重測信度為0.994，具有良好的信度和效度。量表包括有自評條目19個和他評條目5個，每個成分按0～3分等級計分，分別為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個維度，0分為得分最低，21分為最高，當總分≥8分時表示存在睡眠障礙，得分越高說明睡眠質量越差。

科室新護士制定其自身發展目標與計劃，同時科室為新入職護士制定短期目標，護理部為該護士制定長遠目標，雙重督導路徑以提高新護士的個人自我管理能力，促使其實現目標。

采用我院傳統新護士培訓方案。按照《新入職護士培訓大綱(試行)》制定的標準完成培訓

。首先是為期2周護理部統一的護理理論、法律法規、護理倫理、護理人文等知識及最常見臨床操作崗前培訓，全部考核合格后分配到臨床各個科室進行專科理論及操作培訓，其間護理部每月定期進行1次業務講座并當堂考核，臨床操作采用現場演示，培訓結束后發放操作視頻至各個科室，由各個科室組織后續追蹤考核，正式入科3個月后進行1次床旁綜合能力考試，合格后方可獨立頂班。新護士在各科室學習過程中由帶教老師全程引導以確保培訓效果。

實施護士睡眠日管理制度，科室不安排下夜班護士進行培訓，讓他們有充足的時間進行調整、休息，為不影響培訓知識的掌握，護理部全程錄制每次培訓視頻并發至下夜班而未參加培訓護士，通過組建釘釘群形式，將此次未參加培訓護士及授課老師拉入此群，因上夜班未參加培訓護士可以隨時在群內咨詢授課老師相關知識，并協調雙方時間進行必要知識現場指導，確保培訓效果。實行雙導師制，導師的選取綜合其思想品德、行為作風、業務能力等多方面，經培訓考核后上崗，選擇科室1名高年資護士作為其學習導師，監督其培訓考核及工作情況，另外為每位新護士配備1名心理導師，定期與新護士進行談話，掌握新護士的生活及情感動態。該方案連續實施6個月。

1.3 測量工具及評價指標

1.3.1 一般資料調查問卷

護理部組織的每次考試均需護士長監督，帶教老師協同新護士至考核基地進行考試，考試合格線為80分，對考試低于80分的新護士及其帶教老師、護士長進行約談并上交反思日志，同時護理部培訓組接受科室及新護士監督，構建護理部-科室-個人考評量表，以科室為單位對護理部每次組織的培訓學習從內容、形式等多方面進行考評，若方案制定不合理或難以完成，護理部培訓組需接受科室及新護士的合理意見進行相應修改，護理部培訓組在每次培訓后寫培訓總結及反思方案，護理部另設有意見征集箱，對護士提出的有價值并被采納的合理化建議者實行不同程度的獎勵，以此發揮全院護理人員的主人翁意識，共同建立健全護理相關規章制度或實施方案。另外，應用護士長-帶教老師-新護士考核評價量表，護士長、帶教老師及新護士進行相互評價，護理部根據各個科室調查排名情況，發現連續3次評價排名居于倒數第一名者則取消護士長年底評優資格，取消帶教護士帶教資格，延遲新護士層級晉升1年。

1.3.2 護士核心勝任力評價量表

該量表反映護士崗位勝任力情況，包括個人特質8個條目、臨床護理13個條目、人際溝通5個條目、批判性思維4個條目、專業建設與發展能力12個條目，共5個維度、42個條目，每個條目按照1～5分計算，總分210分，分值越高表示崗位勝任能力越高。

采用EPQ-RSC中的E量表

，共12個條目，信度為0.70～0.78。首先根據受試者的問卷選擇情況計算出原始分，再依據EPQ-RSC的使用手冊將原始分轉化為T分數。T分數43.3～56.7分為中間型性格，<43.3分為內向型性格，>56.7分為外向型性格。

蔣大偉跟著跑到鄭馨身旁，問：怎么回事？鄭馨委屈地：你別問了！我們走！蔣大偉說：錢還沒要呢？怎么又要走？鄭馨說：我說過，我不想見他！蔣大偉不解地：到底怎么回事？你還隱藏著什么？鄭馨大聲地：我再說一遍！你不要再問了！蔣大偉也大聲地：我必須問！我辛辛苦苦拉你來要錢，說了不到兩句就要走！你到底是想要錢還是不想要錢？搞了半天你不是辭職的，是被開除的，你這不是玩我嗎？鄭馨突然爆發地：閉嘴！你知道什么？就是那個該死的王運豐，他想占我便宜，天天騷擾我威脅我，我才神情恍惚出錯的！他想用趕我走逼我就范！現在明白了吧？

該量表包括職業認知(9個條目)、自我反思(3個條目)、挫折應對(6個條目)、社會支持(6個條目)與社交技能(6個條目)等5個維度、30個條目，每個條目按照1～5分計算，得分越高則提示職業認同感越強。量表具有良好信度和效度，總Cronbach′s α系數為0.938。

棗棉間作條件下，不同灌水量對棉花產量存在顯著影響(圖3)，適量供水和輕度水分脅迫下產量表現較好，充分供水次之，中度水分脅迫產量最低。M3W3處理產量較M3W1、M3W4分別高62. 5%和13. 9%，M3W2處理產量較M3W1、M3W4分別高55. 6%和9. 0%，M3W4處理產量較M3W1高42. 7%，M3W3處理產量與M3W2處理無顯著差異。

1.3.4 心理契約

該量表包括醫院責任(20個條目)和護士責任(17個條目)2個子量表，醫院責任分量表包括發展責任(條目1，3，5，6，8，17)、團隊責任(條目2，9，11，13，14，15，18，20)和現實責任(條目4，7，10，12，16，19)3個維度。護士責任分量表包括發展責任(條目1，5，7，16，17)、團隊責任(條目2，3，6，8，9，13，14，15)和現實責任(條目4，10，11，12)3個維度。整個量表共37個條目，采用Likert 5級計分法。分數越低，代表心理契約履行程度越高。該量表具有很好的信效度，Cronbach′s α系數為0．81～0．94。發展責任強調醫院與護士對彼此事業成功和發展承擔的責任，團隊責任強調醫院與護士彼此之間的社會關系、對彼此的信賴與尊重，現實責任強調醫院與護士之間明確、具體的基本責任。問卷采取Likert 5級評分方法，最終得分=得分之和/條目數，>4分為低等心理契約水平，2～4分為中等心理契約水平，<2分為高等心理契約水平，得分越高表示護士心理契約未履行程度越高。

如圖3所示，在9月的調查中，221名解戒人員，保持跟進（目前仍能持續聯絡以及知曉情況）為103人，失聯、拒絕跟進或親屬不清楚情況的有75人，43人已確定出現復吸。總體操守率為46.60%，其中實驗組共59人，29人遵操守，失聯14人，拒絕跟進1人，復吸15人，操守率為49%；對照組共162人，74人遵操守，失聯或親屬不清楚情況50人，拒絕跟進10人，復吸28人，操守率為45.68%。從數據可以看出，隨著解戒時間的推移，實驗組與對照組操守率較上次調查均有所下降，數據從原本差距較大變為基本相當。

1.3.5 匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)

1.2.2.2 目標導向制

有人建議他，您完全可以參加書法大賽，揚名立萬多好呀！老人搖搖頭說，功名就像我用自來水寫的字，一會兒就蒸發了，我最在意的是寫字給我帶來的精神享受。

1.3.6 艾森克人格問卷簡式量表中國版(Eysenck Personality Questionnaire-Revised,short Scale for Chinese,EPQ-RSC)

1.3.3 職業認同量表

1.3.7 理論及操作成績評分標準

參照我院《護理人員分層培訓考核管理方案》，采用百分制，每次培訓考核理論及操作成績均≥80分為合格。

實地調研中，盡管村民對專合社的總體態度是認可并支持的，但是滿意度卻并不高。專合社剛成立時，各方發展信心都很足，理事會也很賣力，不僅引進了許多新業態，通過對村民開展相關的旅游服務技能和服務規范培訓，提高了村民的服務意識。2017年，由于鎮政府的大力宣傳，游客很多，幾乎家家戶戶都被分配了客源，部分家庭還多次接待游客。尤其是詩歌節期間，更是全村爆滿。但是今年，政府扶持重心有所轉移，游客量較去年減少，專合社的業務也少了許多，社員熱情退卻，開會次數也明顯減少。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組新護士一般資料比較

兩組新護士一般資料等方面差異均無統計學意義(

>0.05)，具有均衡可比性，見表1。

2.2 兩組新護士干預前后培訓效果

兩組新護士干預前理論成績、操作成績、核心勝任力、職業認同、心理契約及睡眠情況等各個方面比較均無統計學意義(

>0.05)，均衡可比。兩組新護士干預后在理論成績、批判性思維、專業建設與發展能力、職業認知、自我反思、挫折應對、社交技能、職業認同及睡眠質量得分等方面差異具有統計學意義(

<0.05)。試驗組在各個方面均較之前提高或改善，差異具有統計學意義(

<0.05)；對照組在理論成績、操作成績、個人特質、臨床護理、人際溝通、批判性思維、核心勝任力總分、職業認知、自我反思、心理契約及睡眠質量得分較之前提高或改善，差異具有統計學意義(

<0.05)。詳見表2～表5。

3 討論

本研究發現兩組新護士在理論成績、批判性思維、專業建設與發展能力、職業認知、自我反思、挫折應對、社交技能、職業認同及睡眠質量得分等方面組間比較，差異具有統計學意義。試驗組在各個方面均較之前顯著提高或改善，干預半年后新護士平均理論及操作成績顯著提高，核心勝任力及職業認同感增強，心理契約水平提高，睡眠質量獲得改善。

本研究基于三級縱向雙路徑制衡管理理念，構建新入職護士培訓管理方案，此理念源于西方權力制衡思想發展的歷史軌跡，借鑒早期洛克和孟德斯鳩的分權和制衡思想，中國西晉的互糾互督制及唐朝的臺諫合一制等制衡理念

。新護士的考核不合格不僅影響其自身發展，還將影響帶教老師及護士長所有評選評優資格，該方法可以發揮間接激勵作用，科室對于該護士各項培訓考核較之前更加重視，新護士更加努力學習以通過考核，全程跟隨式考核使得帶教老師與新護士之間情感增進，帶教老師能夠根據新護士性格特點、思維方式及學習能力制定個體化培訓方案，對新護士進行一對一個體化指導，對新護士理論及操作成績提升有很大幫助。另外科室或科室人員對護理部進行考評及提議，極大地激發了護士的主人翁意識，調動了其工作積極性及參與性，打破了傳統護理部引領臨床的缺陷，真正做到公平公正，充分尊重“民意”，切實發揚“民主”；科室與護理部之間縱向管控能夠全程動態新護士的學習及心理軌跡，為培訓方案的修訂提供依據；雙導師制分管新護士生活及學習，學習導師隨時評估負責的新護士學習狀態及工作過程中遇到的挫折困難，及時聯系帶教老師，共同探討并制定適合該護士培訓模式，協助新護士制定職業發展規劃，生活導師掌握新護士當前心理狀態，對其所產生的負性情緒進行及時疏導，引導新護士樹立正確的職業觀、價值觀及人生觀，進而提高新護士職業認同感及崗位勝任力，有研究也顯示導師制能夠引導新護士及時進行角色轉換，全身心投入護理工作中

；雙路徑目標導向制促使新護士制定適合自身發展目標，從科室層面及護理部層面分別制定近期目標與遠期目標，促使新護士發現其社會價值，優化新護士護理環境，增進對護理行業的認同感，增強其對醫院及個人發展責任與使命感

；迷你臨床演練評估教學法為能夠綜合評判新護士綜合能力，葉燕婷

按照該模式對新入職護士進行培訓發現，該模式可顯著提高理論知識及操作水平，增強新護士臨床綜合護理能力。現場真人操作并為其提出護理措施，彌補了傳統考核方法實用性欠缺，打破固化思維，真正培養新護士應急應變能力、綜合臨床技能及交流溝通能力，提高核心勝任力；“睡眠日”為人文關懷具體項目之一，睡眠是人類賴以生存的生理基礎，充足高效的睡眠能夠促進人的身心健康，睡眠不僅是身體的基本生理過程，而且也是心理，記憶和意識等一些大腦功能的生理過程。新護士下夜班參加培訓往往會導致覺醒狀態不穩定、腦高級功能區域受損，機體正常睡眠-醒覺機制被破壞，極大地影響機體身心健康，可對于存在睡眠障礙的護士實行正念引導或音頻訓練，使大腦中央區域的邊緣系統的杏仁核產生作用，將情感、學習與記憶等體驗聯結起來

，通過睡眠日的實施新護士睡眠質量顯著提高，學習及工作效率提高；后續追蹤發揮總結作用，新護士通過團體形式進行案例分享，調動了其工作積極性，通過總結吸取經驗教訓，不斷提高核心勝任力。

對照組在理論成績、操作成績、個人特質、臨床護理、人際溝通、批判性思維、核心勝任力總分、職業認知、自我反思、心理契約及睡眠質量較之前有所提高或改善，說明傳統培訓方式發揮一定作用，隨著新護士入院時間延長及入科后的臨床工作開展，新護士漸漸熟悉工作流程及醫院規章制度，通過不斷學習及自我反思后逐步形成自身發展規劃，完成了從學生至醫務工作者這一角色轉換，對護士這一職業有了新的認識，心理緊張感較剛入院階段有所降低，睡眠質量也相應提高。

4 小結

新護士從學校初入社會，學習能力、身心狀態思維方式及適應能力參差不齊，需要護理部采取多方面措施及時地給予引導，不應將成績作為唯一考核標準及注重方向，應根據每個護士的特點因材施教，多加關注其心理問題，及時疏導新護士在工作過程中的不良情緒，促進其全面發展，使其成為強大的新生護理后備力量，同時也為磁性醫院籌備建設提供依據。

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.全國護理事業發展規劃(2016—2020年)[J].中國護理管理,2017,17(1):1-5.

[2] 孫杰賢.大健康產業的數字變革[J].中國信息化,2020(11):28-29.

[3] 周壯志,陳瑤,盧爽,等.新入職護士規范化培訓的研究現狀[J].全科護理,2020,18(31):4278-4281.

[4] VAN CAMP J,CHAPPY S.The effectiveness of nurse residency programs on retention:a systematic review[J].AORN Journal,2017,106(2):128-144.

[5] WARREN J I,PERKINS S,GREENE M A.Advancing new nurse graduate education through implementation of statewide,standardized nurse residency programs[J].Journal of Nursing Regulation,2018,8(4):14-21.

[6] 佚名.國家衛生計生委 《新入職護士培訓大綱(試行)》發布[J].中華醫學信息導報,2016(4):6.

[7] NORCINI J J,BLANK L L,DUFFY F D,

The mini-CEX:a method for assessing clinical skills[J].Annals of Internal Medicine,2003,138(6):476-481.

[8] 文雅娟.迷你臨床演練評估在護理工作中的應用[J].天津護理,2015,23(4):372-373.

[9] 胡波,楊莘,剛婷婷,等.護士核心勝任力評價指標的研究[J].中國護理管理,2011,11(10):67-69.

[10] 劉玲,郝玉芳,劉曉虹.護士職業認同評定量表的研制[J].解放軍護理雜志,2011,28(3):18-20.

[11] 閻成美,陳芙蓉,苗海平,等.護士心理契約的內容和結構維度[J].解放軍護理雜志,2009,26(7):13-16.

[12] BUYSSE D J,REYNOLDS C F 3rd,MONK T H,

The Pittsburgh Sleep Quality Index:a new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatry Research,1989,28(2):193-213.

[13] 路桃影,李艷,夏萍,等.匹茲堡睡眠質量指數的信度及效度分析[J].重慶醫學,2014,43(3):260-263.

[14] 錢銘怡,武國城,朱榮春,等.艾森克人格問卷簡式量表中國版(EPQ-RSC)的修訂[J].心理學報,2000,32(3):317-323.

[15] 張凱.西方權力制衡思想的歷史演進[D].開封:河南大學,2014.

[16] 范葵鈺,鐘美容,李如妹,等.基于焦點解決模式的導師制對神經內科新護士轉型沖擊的影響[J].護士進修雜志,2020,35(21):1978-1980.

[17] EPSTEIN M,S?DERSTR?M M,JIRWE M,

Sleep and fatigue in newly graduated nurses-experiences and strategies for handling shiftwork[J].Journal of Clinical Nursing,2020,29(1/2):184-194.

[18] GRIGORESCU S,CAZAN A M,ROGOZEA L,

Original targeted therapy for the management of the burnout syndrome in nurses:an innovative approach and a new opportunity in the context of predictive,preventive and personalized medicine[J].EPMA Journal,2020,11(2):161-176.

[19] 葉燕婷.迷你臨床演練評估模式在新入職護士培訓中的應用[J].護理實踐與研究,2019,16(13):134-136.

[20] 王倩,黃翠翠,張欣,等.基于五感六覺理念的多模態引導對腸腫瘤術后患者睡眠時相的應用[J].中國實用護理雜志,2020，36(5):381-385.

[21] 王倩,董立煥,成杰,等.基于正念的音樂訓練對腦出血睡眠障礙患者睡眠-醒覺行為的影響[J].護理學報,2018,25(16):5-8.