婦科癌癥病人術后下肢淋巴水腫發生風險及預防的最佳證據總結

下肢淋巴水腫(lower limb lymphedema，LLL)是指因為手術、放療等因素造成淋巴管的狹窄、阻塞,甚至纖維化病變，而引起的區域淋巴回流功能障礙，最終導致下腹部和下肢的皮膚以及皮下組織的淋巴液、組織間液滯留，出現肢體腫脹。近年來，由于醫學科技的發展，婦科癌癥病人生存率大大提高，術后下肢淋巴水腫發病率也明顯增加，據研究報道其發生率為4.3%～48.0%，是目前婦科癌癥手術治療后常見的并發癥之一，已引起國內外學者的關注

。婦科癌癥術后的下肢淋巴水腫，在疾病的早期階段可表現為患側肢體的水腫，隨著病情的發展，患肢的組織纖維化和脂肪沉積加重，使得患肢逐漸增粗、皮膚和皮下組織逐漸變硬、皮膚表面過度角化、粗糙，最終形成象皮腫。除此之外，病人自覺肢體上有不同程度的腫脹感、沉重感、麻木、刺痛，若繼續發展下去則可導致病人下肢關節功能障礙，甚至出現下肢關節活動受限、行動不便，進而機體功能下降。與此同時，頻發的淋巴管和周圍組織炎癥(丹毒、急性蜂窩織炎)也嚴重影響著病人日常生活

。雖然婦科癌癥術后的下肢淋巴水腫不會對病人生命造成威脅，但由于肢體形態改變，不同程度地導致病人自我形象受損，自尊心受到很大的挫傷，并極易導致焦慮、抑郁等心理問題。此外，下肢淋巴水腫一旦發生，常常是終生伴隨，難以治愈，給病人造成嚴重的生理以及心理負擔

。因此，盡早識別其危險因素，采取有效措施預防與管理非常關鍵。

調查證實，宮頸癌病人手術治療后的下肢淋巴水腫發生率為2.3%～47.6%

，并且針對危險因素的研究尚未達成一致意見

。而Tada等

對婦科癌癥病人深入研究后指出，雖然盆腔淋巴結清掃術后淋巴水腫的發生率與手術步驟無關，但放射性治療可引起淋巴系統的損傷，從而導致淋巴水腫發生。但是，目前對婦科癌癥手術治療后下肢淋巴水腫發生情況以及危險因素的相關研究較少，危險因素并不完全統一。僅有研究人員指出，宮頸癌病人術后下肢淋巴水腫的主要風險因素包括年齡、持續站立時間、淋巴結清掃數目以及術后輔助放療

。本研究運用循證的方法，對婦科癌癥術后下肢淋巴水腫的危險因素進行證據分析總結，以明確婦科癌癥術后下肢淋巴水腫的危險因素，并提出預防其發生和相應干預對策，從而改善病人的生活質量，為進一步臨床篩查和針對性地進行預防干預提供重要依據。

眾所周知，我國的文字屬于象形文字，而對“酒”字的演變進行考察后不難發現，酒字的甲骨文中就包含了陶罐的表現形式，也就是說，在酒出現的初期，就是被保存在陶罐之中的。

復雜工程在多年的實踐作業中，積累了大量的領域知識，其中包括各種標準規范、設計施工手冊、招投標合同和科技文獻等文本性的顯性知識，以及復雜工程案例、專家經驗、相關實驗與仿真分析數據等隱性知識。復雜工程突發事件呈現的多源異構數據的復雜性并非簡單的數據融合就可以有效解決，需要針對大數據環境下復雜系統突發事件的需求信息結構內容與特征，結合復雜工程突發事件的全生命周期，系統地梳理以情報為視角的分析框架，根據各知識庫的關聯與推理規則客觀地支撐突發事件的決策問題。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

根據證據的“6S”證據資源金字塔模型按從上到下的次序開展檢索。中文關鍵詞包括：“婦科癌癥/婦科腫瘤/婦科惡性腫瘤/宮頸癌/宮頸腫瘤/子宮內膜癌/外陰癌/卵巢癌/卵巢腫瘤”“危險因素/風險因素/預防/肥胖/體質指數/BMI”“淋巴清掃/放療/化療/淋巴水腫”等。英文關鍵詞包括：“gynecological cancer/gynecological tumor/cervical cancer/cervical tumor/endometrial cancer/endometrial tumor/vulvar cancer/vulvar tumor/ovarian cancer/ovarian tumor” “risk factor/risk screen/risk predict/risk assess/risk evaluat/prevent”“overweight/obesity/BMI” “lymphectomy/radiotherapy/chemotherapy/lymphedema/lymphedema/lymphatic edema/lymphatic oedema/lymph edema”等。

本研究納入2篇臨床決策

，默認為高級別證據。

882例患者中，男性466例（52.8%），女性416例（47.2%），發病年齡1～92歲，中位數51歲，其中發病年齡主要在31～70歲（見表1）。

①關于原發性淋巴水腫的相關證據；②關于下肢淋巴水腫診斷、預防及治療的研究；③各項信息不全的系統評價、臨床實踐指南、專家共識、證據總結、推薦實踐或以上證據的發表摘要。

1.2 證據納入與排除標準

本研究納入1篇指南

，由2名研究者根據AGREE Ⅱ進行質量評價，指南評價結果：范圍和目的的標準化百分比為66.6%，涉及人員為73.8%，指南開發的嚴謹性為77.7%，指南呈現的清晰性為73.8%，指南的適用性為78.6%，編撰的獨立性為67.9%，推薦意見為A級。

本研究通過循證的方法，對婦科癌癥手術治療后下肢淋巴水腫危險因素進行最佳證據總結，從而為臨床早期識別高危病人提供參考。本研究分別從病人相關因素和疾病相關因素2個方面提供建議。

①研究對象：婦科癌癥術后下肢淋巴水腫成人女性病人(年齡≥18歲)；②研究內容：婦科癌癥術后下肢淋巴水腫發生的危險因素；③文獻類型：指南、臨床決策、最佳實踐、證據總結、系統評價、Meta分析、專家共識、推薦實踐這6種類型；④語種：中文或者英文。

1.2.2 排除標準

1.2.6 設置抗菌藥物管控專職藥師 藥學部設置1名抗菌藥物管控專職藥師，負責統計分析全院抗菌藥物使用情況，每月將相關數據上報醫務處與質控科，作為科室績效考評的指標，對不合理用藥行為進行通報和經濟懲罰。

區域供水受到來水條件、工程建設等多方面因素影響，主要包括地表水供水、地下水供水、其他水源供水等。通常由于來水條件、徑流豐枯狀況發生變化，使得河川徑流和蓄水量較常年偏少，難以滿足需水要求而發生水文干旱。

1.3 文獻質量評價

采用2種評價方法，指南的質量評價運用2012年臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)

；專家共識和系統評價運用2016年澳大利亞JBI循證衛生保健中心相對應的質量評價工具

。文獻質量評價由2名具有循證醫學基礎的研究者獨立按照文獻質量評價標準進行評價，若出現無法達成一致意見的分歧，由第3名研究者參與討論，并最終達成一致結論。若不同來源的證據結論存在沖突時，充分考慮循證證據優先、高質量證據優先、最新優先，并將本土化特點納入。

2 結果

2.1 納入文獻一般特征

本研究初步檢索到相關文獻533篇，經去重和篩選后，最終納入12篇文獻

，其中指南1篇

，臨床決策2篇

，專家共識2篇

，證據總結1篇

，系統評價6篇

。納入文獻的一般特征見表1。

2.2 文獻質量評價結果

式中（Cs-P)—可承載人口數量與實際人口數量之差；Ps—臨界偏離值，其評判意義為：Ps=0時，承載力處在臨界狀態；Ps>0時的值代表了承載力富余的度；Ps<0時的值代表了承載力超載的度。

1.2.1 納入標準

2.2.2 納入臨床決策的質量評價結果

計算機檢索BMJ Best Practice、Up To Date、JBI循證衛生保健全球協作中心圖書館、世界衛生組織(WHO)、國際指南協作組(GIN)、美國國立指南數據庫(NGC)、蘇格蘭學院指南網(SIGN)、英國國家臨床優化研究所(NICE)、新西蘭指南研究組(NZGG)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)、中國臨床指南文庫、醫脈通指南庫、國際淋巴學水腫協會網站(International Society of Lymphology，ISL)、國際淋巴水腫網站(National lymphedema Network)、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、EBSCO、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方(WanFang Database)、維普(VIP)等數據庫中婦科癌癥手術治療后發生下肢淋巴水腫危險因素的相關證據。檢索時限均為建庫至2021年4月。

2.2.3 納入專家共識和證據總結的質量評價結果

本研究納入2篇專家共識

，1篇來源于BMJ最佳實踐

，條目1“是否明確標注了觀點的來源”為“不清楚”，其余條目的評價結果均為“是”；1篇來源于中國知網

，所有條目的評價結果均為“是”，整體質量較高。本研究納入1篇證據總結

，來源于萬方數據庫，追溯其相關原始文獻，得到3篇系統評價

和1篇專家共識

。其中，系統評價

與本研究納入文獻重復，專家共識

除條目1“是否明確標注了觀點的來源”為“不清楚”，其余條目評價結果均為“是”，整體質量較高。

2.2.4 納入系統評價的質量評價結果

2.2.1 納入指南的質量評價結果

本研究納入6篇系統評價

，其中2篇中文文獻

、4篇英文文獻

。由2名研究者獨立進行質量評價，結果顯示，有1篇文獻

在條目6“是否由2名或2名以上的研究者獨立完成文獻質量評價”為否，2篇文獻

在條目7“提取資料時是否采用一定的措施減少誤差”為“不清楚”，其余條目均為“是”，研究設計較完整，整體質量較高。見表2。

皂化、甲酯化后的樣品用光譜純正己烷稀釋，稀釋后樣品用GC-MS測試3次，最終取9次平均值。檢測條件：HP-5MS色譜柱，進樣器溫度280 ℃，檢測器溫度280 ℃，載氣為氦氣，氦氣流速為：0.8 mL/min，分流比20∶1，進樣體積 1.0 μL。升溫程序：初始溫度100 ℃，保持 1 min；繼續以 15 ℃/min升溫至200 ℃，保持2 min；再以1.5 ℃/min升溫至240 ℃，保持4 min；總共41 min。

2.3 證據總結

使用2014版Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統，對納入證據進行評級及推薦級別劃分。依據JBI關于證據的FAME評價表將提取的20條證據進行評價，并將描述相同的證據進行合并，經2名研究者嚴格篩選和整理后，最終從危險因素(年齡、腫瘤分期、BMI、手術方式、淋巴結清掃、放療、感染)和預防(預防性手術、體重與運動、定期隨訪、健康宣教、早期監測)2個維度共12個方面總結出20條證據，見表3。

3 討論

3.1 婦科癌癥術后下肢淋巴水腫的危險因素證據分析

對于每一個電視節目來說必須以反映一定的社會意義為依據，積極傳達深刻的創作意圖，其中，前期拍攝的素材所發揮的作用有限，要想達到預期的效果，必須針對電視節目制作的實質要求，積極加強不同組織形式的緊密聯系和互動，保障大量素材的合理利用和配置，為后期的制作提供有效依據。其中，不管是后期制作的編輯還是畫面資料的采集，都對創作意圖的表達有著關鍵的作用和價值，其中，相關技術工作人員必須立足于后期制作的相關要求，了解真正的創作意圖。

條目1～條目4描述了病人相關的危險因素。在年齡上，高齡會增加外陰癌手術治療后淋巴水腫的發生風險，但對于其他婦科癌癥手術治療后下肢淋巴水腫的發生尚未發現明顯關聯性

；在BMI上，肥胖(BMI≥30 kg/m

)和術后體重增加是婦科腫瘤術后下肢淋巴水腫發生的主要危險因素，BMI≥25 kg/m

是淋巴水腫發生的風險因素，其中肥胖(BMI≥30 kg/m

)比超重(BMI 25～30 kg/m

)病人發生淋巴水腫風險更高，BMI>50 kg/m

可能會導致淋巴水腫的發生。建議醫務人員應關注高齡的外陰癌術后病人以及BMI≥25 kg/m

的婦科癌癥病人，尤其是BMI≥30 kg/m

的肥胖病人，指導病人合理控制體重

。

條目5～條目10指出婦科癌癥手術治療后病人發生下肢淋巴水腫的疾病相關的危險因素。在腫瘤分期上，宮頸癌病人FIGO分期(Ⅲ～Ⅳ期)是婦科癌癥治療后下肢淋巴水腫發生的主要危險因素

；在手術方法上，去除淋巴結的外科手術治療方法會顯著提高發生下肢淋巴水腫的風險，淋巴結清掃是淋巴水腫發生的危險因素，其中盆腔淋巴結清掃會增加婦科癌癥術后下肢淋巴水腫發生風險，腹股溝淋巴結清掃會增加外陰癌術后淋巴水腫發生風險

。在放療和感染的問題上，放療、淋巴結清掃術后早期感染、傷口感染、術后蜂窩織炎均是婦科癌癥術后下肢淋巴水腫發生的危險因素

。2019年美國國立綜合癌癥網絡推薦使用前哨淋巴結活檢代替淋巴結清掃

。因此，臨床醫務人員應考慮如何優化治療方案，并且對術后病人加以隨訪，關注病人術后感染情況，從而提高病人的生存質量。

3.2 婦科癌癥術后下肢淋巴水腫的預防證據分析

婦科癌癥手術治療后下肢淋巴水腫的預防證據包括預防性手術、體重與運動、定期隨訪、健康宣教、早期監測5個方面。

條目11為預防性手術方面的預防證據。主要是預防性淋巴靜脈分流術可作為高危病人的預防措施，減少術后淋巴水腫的發生。但由于該干預措施國外少有、國內尚無報道，處于小樣本研究階段，因此，證據支持并不充分

。

條目12～條目15為體重與運動方面的預防證據。在日常體重和活動管理方面，要求病人要保持正常的體重或BMI，并且主動測量BMI、活動水平和評估運動能力。其次，體育鍛煉可降低繼發性淋巴水腫的風險，但要求病人開始進行患肢或高危肢體的體力活動之前，應考慮佩戴特殊的加壓裝置，并由淋巴水腫專家進行相關評估。2019年美國國立綜合癌癥網絡的腫瘤生存指南提出，淋巴水腫并非體力活動的禁忌證，參加有氧運動和輕度的力量訓練時不需要特別的預防措施，并且應鼓勵病人進行適度的日常鍛煉，以保證病人有一定的肌肉力量和活動能力

。建議醫務人員重視體重管理和運動在預防下肢淋巴水腫方面的作用，根據病人的體力和個人興趣，為病人制定個性化運動方案，提供正確的運動指導。

條目16、條目17為定期隨訪方面的預防證據。臨床醫生應重視婦科腫瘤病人術后3年內的隨訪，及時判斷發現與下肢淋巴水腫相關的癥狀和體征，定期評估病人患淋巴水腫的情況

。病人應在婦科癌癥初步治療后進行定期隨訪，開展淋巴水腫有關的教育，這些措施有助于早期診斷和發現癥狀后的及時治療

。

條目18、條目19為健康宣教方面的預防證據。建議外科醫生在術前和隨訪時對病人進行淋巴水腫風險教育。宣教內容包括：①提高機體抵抗力，盡量避免泡溫泉或者洗桑拿；②日常生活中佩戴壓力襪(推薦3級壓力)，有意識地進行預防性手法淋巴引流；③禁止在患肢靜脈輸液，同時做好皮膚的護理

。因此，建議臨床醫師定期對病人淋巴水腫情況進行隨訪和評估，并重視健康宣教的作用，強化病人預防淋巴水腫的健康促進行為，做到早發現、早治療。

條目20為早期監測方面的預防證據。目前已經開發了前瞻性監視模型來解決淋巴水腫的早期發現。前瞻性監視模型涉及術前癌癥治療評估，其中建立了基線肢體體積和功能活動性測量

。前瞻性監測模型通過運用一些設備定期(如術后住院期間、治療后3個月)，然后檢測組織液積聚的變化，如：生物阻抗譜(bioimpedance spectroscopy，BIS)、生物阻抗分析(bioimpedance analysis，BIA)、組織介電常數(tissue dielectric constant，TDC)或其他測量設備，從而早期識別亞臨床淋巴水腫

。基于此，各醫療機構可結合不同醫療條件、不同場所和不同類型的病人選擇最合適的工具，建立前瞻性監視模型，加強對婦科腫瘤術后病人的隨訪和淋巴水腫的早期識別。

4 小結

早期識別婦科癌癥手術治療后下肢淋巴水腫的危險因素，對臨床早預防、早診斷、早治療尤為重要。本研究對婦科癌癥術后下肢淋巴水腫的危險因素和預防措施進行了分析與總結，其中高齡、BMI、腫瘤分期、手術方式、淋巴結清掃、放療、感染是主要危險因素，臨床醫務人員可從預防性手術、體重與運動、定期隨訪、健康宣教、早期監測5個方面制定病人個性化預防方案。未來可進一步開展多中心、大樣本的婦科癌癥術后下肢淋巴水腫的研究，構建并驗證相關預測模型，開發預測工具，從而進一步確定婦科癌癥術后下肢淋巴水腫發生的高危病人。

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