右美托咪定復合丙泊酚用于小兒MRI檢查的鎮靜效果觀察

胡瑞 曾毅 董克秋 丁湘南

MRI 已成為診斷許多兒科疾病的關鍵成像工具，MRI 檢查是非創傷性的，并能提供高分辨率的圖像，但因其掃描時產生的強磁場會產生巨大的噪音[1.5T（特斯拉）噪音可以達到90 分貝，3.0T 可以超過130 分貝[1]]，兒童，尤其是嬰幼兒對巨大的噪音以及陌生的環境會產生恐懼心理，往往不配合檢查，需要進行鎮靜，同時在MRI 掃描期間體動會產生偽影，若在一個序列的成像過程中發生任何體動，則必須再次重復掃描整個序列，因此需要深度鎮靜甚至全身麻醉，以保證獲得高質量的診斷圖像。以往使用的鎮靜藥物有水合氯醛、氯胺酮、咪達唑侖和丙泊酚等，其中丙泊酚因誘導迅速、恢復時間短，并且可以輕松達到所需的鎮靜水平，已成為最常用的藥物之一，但其會導致平均動脈壓（MAP）降低，且會引起劑量依賴性的呼吸頻率、潮氣量的減少及上呼吸道梗阻，研究顯示鎮靜相關呼吸道不良事件發生率高達20.6%[2]。右美托咪定（DEX）已廣泛用于兒童圍術期及鎮靜，本研究旨在探討丙泊酚與DEX 用于兒科MRI 檢查的鎮靜效果及不良事件發生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料經醫院倫理委員會批準，隨機選取我院2021年2～6月擬行MRI 檢查的住院患兒40例，年齡2～6 歲，體重10～22kg，ASA Ⅰ～Ⅲ級，其中男18 例，女22 例，隨機分為P 組（單純丙泊酚組）和PD 組（丙泊酚復合DEX 組），各20 例。排除標準：對已知藥物有過敏史、先天性紫紺型心臟病、有體內金屬植入物、急性呼吸道感染癥狀或體征、扁桃體腺樣體肥大以及有精神病史的患兒。

1.2 方法在預約檢查前一天進行術前訪視并評估患兒，告知患兒家長鎮靜相關風險后簽署知情同意書。所有患兒術前禁固體食物8h，禁清亮液體2h。鎮靜治療開始前建立靜脈通路。按照事先制定的鎮靜流程，當護士通知下一個患兒準備檢查時，由家長安慰患兒平躺在治療床上，監護開始，P 組靜脈推注2.5～3mg/kg 丙泊酚，并使用加長微量泵管在檢查室外繼續泵注丙泊酚150～250μg.kg-1.min-1。PD 組靜脈推注2～2.5mg/kg 丙泊酚，隨后使用1μg/ml的DEX 稀釋液0.3μg/kg（0.1gDEX 原液+0.9%氯化鈉注射液99ml 配置）靜脈推注，推注時間10s，并繼續泵注丙泊酚100～200μg.kg-1.min-1。兩組患兒在達到滿意鎮靜評分（改良警覺、鎮靜觀察評分，OAA/S）2 分時，由麻醉護士將患兒抱至MRI 檢查床上，擺放體位確保氣道通暢后，給予鼻導管吸氧，并連接IRADIMED 3880 磁共振監護儀（INVIVO，美國）監測患兒ECG、SpO2達標后開始MRI 檢查，若檢查期間發生體動或氣道梗阻無法繼續完成檢查時，則吸入七氟烷進行鎮靜補救，檢查完成后送往門診恢復室（PACU）監護，當Aldrete 評分≥9 分時送回病房。

1.3 觀察指標①兩組患兒一般情況、檢查時間及檢查完成后的蘇醒時間（Aldrete 評分≥9 分）。②開始鎮靜前的基礎HR、MAP 和誘導鎮靜后1min、3min、5min 的HR 和MAP，使用警覺/鎮靜觀察（OAA/S）評分評價鎮靜效果：對呼喚名字反應迅速（清醒），5 分；正常語調呼名反應遲鈍，4 分；大聲呼名有應答，3 分；呼名無應答，搖動頭部才有反應，2 分；搖動頭部無反應，需疼痛刺激才有反應，1 分。③鎮靜失敗后七氟烷補救次數、檢查期間心動過緩、低血壓和呼吸抑制、氣道梗阻（打鼾或喘鳴）的發生情況。

1.4 不良事件定義鎮靜治療開始后HR＜60 次/min定義為心動過緩；氧飽和度下降低于92%并持續30s 定義為呼吸抑制；出現打鼾或喘鳴定義為氣道梗阻；MAP 變化幅度超過±20%，則判定為高血壓或低血壓；鎮靜失敗：因體動或氣道梗阻無法完成檢查而需要使用七氟烷吸入補救。

1.5 統計學方法使用SPSS 18.0 進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒的年齡、體重、MRI 檢查時間、蘇醒時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。與P組比較，PD 組HR 在誘導鎮靜后1min、3min、5min顯著降低，MAP 在誘導鎮靜后1min、3min 顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒MAP 在誘導后5min 時差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。MRI 檢查期間，兩組患兒需鎮靜補救、心動過緩的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；P 組低血壓、呼吸抑制、氣道梗阻的發生率高于PD 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患兒一般情況及MRI檢查時間、蘇醒時間比較（±s）

表1 兩組患兒一般情況及MRI檢查時間、蘇醒時間比較（±s）

組別年齡（歲） 體重（kg） 檢查時間（min） 蘇醒時間（min）P 組 3.70±1.38 14.60±3.37 13.60±1.90 16.65±2.49 PD 組 3.90±1.61 15.35±4.29 14.05±2.06 17.95±2.01 t -0.420 -0.614 -0.717 -1.812 P 0.677 0.543 0.478 0.078

表2 兩組患兒誘導鎮靜后HR 及MAP 變化情況（±s）

表2 兩組患兒誘導鎮靜后HR 及MAP 變化情況（±s）

觀察指標 基礎值 1min 3min 5min HR（次/min）P 組 96.05±5.96 77.15±9.10 86.05±3.44 88.90±3.85 PD 組 98.30±6.43 69.70±6.23 82.85±4.94 84.75±6.86 t-1.147 3.020 2.376 2.357 P 0.258 0.005 0.023 0.024 MAP（mmHg）P 組 54.65±4.23 51.25±2.44 52.75±2.93 53.15±3.67 PD 組 53.90±4.06 61.55±4.77 58.05±4.41 51.80±3.69 t 0.572 -8.587 -4.468 1.159 P 0.571 0.000 0.000 0.254

表3 兩組患兒檢查期間鎮靜補救及不良事件發生情況[n（%）]

3 討論

本研究使用靜脈推注的方式給予患兒DEX，主要原因在于能夠快速起效，評估鎮靜深度滿意后立即開始MRI 檢查，而DEX 推薦的給藥方式以靜脈泵注10min 來給予負荷劑量，以避免在快速或大劑量推注后出現外周血管α2受體激活導致高血壓和反射性心動過緩的血流動力學效應，然而對于目前臨床上眾多的等待MRI 檢查的患者來說，掃描及等待時間長，誘導鎮靜時間也相應延長，明顯會導致間隔時間延長，從而降低效率并延長了因鎮靜而需要禁食的時間，降低了鎮靜成功率[3]，同時有研究顯示[4]，給予兒童快速靜脈推注DEX（＞5s）不會引起明顯血流動力學反應的半數有效量（ED50）為0.49μg/kg，并且發現劑量為0.3μg/kg 是血流動力學變化的轉折點，因此本研究使用該安全劑量。在兒科MRI 檢查時給予DEX 之前，預防性使用抗膽堿能藥物（AD）的研究中發現[5]，未使用AD 的DEX鎮靜組HR 和收縮壓均降低，但最小收縮壓與鎮靜前的百分比變化無顯著性差異，而預防性給予AD后，最大收縮壓在AD 組上升的百分率是非AD 組的36 倍，因此預防性給予AD 除了能夠改善臨床上不顯著且短暫的HR 和收縮壓增加外，并無其他優勢。

目前在大多數研究中對心動過緩的定義是低于術前清醒狀態下基礎值的20%，而基礎HR 在兒童中難以測量，臨床上因檢查前患兒焦慮、緊張、哭鬧等因素導致基礎值往往較高，并且兒童正常的HR 通常在睡眠時較清醒狀態下降低15%～20%，因此并非所有的心動過緩都需要干預，其中一定程度的心動過緩具有降低機體氧耗的生理學意義[6]。本研究對心動過緩的定義是HR＜60 次/min，這也符合美國心臟病協會兒科高級生命支持中建議進行干預措施的定義[7]。

本研究顯示，PD 組在靜脈推注DEX 0.3μg/kg后1min，MAP 由（53.90±4.06）mmHg 上升至（61.55±4.77）mmHg，HR 由（98.30±6.43）次/min 下降至（69.70±6.23）次/min，與P 組比較差異有統計學意義（P＜0.05），之后MAP 逐漸下降，HR 開始回升，并在給藥5min 后兩組患兒HR、MAP 接近平穩，差異無統計學意義，這是由于DEX 的雙相血流動力學反應所致，即靜脈推注時外周血管收縮致壓力感受器反射性激活，HR 下降，隨后DEX 作用在中樞α2受體后，通過降低交感活性（HR 降低）從而發揮鎮靜、降壓的作用，但兩組患兒MAP 變化范圍在20%之內，Jooste 等[8]在兒童心臟移植術后通過心導管5s 內給予DEX 后發現小于0.5μg/kg 的劑量在臨床上耐受良好，這些暫時性壓力變化在體循環比肺循環中更加明顯并導致HR 降低，且舒張壓的增加百分比大于收縮壓，這可能是由于兒童基礎HR 相對較快，竇房結功能障礙發生率低的原因。在關于治療兒童蘇醒期躁動的研究中發現[9]，0.75μg/kg DEX 于5s 內推注，可導致潮氣量下降，但不會影響氧飽和度，且在兒科患者中表現出良好的耐受性，推測這可能是因為迅速推注DEX 消除了刺激外周和中樞α2腎上腺素受體之間的時間差所致，能夠快速控制躁動的發生。在MRI 掃描期間低血壓、呼吸抑制、氣道梗阻方面，P 組發生率顯著高于PD組，已有研究證實[10]，在兒童中隨著丙泊酚麻醉深度加深，整個咽部氣道橫截面積會減小，其中在會厭水平的下咽部最為明顯。P 組鎮靜補救4 例，主要是由于氣道梗阻，無法順利完成檢查，而需要停止丙泊酚泵注改用吸入七氟烷，但與PD 組比較差異無統計學意義，可能與本研究樣本量較小有關。Makoto 等[11]報道在MRI 檢查時單獨使用丙泊酚鎮靜，呼吸道不良事件及低血壓的發生率顯著增加，復合使用0.5μg/kg DEX 可以降低呼吸道不良事件發生率，并可減少丙泊酚使用總量的31%，且蘇醒時間沒有差異，本研究結果與其相似。有研究發現即使使用高劑量DEX 2～3μg/kg 靜脈泵注10min 作為兒童MRI 的唯一鎮靜劑時，心動過緩的發生率為16%，但血壓依舊可以保持在20%波動范圍內，僅蘇醒時間會顯著延長，并且無不良并發癥[12]。另一項研究也提示DEX 鎮靜期間只要兒童有良好的灌注和血壓，不必采取積極的措施來干預心動過緩[13]，因此PD 組中3 例心動過緩未使用藥物干預，鎮靜結束后均自行緩解。

綜上所述，雖然在兒童MRI 檢查期間使用丙泊酚與呼吸道不良事件相關，但因其可以快速起效并誘導至合適的鎮靜深度，在相關研究中依舊推薦使用[14，15]，DEX 作為丙泊酚的良好佐劑，能夠降低呼吸道不良事件的發生率，對血流動力學的影響是短暫的。