動態血壓聯合24小時尿蛋白定量監測在子癇前期及其妊娠結局中的應用價值

葉 萍， 陳紅波， 黃翔燕， 張 敏， 王曉丹， 韓衛星

(1.安徽醫科大學附屬婦幼保健院安徽省婦幼保健院， 安徽 合肥 230000 2.安徽醫科大學第一附屬醫院心電心功能科， 安徽 合肥 230022)

妊娠期高血壓疾病，是一種常見于婦女妊娠期的較為特殊的疾病，會對孕婦、圍產兒健康造成較大危害。患有該疾病的孕產婦，通常會面臨早產、新生兒出生體重低，以及孕產婦、圍產兒死亡等風險[1]。子癇前期(PE)作為妊娠期高血壓疾病主要類型之一，其臨床表現較為典型。當妊娠20周后出收縮壓(SBP)大于或等于140mmHg，以及(或者)舒張壓(DBP)大于或等于90mmHg；另外，24小時尿蛋白定量大于或等于0.30g，或者尿蛋白隨機檢驗結果為(+)及以上時均可為判斷子癇前期[2]。PE的病變可以累及母嬰多個組織器官，同樣會對胎兒造成生長受限(FGR)、窘迫、胎死宮內，以及早產、新生兒窒息等諸多后果[3]，故早期識別PE，及時進行干預可以改善母嬰預后。臨床常用的子癇前期指標有高血壓、蛋白尿等，且多用于早期PE的病情動態觀察。本研究即通過對78例子癇前期患者的動態血壓以及24小時尿蛋白定量進行觀察和統計分析，探討二者在該疾病及其妊娠結局中的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料:此次入選的研究資料為2019年1月至2020年12月期間，在我院產科住院分娩，并且最終確診為子癇前期孕婦的病例。納入研究的病例共有78例，根據母嬰是否出現不良妊娠結局對納入的患者分為有不良妊娠結局的觀察組32例，以及無不良妊娠結局的對照組46例。對上述患者的動態血壓、24小時尿蛋白定量，按照統一操作要求均進行了同步檢測和統計。不良妊娠結局主要包括孕產婦不良結局和圍產兒不良結局，出現以下任一種現象即定義為不良妊娠結局。其中，孕產婦主要表現有：子癇；胎盤早剝；羊水過少；肝功能受損；進展性腎功能不全；血小板計數降低；低蛋白血癥引起的胸、腹腔積液或心包積液；產后出血；HELLP綜合征。圍產兒主要表現有：胎兒宮內窘迫；胎死宮內、死產；胎兒生長受限(FGR)或小于胎齡兒(SGA)；醫源性早產(因其他疾病威脅母嬰安全，需提前終止妊娠的，通常孕周小于37周)。入選標準：年齡≥20歲的孕婦；單胎妊娠;通過自然受孕。排除標準：患有糖尿病、慢性高血壓，以及慢性腎臟疾病、心臟病等基礎疾病。

1.2研究方法

1.2.1ABPM測定:采用DMS-ABP2和康康樂普動態血壓監測儀，對入組患者進行24小時動態血壓監測，白天時間設定：7：00～22：00，夜間時間設定：22：00～7：00(次日)，血壓測定頻次：白天：每30min記錄一次，夜間每60min記錄一次，且有效監測次數>80%，即：結果準確。測試者日常生活不受限制，并記錄生活日志。觀察患者的收縮壓均值，包括：dSPB、nSPB、24h SBP(Special Boiling Point)和舒張壓均值，包括：dSPB、nSPB、24h SBP(Diastolic Blood Pressure)，夜間血壓下降率，血壓晝夜節律，血壓負荷值等相關指標。

1.2.224小時尿蛋白定量:測試者在早上8點時排空膀胱內的尿液，并對留尿進行記錄，后續采用特殊裝備收集24h尿液當日送檢測定蛋白尿，期間患者正常飲食，且不限制水攝入量。

1.3統計學方法:數據統計采用SPSS22.0，計量資料采用均數±標準差表示，應用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較，或wiloxon秩和檢驗。計數資料采用n(%)表示，應用χ2檢驗進行分析。當P<0.05時，差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較:觀察組和對照組的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組分娩孕周低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組孕婦一般情況

2.2觀察組妊娠結局情況:根據是否出現不良妊娠結局進行分組，將具有不良妊娠結局的子癇前期患者作為觀察組，共32例，所發生不良結局情況如表2所示，其中以早產發生率較高。

表2 觀察組妊娠結局情況

2.3兩組24小時ABPM均值以及峰值變化比較:兩組的晝夜平均DBP均高于正常，觀察組晝夜平均SBP升高，對照組夜間平均SBP升高。且觀察組白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)及24hDBP均高于對照組(P<0.05)；見表3。

表3 兩組24hABPM均值以及峰值變化比較

2.4血壓晝夜節律的改變：納入研究的78例確診為子癇前期的患者中，有55例為非杓型，13例為反杓型，10例為杓型，異常節律的發生率為87.18%。

2.5兩組患兒最終出生體重(Final Birth Weight，FBW)比較：觀察組患兒FBW(2407.50±757.37)低于對照組(3318.26±385.92)(t=6.261，P<0.05)。

2.6兩組24小時尿蛋白定量比較：觀察組患者24小時尿蛋白定量5.35(950.58，1097.92)高于對照組3.24(333.34，616.61)(Z=4.62，P<0.05)。

2.7白天及夜間SBP、DBP負荷值的比較：對所有入選的子癇前期病例SBP血壓負荷值及DBP血壓負荷值進行比較，發現夜間SBP負荷值9.35(22.45，56.85)明顯高于白天4.28(12.05，18.72)(Z=5.27，P<0.05)，DBP血壓負荷夜間12.04(21.35，36.93)明顯高于白天8.28(23.66，39.02)(Z=6.55，P<0.05)比較差異具有統計學意義。

3 討 論

研究表明，子癇前期是妊娠期高血壓疾病較嚴重的階段，常見于孕婦妊娠期，通常會對孕婦和胎兒健康和安全造成危害。數據顯示，全球PE的發病率通常在3%～5%，大約15%早產病例與PE有關[4]。在臨床上，PE主要表現為高血壓并伴有蛋白尿，且孕婦孕周增加時，血壓數值和尿蛋白量會隨之產生變化。PE通常會引起孕婦胎盤發生病理或者生理變化，進而導致胎兒面臨宮內缺血、缺氧以及酸中毒等高風險。因此，為了盡量避免胎兒窘迫、胎死宮內等妊娠不良結局，進行及時預測、及早發現和采取正確的醫療措施干預，十分必要。通過加強對PE患者尿蛋白和血壓數值的動態觀察，將能夠對子癇前期臨床評估和不良妊娠結局預測起到現實指導作用。

目前，臨床上觀察妊娠期婦女的血壓水平主要依靠診室血壓，但該檢測方法具有一定的隨機性和局限性，不能全面、準確、真實反映孕婦血壓水平[5]。傳統的血壓測量的局限性以及不穩定性，通常會造成在早期診斷中的局限性。但是24小時動態血壓，作為一種全新的檢測技術，能夠測量出人體全天日常活動中的血壓、心率，尤其是可以測量出睡眠期間的血壓變化情況，能夠反應出血壓晝夜變化的情況，該測量方法比診室血壓測量更有效、更精準，對妊娠期高血壓疾病的患者運用該檢測方法，既能反映孕婦血壓的晝夜節律特點，也能發現白大衣高血壓和隱匿性高血壓，同時還可以對服用降壓藥物后的治療效果進行觀察和監測[6]。24小時動態血壓監測結果可以顯示，正常人群通常夜間血壓會比白天下降大約10%～20%，晝夜節律呈杓型曲線。當夜間血壓較白天下降比例小于10%時，晝夜節律呈非杓型曲線，或夜間血壓較白天下降比例大于20%時，晝夜節律呈反杓型曲線，均為異常晝夜節律。在本次研究中確診為子癇前期的患者中，有55例為非杓型，13例為反杓型，10例為杓型，異常節律的發生率為87.18%，表明子癇前期患者的晝夜節律改變主要以非杓型為其特征。兩組的晝夜平均DBP均高于正常，觀察組晝夜平均SBP升高，對照組夜間平均SBP升高，且觀察組dSBP、dDBP、nDBP及24hDBP均高于對照組。產生這一結果的原因，主要考慮是：①舒張壓受外周血管的阻力影響比較大，它通常會隨著外周血管的阻力增大而逐步增高；②收縮壓則反映的是大血管的順應性，它通常會隨著大動脈的僵硬度和阻力的增大而逐步增高。在臨床上，小血管痙攣現象是妊娠期高血壓疾病患者出現的主要癥狀，引起身體相關系統和臟器的灌流變少，血管壁的通透性變大，并且血液會發生濃縮現象，因此舒張壓升高導致患者出現不良妊娠結局，比收縮壓升高導致不良結局的可能性會更大[7]。另外，對于確診為子癇前期的孕婦，無論SBP負荷值還是DBP負荷值，均是晝間低于夜間，這就表明PE患者血壓升高的癥狀主要出現在夜間，產生這種情況，主要考慮可能與妊娠期患者夜間容易失眠、胸悶、交感神經活躍等因素有關[8]。當發現夜間血壓增高、晝夜節律發生異常改變、夜間血壓下降率降低等情況時，可以利用這些指標為妊娠期高血壓疾病的早期診斷提供依據，進而預測妊娠高血壓疾病對靶器官的損害。

子癇前期患者另一項重要的監測指標是尿蛋白，它與子癇前期的相關性在臨床已得到驗證[9]，目前臨床上對蛋白尿的檢測方式主要是24小時尿蛋白定量。由于全身小動脈痙攣現象的發生，這很容易影響到腎臟小動脈，致使外周血管阻力變大，腎臟器官的血流灌注隨之降低，腎小球的濾過率相應下降，進而導致基底膜細胞受損，血管的通透性增加，造成蛋白質外滲現象，最終引發蛋白尿[10]。研究發現，當24小時尿蛋白大于等于500mg時，子癇前期患者通常會出現較為嚴重的高血壓與早產。相關研究表明[11]，由于大量蛋白質外滲，會對胎兒發育產生一定影響，胎兒出生體重明顯降低，更為嚴重的是會導致胎死宮內、新生兒死亡等后果。本次研究中，觀察組患者24小時尿蛋白定量高于對照組，而在實際的臨床工作中，高血壓為首發癥狀的患者會引起重視，但是以尿蛋白為首發癥狀，其隱秘性強不易引起重視，只有當后期發展為高血壓并進一步進展為子癇前期，導致腎臟不同程度的損傷時，才受重視以為時已晚，故及時、反復的監測孕婦的尿蛋白指標有較為重要的意義。

通過研究分析，子癇前期患者異常晝夜節律發生率較高，以非杓型晝夜節律、夜間血壓升高為其特點，且24h動態血壓監測與尿蛋白24h定量監測與不良妊娠結局間有相關性，可通過及時醫學干預，改善患者不良母嬰結局。