衰老對老年患者內在能力影響及相關因素分析

劉曄,歐陽曉俊,胡健,陸冰,秦輝

南京醫科大學附屬老年醫院老年醫學科,南京 210024

隨著人口老齡化的進程,老年人群的健康狀況越來越受到關注。2015年世界衛生組織(WHO)為進一步促進老齡化國家健康老齡化發展而提出內在能力的概念[1],內在能力是指個體在任何時候都能動用的全部體力和腦力的組合,對老年人的健康結局及不良事件具有很好的預測作用,可反映老年人的整體健康狀況。2017年WHO基于文獻回顧和循證醫學提出了內在能力的5個維度結構[2],包括運動、活力、認知、感覺和心理。本研究初步探討衰老對老年患者內在能力影響的現狀特征,分析其內在能力受損的相關因素,為臨床早期識別內在能力受損及老化過程的視窗前移提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月1日至2021年5 月31日在南京醫科大學附屬老年醫院老年醫學科長期隨訪管理的年齡≥70歲的患者356例,其中男性226例(63.5%),女性130例(36.5%);年齡70～99(84.7±7.2)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準:一般情況、心肺功能良好,能配合完成老年內在能力評估項目。排除標準:(1)急性疾病及重病患者;(2)嚴重神經系統疾病或骨關節疾病并影響活動功能者;(3)甲狀腺功能異常者;(4)體內有金屬置入物等影響人體成分測量者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料 采取橫斷面研究,所有研究對象均由專業人員記錄性別、年齡、教育程度(小學及以下、中學、大學及以上)、月收入(0～5 000、>5 000元)、居住狀況(獨居、僅與配偶居住、與家人居住、其他)、主要照料者(自己、配偶、子女、陪護)、基礎疾病種類(0～3、>3種)、目前用藥種類(0～4、>4種)。

1.3.2 內在能力評估 老年人內在能力評估目前尚無統一明確的評估量表,2017年WHO提出內在能力五維度框架(運動、活力、認知、感覺和心理),本研究參照WHO內在能力五維度的定義,結合國內外相關指南、共識及新近文獻[2-6],制定老年人內在能力下降的評估標準。①運動評估:應用簡易體能狀況量表(SPPB),0～4分記0分,5～8分記1 分,9～12分記2分;②活力評估:應用微型營養評估簡表(MNA-SF),0～7分記0分,8～11分記1分,12～14分記2分;③認知評估:應用簡易精神狀態評價量表(MMSE),中重度認知障礙記0分,輕度認知障礙記1分,認知正常記2分;④感覺評估:視聽力均受損記0分,視力或聽力受損記1分,視、聽力均正常記2分;⑤心理評估:應用Zung抑郁自評量表,中重度抑郁記0分,輕度抑郁記1分,正常記2分。將5個維度得分累計,得分越高提示內在能力越穩定,0～5分為內在能力重度下降,6～8分為內在能力輕度下降,9～10分為內在能力穩定。

1.3.3 人體測量指標 測量身高(m)、體重(kg)、小腿圍(cm)、握力(kg),并計算體重指數(BMI)=體重(kg)/身高(m)2,采用生物電阻抗人體成分測量儀(Inbody S10,韓國)測量人體成分,計算四肢骨骼肌指數(ASMI),ASMI=四肢骨骼肌量(kg)/身高(m)2。

1.3.4 實驗室指標 所有患者禁食8 h后,次日清晨空腹靜息狀態下采集靜脈血送檢,測定血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、白蛋白(ALB)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、超敏C 反應蛋白(hs-CRP)、血同型半胱氨酸(Hcy)、25羥基維生素D[25(OH)D]、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。

2 結果

2.1 老年患者一般資料、內在能力比較 本研究共納入356例老年患者,其中70～<80歲117例,80～<90歲128例,90～99歲111例。內在能力重度下降65例(18.26%),內在能力輕度下降187例(52.53%),內在能力穩定104例(29.21%)。運動、認知、感覺這3個維度在3個年齡段之間均存在差異;教育程度、月收入、居住狀況、主要照料者、目前用藥種類在3個年齡段之間均存在差異,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡段老年患者一般資料、內在能力比較[例(%)]

2.2 不同年齡段5個維度對內在能力診斷的ROC 曲線 70～<80歲組感覺維度對內在能力診斷價值最高,AUC=0.761;80～<90歲組感覺維度診斷價值最高,AUC=0.868;90～99歲組認知維度診斷價值最高,AUC=0.870。見表2。

表2 各年齡段內在能力下降ROC曲線

2.3 不同年齡段老年患者人體測量指標、實驗室指標比較 3組在握力、Hb、Cr、ALB、TG、hs-CRP、25(OH)D、FT3比較，均差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同年齡段老年患者人體測量指標、實驗室指標比較

2.4 老年患者內在能力下降程度相關影響因素的單因素分析 將研究對象按照內在能力評分分為穩定組、輕度下降組和重度下降組,3組之間性別、年齡、月收入、居住狀況、主要照料者、基礎疾病種類均存在差異,3組在BMI、小腿圍、握力、ASMI、Hb、ALB、hs-CRP、FT3均存在差異,差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 內在能力下降程度相關影響因素的單因素分析

2.5 有序logistic回歸分析 以內在能力下降程度為因變量,以單因素分析有統計學意義的計量資料(BMI、小腿圍、握力、ASMI、Hb、ALB、hs-CRP、FT3) 為因子,有統計學意義的計數資料(性別、年齡、月收入、居住狀況、主要照料者、基礎疾病種類)為協變量,進行有序logistic回歸分析得出:年齡、握力、FT3是內在能力下降程度的保護因素。見表5。

表5 內在能力下降程度的有序logistic回歸分析

3 討論

隨著人口老齡化的加劇,延緩衰老、提高生活質量成為促進健康老齡化的關鍵問題。2015年WHO 發布《關于老齡化與健康的全球報告》[1],其中將健康老齡化定義為發展和維持老年人健康生活所需的功能發揮過程,同時提出了內在能力的概念。從內在能力的角度開展老年健康服務,將不再以疾病為中心來評估健康狀況,而是更加關注老年人的動態功能狀況,為積極應對人口老齡化提供了適當的切入點。以往關于老年人內在能力的研究多集中于其與跌倒、日常生活活動能力等相關性[4-5],而對增齡衰老對內在能力影響分析研究較少。

本研究中,老年患者中內在能力穩定比例為29.21%,結果低于北京的研究[6],分析可能原因:本研究對象以高齡老人為主,年齡(84.7±7.2)歲,研究對象均為在醫院長期隨訪管理老年患者,而北京的研究人群年齡(72.2±6.7)歲,研究對象為相對健康的社區老人。本研究中內在能力重度下降的檢出率均隨年齡段的增加而升高(5.13%,17.97%,32.43%),且在80歲以上年齡段迅速升高,提示增齡帶來的衰老導致老年人功能明顯減退。

不同年齡段中各維度對內在能力下降的診斷價值不同,在70～<80歲和80～<90歲組中感覺維度對內在能力下降診斷價值最高(AUC值分別為0.761,0.868),對于70～<90歲老人,如出現感覺維度下降,高度提示內在能力受損。本研究中70～<80歲組內在能力下降占43.59%,感覺維度受損占比59.83%;80～<90歲組內在能力下降占78.91%,感覺維度受損高達77.34%。感覺維度包含視力和聽力2個部分,聽力受損可導致社會疏離,視聽受損會導致缺少信息刺激、將限制老年人的自由活動,兩者常協同影響老年人的整體生存質量。Yu等[7]的研究納入了756名60歲以上社區老人,旨在評估內在能力對社區老人不良結局的預測價值,結果顯示視力障礙可預測反復跌倒的發生。一項縱向研究[8]顯示,聽力損傷與軀體功能(SPPB評分、400 m步行時間)下降顯著相關,且在6年內軀體功能參數隨時間推移下降更快,助聽器使用者具有更好的軀體功能。在90～99歲組中認知維度對內在能力下降診斷價值最高(AUC=0.870),出現認知功能下降提示內在能力受損,老年人的認知狀態對個體的軀體功能及社會心理狀態起著直接影響。

本研究中觀察到,不同年齡段老年患者的小腿圍、握力和ASMI均隨年齡段增加而呈下降趨勢,但其中僅握力在3組之間的差異存在統計學意義,這與之前的研究結果相似[9],提示握力具備年齡段特征,新近的前瞻性隊列研究[10]顯示,握力可以作為簡便、快捷、有效地預測年齡≥75歲患者全因死亡的工具,然而目前尚無明確的具體到各年齡段的握力參考界值,有待于進一步的大規模流行病學調查結果。本研究同時觀察到在常規實驗室指標中,Hb、ALB、TG隨年齡段增加下降,Cr、hs-CRP隨年齡段增加上升。

本研究依據內在能力評分將研究對象分為內在能力穩定組(104例,29.21%)、輕度下降組(187例,52.53%)、重度下降組(65例,18.26%),進行內在能力下降相關影響因素的單因素分析,將有統計學差異的單因素納入有序logistic回歸分析,結果顯示年齡是內在能力下降程度的保護因素,70～<80歲患者出現輕度或重度內在能力下降的可能性僅有90～99歲的12.58%,80～<90歲患者出現輕度或重度內在能力下降的可能性為90～99歲的37.48%。本研究結果顯示,握力是內在能力下降的保護因素,握力越大,內在能力越穩定,握力升高1 kg的患者出現輕度或重度可能性是握力低1 kg的83.52%。一項基于哥倫比亞5 237名60歲以上老年人的橫斷面研究[11]顯示,具有最佳握力的研究對象,其內在能力更好。研究顯示握力與內在能力中的活力維度、認知維度和心理維度密切相關,在校正多種因素后,握力下降是營養不良/營養不良風險的獨立危險因素[12],有研究認為握力可作為臨床上輕度認知下降的風險指標[13],握力較弱的人更易患抑郁癥(8.8% 比3.8%,P<0.001)[14],由此,握力水平較低的老年患者應是內在能力評估的重點人群,握力的測定過程簡單、無創、高效,有助于我們及早發現內在能力下降的高危人群。此外,本研究觀察到FT3也是內在能力下降程度的保護因素,FT3越高,內在能力越穩定,FT3升高1 pmol/L患者出現輕度或重度可能性是FT3低1 pmol/L的57.96%。在這3個保護因素中,年齡為不可逆因素,FT3水平多和老年患者的基礎疾病狀況相關,這兩者均為不可控因素,握力是反映肌肉力量敏感的生理指標,是肌少癥的診斷指標之一,阻力訓練和營養支持可改善握力水平,增強握力是否有益于老年人內在能力提升則需進一步前瞻性的研究論證。

本研究為小樣本單中心橫斷面研究,研究對象為70歲及以上的老年患者,未覆蓋社區、養老機構等其他老年人群,研究結果不能外推至整體老年人群,本研究沒有進行縱向觀察,不能得出內在能力下降與相關因素的因果關系,有待在今后的研究中進一步完善;但本研究關于衰老引起老年人內在能力變化以及衰老進程伴隨健康維度下降的差異為探索衰老對老年人整體健康功能的影響提供了有益臨床證據。