機化性肺炎患者臨床特征的回顧性研究

徐玉菲,范曉云,姜雪勤,寧雅靜

安徽醫科大學第一附屬醫院老年呼吸與危重癥醫學科,合肥 230022

機化性肺炎(OP)是以肺泡、肺泡管、呼吸性細支氣管及終末細支氣管內有息肉狀肉芽結締組織填充閉塞的非特異性炎癥。包括隱源性機化性肺炎(COP)和繼發性機化性肺炎(SOP)。COP屬于特發性間質性肺炎(IIPs)中的一種類型,是指原因不明的OP,由Davison于1983年首次描述,2年后由Epler首次命名為特發性閉塞性組織肺炎(BOOP)[1],2002年美國胸科學會(ATS)與歐洲呼吸學會(ERS)建議將之更名為COP。不同于COP,SOP屬于病因明確的OP,常見的致病因素有感染(細菌、病毒、支原體等)、結締組織疾病、藥物(胺碘酮、博來霉素等)、放射線、器官移植等[2]。臨床上進行OP鑒別存在一定困難,而診斷的延誤可導致預后不良和病情反復。本研究回顧分析安徽醫科大學第一附屬醫院53例OP患者臨床的一般資料、臨床表現、實驗室指標、影像學特點及治療與轉歸等,以期提高OP的診治水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2016年9月至2020年9月于安徽醫科大學第一附屬醫院老年呼吸與危重癥醫學科及西一、西二病區的53例OP患者的臨床資料,回顧性分析臨床表現、影像學檢查、實驗室檢查、肺功能檢查、疾病轉歸情況等。

1.2 調查方法 通過醫院病案室借閱系統檢索出院診斷包含“機化性肺炎”診斷的患者,獲取患者住院信息。納入標準:(1)>18周歲患者;(2)常規血液學指標:血常規、生化、止凝血功能及C反應蛋白(CRP);(3)胸部CT/高分辨CT(HRCT);(4)行電子支氣管鏡檢查或CT引導下經皮肺穿刺組織活檢獲取病理結果符合OP、COP、急性纖維素性機化性肺炎(AFOP)改變的患者。排除了僅為臨床診斷進行經驗性治療而無病理結果的患者。

1.3 診斷標準 參照2013年ATS/ERS發表的特發性間質性肺炎國際多學科分類標準[2]。

2 結果

53例患者中,男性29例,女性24例;年齡24～81(60.0±11.9)歲;體重(57.30±11.14) kg;吸煙患者18例(33.96%),9例患者既往有糖尿病史,2例患者有慢阻肺病史,2例有哮喘病史,4例有腦梗死個人史,3例合并有其他系統惡性腫瘤(乳腺癌2例、腸腺癌1例);2例患者因乳腺癌曾行放射治療、1例患者腦梗死后有慢性誤吸病史、1例考慮結核或真菌感染,考慮為SOP,45例結合臨床考慮診斷為COP,2例考慮為OP伴有AFOP改變(AFOP成分分別占50%和70%),2例患者病理符合AFOP改變。

2.1 臨床表現及體征 53例患者最常見的臨床表現分別是咳嗽(83.02%)、咳痰(79.25%)、發熱(41.51%)和咯血(30.19%),部分患者可表現為胸痛、胸悶、呼吸困難,患者多伴有呼吸音增粗,但僅14例患者肺部可聞及濕性啰音(26.42%),8例患者伴有體重減輕(15.09%),均未見杵狀指改變,見表1。依據患者≥60歲與<60歲進一步將患者分為老年組及中青年組,發現老年組患者胸悶和胸痛癥狀相對較多見(P=0.024);依據性別進行χ2檢驗,發現男性患者胸悶和胸痛癥狀相對較多見(P=0.037),余癥狀無特異性。

表1 53例機化性肺炎患者的臨床表現

2.2 實驗室檢查 53例患者中白細胞水平基本正常,白細胞減低3例(5.66%),白細胞水平增高14例(26.42%),中性粒細胞百分比增高17例(32.08%),31例患者出現不同程度的淋巴細胞百分比減低(58.49%),24例患者出現了貧血(45.28%),其中中度貧血5例(9.43%),無重度貧血。肝功能中,8例丙氨酸氨基轉移酶增高(15.09%),4例天冬氨酸氨基轉移酶增高(7.55%),2例乳酸脫氫酶增高(3.77%),但患者多有不同程度的低蛋白血癥,44例患者白蛋白水平減低(83.02%)。腎功能檢查中,4例患者出現尿素水平增高(7.55%),14例血肌酐水平增高(26.42%)。止凝血功能中,17例患者D-二聚體異常升高(32.08%),見表2。此外,入院后完善了CRP的47例患者中,有37例異常升高(78.72%)。

表2 53例OP患者的實驗室檢查結果

2.3 影像學檢查 53例OP患者中,29例患者肺部病變單葉受累,其中左肺下葉及右肺下葉較為多見,分別為8例和7例,24例患者肺部病累及多葉,其中以右肺中葉(15例)受累最為常見。對患者影像學資料進行分析,斑片狀高密度影(86.79%)、結節影(49.06%)、支氣管充氣征(32.08%)、胸腔積液(32.08%),但未見典型反暈征表現,見表3。

表3 53例機化性肺炎患者胸部CT征象

2.4 治療與轉歸 53例OP患者中,41例患者依據體重予以抗感染聯合醋酸潑尼松或甲潑尼龍琥珀酸鈉起始治療(77.36%),另有12例患者因癥狀輕微、拒絕應用激素或合并乙型肝炎病毒感染暫未予以糖皮質激素治療。多數患者出院時癥狀或胸部CT有不同程度改善,但29例患者未繼續隨訪,另24例隨訪患者中,15例患者肺部病變好轉,5例患者病情穩定,3例患者病情反復或進展,有1例患者右肺中葉病變診斷為COP經治療后病灶吸收,但3年后隨訪過程中發現右肺上葉混合磨玻璃結節,術后病理證實為肺部惡性腫瘤。

3 討論

OP作為肺組織損傷修復的一種特殊形式,病理學上的定義為遠端氣道(細支氣管、肺泡管、肺泡)內有機化結節存在。機化結節由成纖維細胞和富于黏多糖的間質組成,邊界清楚、圓滑,形如栓子般填塞于氣道內,組織形態學易于識別,病理診斷OP并不困難[3]。臨床主要現為咳嗽、發熱和呼吸困難[4],本研究發現除咳嗽、咳痰、發熱外,咯血也較為常見。Choi等[5]發現感染是SOP發生的主要原因,SOP患者比COP患者出現癥狀更快,胸腔積液在SOP組更為常見,但兩者在臨床病程中無差異。SOP復發患者在接受類固醇治療的比未接受類固醇治療得更多。AFOP是特發性間質性肺炎的一種罕見病理學類型,其組織病理學表現為大面積分布的均質嗜酸性纖維素球,臨床表現及胸部影像學無特異性,但預后相對較差[6]。由于缺乏典型的臨床表現,OP常被誤診為肺炎、肺結核等,往往需要通過肺活檢確診,皮質類固醇通常被用于治療AFOP[7]。這三者的臨床表現、實驗室檢查以及影像學改變有很多相似之處,臨床上容易混淆,但它們的治療和預后有一定差別。

本研究依據患者≥60歲與<60歲將患者分為老年組及中青年組,發現老年組患者胸悶和胸痛癥狀相對較多見(P<0.05),考慮與年齡增長伴隨肺功能減退相關,其余癥狀、體征未見明顯差異性。依據性別分組,發現男性患者胸悶胸痛癥狀相對較多見(P<0.05),其余臨床表現亦無明顯差異性。本研究53例患者中,31例出現了淋巴細胞百分比減低,24例患者出現了不同程度的貧血,在完善了CRP的47例患者中,有78.72%患者CRP異常升高,本研究中主要為COP患者,SOP、AFOP等其他類型患者相對不足,故未進行進一步比較。蘇鑫等[8]研究顯示COP組與SOP組白細胞總數、中性粒細胞、PCT、白細胞介素-6比較差異無統計學意義,而2組CRP、紅細胞沉降率比較差異有統計學意義。

本研究對53位患者的影像學資料進行了分析,斑片狀高密度影為最常見影像學改變,而未見典型反暈征,因本研究中SOP及AFOP患者例數較少,故未進行單獨分析。COP的3種主要影像學改變[9]:(1)多斑片狀肺泡實變影(典型影像表現);(2)單發灶性結節或腫塊(局灶性);(3)彌漫性浸潤性影,其他幾種不常見的模式也有報道,如:反暈征(環島征)。SOP與COP影像學改變不具有顯著差異性,有研究結果顯示SOP患者局灶性病變更多,COP典型影像表現更多[10]。AFOP影像表現具有多樣性,有時很難與COP、SOP區分,但當肺部病變主要分布在雙側肺底部時應考慮AFOP,當影像學改變主要分布在雙肺的靠近胸膜的位置及支氣管周圍時應考慮COP,而當伴隨有胸腔積液改變,病變分布于肺部中央及中肺野以及出現“鋪路石征”時應考慮繼發性改變[6]。本研究隨訪過程中發現1例患者右肺中葉病變診斷為COP經治療后病灶吸收,但3年后右肺上葉混合磨玻璃結節術后病理證實為肺部惡性腫瘤。

OP的治療目前尚無統一的規范。COP的治療以糖皮質激素為主,SOP的治療需要兼顧病因治療和激素應用,AFOP常需要糖皮質激素沖擊治療,在急性爆發型病例中需要機械通氣甚至肺移植[6]。建議初始潑尼松劑量一般為0.75～1 mg·kg-1·d-1,持續2～4周,根據病情可6～12個月后逐步減量至停藥。有研究顯示克拉霉素可用于治療肺功能參數在正常范圍內的COP患者,與潑尼松相比,這種治療時間更短,耐受性更好,伴隨的不良事件和復發更少,但療效相對不確切[11]。有文獻指出即使COP患者對糖皮質激素單藥治療無反應,也不推薦聯合免疫抑制劑治療[12]。而對于術后患者以及少數無癥狀、無功能影響的多灶COP,可以進行無治療監測[13]。

綜上所述,OP的臨床表現、實驗室檢查及影像學均缺乏特異性,需結合肺穿刺、氣管鏡等組織病理及病史特點等進行確診,及時治療,總體預后一般較好,而部分體檢發現、無癥狀或無功能影響患者則可暫緩治療干預,但需注意密切隨訪。對于隨訪過程中新發病灶,除OP外,其他病變仍需警惕,必要時需再次活檢輔助明確診斷。