感染性胸腔積液的診斷和治療研究進展

全世界每年受到胸膜相關(guān)疾病影響的人口比例約為30‰

。一項調(diào)查研究表明，在美國每年新診斷胸腔積液病例150萬，約占呼吸科醫(yī)生診斷的1/4

。雖然可以通過患者的病史、體格檢查和胸腔積液分析明確大多數(shù)患者的診斷，但仍有超過30%的胸腔積液患者病因不明，仍需要進一步檢查

。在眾多未確診胸腔積液患者中，多數(shù)為感染性胸腔積液，在結(jié)核病流行地區(qū)，超過90%無法確診的滲出性胸腔積液最終被診斷為繼發(fā)于胸膜結(jié)核的胸腔積液

。盡管大多數(shù)感染性胸腔積液患者的預后相對較好，但仍有一些患者可能會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，甚至有20%患者因此死亡，而對于存在基礎疾病的老年患者其病死率甚至可高達30%

。

目前可用于診斷和治療胸腔積液的方法主要包括胸腔穿刺術(shù)、閉合胸膜活檢、超聲或CT引導胸膜活檢、內(nèi)科胸腔鏡和外科電視輔助胸腔鏡術(shù)。在過去的20年里，內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)取得了長足的發(fā)展，這也對一些難以診斷的胸腔積液患者提供了巨大幫助。基于此，本綜述簡要回顧了近年來關(guān)于感染性胸腔積液的研究進展，及內(nèi)科胸腔鏡的治療優(yōu)勢，以期為相關(guān)臨床工作者提供參考。

1 感染性胸腔積液的流行病學

在全球范圍內(nèi)，感染性胸腔積液發(fā)生率隨著年齡增加不斷增加

。國內(nèi)外研究均顯示，近20年內(nèi)膿胸患者的入院率增加了2～3倍

。這可能與醫(yī)生的臨床診斷意識增強、檢查方法進步有關(guān)，使醫(yī)生能夠更好地識別胸膜腔感染。此外，這也可能與老年化進程存在一定關(guān)系。

胸膜腔感染常繼發(fā)于肺部感染。入院的肺炎患者中有15%～44%發(fā)生胸腔積液，其中40%的患者并發(fā)肺炎旁胸腔積液或膿腫

。對于肺炎患者早期應用非甾體類抗炎藥進行治療，容易引起胸腔積液，而50%的膿胸患者來自于肺炎性胸腔積液

。根據(jù)研究顯示，大約2/3的慢性阻塞性肺疾病患者或免疫缺陷病患者并發(fā)肺炎胸腔旁積液或膿胸，而醫(yī)院獲得性肺炎所致胸膜感染患者的病死率高于社區(qū)獲得性胸膜感染

。

鳥在遠古人類是神異的，《山海經(jīng)》中有不少異禽的記載。《山海經(jīng)·南山經(jīng)》云：“凡鵲之首，自招搖之山，以至箕尾之山，凡十山，二千九百五十里。其神狀皆鳥身而龍首，其祠之禮，毛用一璋玉瘞，糈用稌米，一璧，稻米、白菅為席。”這種鳥身龍首的神，是不是有點類似玉琮上的獸面紋呢？《山海經(jīng)·大荒西經(jīng)》還說：“有玄丹之山，有五色之鳥，人面有發(fā)”“西海陼中，有神，人面鳥身，珥兩青蛇，踐兩赤蛇，名曰茲。”這種具有人面的鳥是一種什么樣的鳥呢？它讓我們聯(lián)想到玉琮上面的神人紋。

2 感染性胸腔積液的病理生理過程

4.3 胸腔內(nèi)注射 傳統(tǒng)觀點認為，感染性胸腔積液中纖維蛋白增加和多處分隔形成不利于胸腔積液引流。因此，胸膜腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑可用于改善引流。一系列研究還認為，用于胸膜腔的鏈激酶或尿激酶可以減少住院時間、改善預后并改善患者不良預后

。但也有隨機對照臨床研究認為，在胸膜腔內(nèi)注射鏈激酶并不能改善患者的住院時間和死亡率，此外也有研究證實了胸膜腔內(nèi)注射纖溶劑并不能降低患者的死亡率

。目前，關(guān)于胸膜腔內(nèi)注射纖溶藥物在復雜性肺炎旁積液中的應用一直存在爭議。由于纖溶劑的作用是基于纖溶酶的活化作用，因此當胸腔積液中纖溶酶水平非常低時，可能會限制其使用效果。在國外指南中，不推薦常規(guī)應用纖溶藥物治療胸腔積液，僅建議纖溶劑在胸腔包裹性膿胸或胸腔積液的早期應用，對于應用劑量目前尚缺乏統(tǒng)一規(guī)定劑量

。

3 感染性胸腔積液的診斷

典型的感染性胸腔積液依靠影像學診斷相對容易。但對于胸腔積液的病原菌診斷，只在部分患者身上得到證實為陽性

。而胸腔積液對鑒別診斷積液來源具有一定優(yōu)勢，如感染性胸腔積液、惡性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、類風濕性胸腔積液的pH值降低，而普通變形桿菌引起的胸水pH值可升高

。如無法通過胸腔積液分析確診，也可以參考胸膜活檢或內(nèi)科胸腔鏡檢查。尤其對于結(jié)核性胸膜炎或惡性腫瘤患者的鑒別診斷，內(nèi)科胸腔鏡檢查近年來體現(xiàn)了越來越大的優(yōu)勢

。

4 感染性胸腔積液的治療

4.為人力資源管理和開發(fā)提供支持。培訓需求預測分析可以為企業(yè)人力資源的開發(fā)與管理提供有效的基礎資料和科學建議，為人力資源開發(fā)提供支持，有助于企業(yè)幫助員工確定現(xiàn)有的能力和期望之間存在的差距，并通過培訓彌補這種差距，提高員工的整體素質(zhì)。

弓閑置不用時會松弛，弓的強度減弱，弓輔就是用來固定弓的形狀使弓不變形，保持弓的彎度強度，所以可引申出安定的意義。

對于抗生素盡量選擇能滲透到胸膜腔的藥物(如β內(nèi)酰胺、克林霉素、甲硝唑)，避免在酸性環(huán)境中滲透性差、失活的氨基糖苷類藥物的應用。而國外研究不建議在胸腔內(nèi)直接使用抗生素

。對于社區(qū)獲得性胸膜感染，應選擇青霉素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合用藥。MRSA和耐藥革蘭氏陰性菌是醫(yī)院獲得性胸膜感染最常見的細菌。因此，在初級治療階段，需要覆蓋上述兩種細菌以及厭氧菌

。

近年來，胸膜真菌感染的發(fā)病率逐年不斷上升。其中念珠菌和曲霉菌是最常見的致病菌

。相對而言，軍團菌肺炎和支原體肺炎很少引起胸膜感染，這兩種病原體感染具有一定自限性，很少引起膿胸。因此，胸膜感染治療中很少使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。當細菌培養(yǎng)確診存在軍團菌或支原體感染的情況下，可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整藥物使用，但目前的研究顯示存在軍團菌或支原體感染的有超過40%的患者首次細菌培養(yǎng)呈陰性。因此，改進細菌培養(yǎng)方法或核酸擴增技術(shù)的應用仍需要進一步研究探討，以提高微生物診斷的陽性率。抗生素治療一般需要3～4周。若治療時間少于2周，則有復發(fā)風險。

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)由于手術(shù)損傷小，更適用于老年患者、體質(zhì)較弱的患者，尤其是對于基礎疾病復雜的患者其安全性更好。與單純胸腔引流相比，VATS可顯著改善患者預后，縮短住院時間。因此，VATS可以作為胸膜腔感染的一線治療

。但也有研究認為胸腔鏡手術(shù)與內(nèi)科保守治療的死亡率并無顯著差異，對兒童VATS與內(nèi)科治療的研究和比較結(jié)果存在一些矛盾

。此外，缺乏關(guān)于VATS與使用藥物治療的高質(zhì)量、隨機和對照臨床研究。這也是今后的一個研究方向。

感染性胸腔積液的病理生理過程可分為三個階段

：第一階段是滲出期。由于胸膜的炎癥反應和中性粒細胞的積聚，血管內(nèi)皮可能受損，通透性增加；同時，液體會進入胸腔，形成胸腔積液。在這一階段，胸腔積液期間血糖水平正常，無法檢測到微生物和微生物入侵的生化證據(jù)。第二階段是纖維蛋白滲出和膿液形成期。多種促炎因子會刺激嗜中性粒細胞遷移和纖維細胞趨化

。此外，血管內(nèi)皮通透性將進一步增加。這導致細菌進入胸腔，因此可在胸腔積液中檢測到細菌和細菌降解產(chǎn)物。由于細菌代謝和中性粒細胞的吞噬作用，乳酸增加，胸腔積液pH和葡萄糖降低，乳酸脫氫酶升高。同時，凝血級聯(lián)反應將加快。此外，纖維蛋白會沉積在臟層胸膜和壁層胸膜中，纖維蛋白分解會減少，并且會發(fā)生胸膜粘連和包裹性胸腔積液。第三階段是肌化期。由于纖維細胞浸潤增加，在臟層胸膜和壁層胸膜表面形成一層纖維板，在兩層胸膜之間形成無彈性和致密的纖維膜。增厚的纖維組織將包裹肺，影響肺部擴張。一旦治療不當容易引起慢性胸膜腔感染。

組織型纖溶酶原激活劑可激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，這可以起到胸腔分隔破壞、胸腔積液黏度變化和細菌生物膜破壞的作用，而不受胸腔積液中纖溶酶原的影響。有研究顯示，組織型纖溶酶原激活劑可降低患者的手術(shù)風險和住院時間，并改善患者預后

。脫氧核糖核酸酶可以降低化膿性胸腔積液黏度。在一項胸膜腔聯(lián)合注射組織型纖溶酶原激活劑與脫氧核糖核酸酶的研究中，治療組的胸腔積液引流量、手術(shù)轉(zhuǎn)診率、住院時間和死亡率均較對照組顯著改善

。因此，對于這種治療方式今后具有較好的研究前景。

4.4 內(nèi)科胸腔鏡治療 過去的20年中，隨著高質(zhì)量視頻內(nèi)鏡的發(fā)展和呼吸科介入領(lǐng)域的創(chuàng)新，內(nèi)科胸腔鏡檢查成為診斷滲出性胸腔積液的首選方法

。尤其對于胸腔穿刺術(shù)后仍未確診者，可利用內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)進行壁層胸膜活檢以進一步明確診斷

。此外，內(nèi)科胸腔鏡也可以考慮進行胸膜固定術(shù)。盡管目前有少數(shù)文獻已經(jīng)報道了利用內(nèi)科胸腔鏡進行臟層胸膜和肺實質(zhì)活檢相關(guān)研究，由于該技術(shù)具有一定操作復雜度，尚未被推廣。

假手術(shù)組大鼠血清LDH、CK活力分別為990.12、516.33 U/L，模型組動物血清LDH、CK活力升高至2 784.60、1 688.41 U/L，與假手術(shù)組比較差異顯著（P＜0.01）；與模型組比較，丹酚酸B預處理可顯著降低動物血清LDH和CK活力，低、高劑量組血清LDH活力分別降低為1996.28、1890.77U/L（P＜0.05），CK活力分別降低為1123.80、1050.66U/L（P＜0.05、0.01）。見圖2。

由于內(nèi)科胸腔鏡檢查通常在自主呼吸患者的清醒鎮(zhèn)靜下進行，因此，其可以在支氣管鏡檢查室和門診手術(shù)中方便地進行。這不僅可為患者提供一定方便，也有助于減少患者經(jīng)濟負擔。內(nèi)科胸腔鏡已經(jīng)逐漸成為外科電視輔助胸腔鏡術(shù)的有力的替代品。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科胸腔鏡治療對90%的復雜肺炎旁胸腔積液治療有效

。但目前尚無隨機、對照、大樣本的臨床研究，其安全性數(shù)據(jù)一直不足，因此這也是今后研究的一個重點方向。

4.5 手術(shù)治療 對于某些特定患者，上述治療方式可能存在治療失敗情況。而對于這些患者則需要進行手術(shù)治療，例如清除局灶性病變和胸膜剝脫術(shù)。盡管膿胸在早期不是患者的手術(shù)指征，但早期手術(shù)干預可以改善患者預后并縮短住院時間。當然手術(shù)治療也存在一些手術(shù)風險，既往報道的膿胸患者圍術(shù)期死亡率可達6%，術(shù)后并發(fā)癥可達20%，并且這些患者中50%在術(shù)后一年仍存在術(shù)區(qū)慢性疼痛

。

感染性胸腔積液的治療主要包括抗生素、胸腔引流、胸腔內(nèi)注射、內(nèi)科胸腔鏡、外科手術(shù)等方面。

4.1 抗生素治療 抗生素治療是感染性胸腔積液的主要治療手段，尤其是對兒童。基層治療需結(jié)合細菌譜變化、患者所處地理位置、感染發(fā)生地(社區(qū)或醫(yī)院)、宿主狀況進行藥物選擇。早期應用抗生素有利于身體康復和預防膿胸的發(fā)生。后續(xù)治療應參照細菌培養(yǎng)結(jié)果，以及胸水中的藥敏情況針對性調(diào)整抗生素。根據(jù)文獻報道，社區(qū)獲得性胸膜感染最常見的病原體是鏈球菌

，其次是厭氧菌和葡萄球菌。醫(yī)院獲得性胸膜感染葡萄球菌和革蘭氏陰性菌的比例較高，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)比例可達25%；而醫(yī)院獲得性感染中鏈球菌的比例很低。兒童中獲得性胸膜感染是社區(qū)獲得性感染常見類型。肺炎鏈球菌是最常見的病原體，但整體致死率不超過1%

。然而，最近金黃色葡萄球菌在兒童中感染率呈上升趨勢

。

4.2 胸腔穿刺術(shù)和胸腔引流管放置 胸腔穿刺引流是感染性胸腔積液的重要治療方法。一般采用胸腔穿刺術(shù)和胸腔引流管放置。根據(jù)Porcel JM等人的研究提示，胸腔積液＞1/2、胸水pH≤7.15、葡萄糖≤40 mg/dL、LDH＞2 000 U/L、化膿性和培養(yǎng)陽性是胸腔引流的獨立預測因素

。大多數(shù)醫(yī)生傾向于放置胸腔引流導管引流，然而，德國的一項早期研究認為，相對于胸腔穿刺術(shù)，胸腔引流不能縮短入院時間

。傳統(tǒng)觀點認為大口徑引流管(＞24 F)有利于胸腔積液引流，而最近研究表明小口徑引流管(10-14 F)也能獲得類似的效果

，并且很容易被這些患者接受。但目前對于使用什么類型的胸腔引流管，尚缺乏高質(zhì)量臨床研究，這也是今后研究的一個方向。超聲引導下的引流管放置技術(shù)對于合并有嚴重疾病、膿胸、包膜性積液和胸膜增厚的患者具有一定優(yōu)勢。

國外研究制約研究已經(jīng)從簡單的“制約－參與與否”階段跨越到休閑制約過程及其協(xié)商機制的研究階段。靜止、片段式的瞬時數(shù)據(jù) (即某一時間點的休閑制約數(shù)據(jù))越來越難以滿足學科發(fā)展的需要。休閑制約狀況是否會隨個人生命周期的階段性變化、社會化程度以及文化環(huán)境變化呈規(guī)律性變化?休閑制約協(xié)商過程中各變量 (如動機、偏好、制約、協(xié)商、參與等)的作用機制如何?被調(diào)查者的日常生活在多大程度上影響其對休閑制約的感知?這些新課題的研究更需要研究者在一個時間段內(nèi)跟蹤被調(diào)查者的休閑制約狀況。加強作用機制的時間縱向研究能為休閑制約過程及其協(xié)商機制研究提供更有效的數(shù)據(jù)，促進學科向更深層次發(fā)展。

這是他們第一次來銀行，以往我寄錢回去，都是表哥或者鄰居幫他們?nèi)ト　，F(xiàn)在氣哼哼的爸爸進入銀行業(yè)務大廳后，聲音馬上低了幾度，并且表情局促，不停回頭看是不是留下了臟腳印，銀行的地面擦得太亮了。

需要指出的是，對于這些患者的手術(shù)時間決策由治療醫(yī)生主觀決定，而沒有明確的手術(shù)時機。因此普遍認為，當患者在抗生素治療和胸腔引流后繼續(xù)出現(xiàn)膿毒癥伴胸腔積液時，建議考慮手術(shù)治療。如果患者保守治療超過3～7 d，抗生素、胸水引流＋胸腔內(nèi)注射等治療效果不佳，或有證據(jù)表明膿胸形成時，可考慮對患者進行手術(shù)治療。對于手術(shù)治療的客觀指標和最佳節(jié)點，仍需要大規(guī)模、高質(zhì)量的前瞻性研究進行證實。

4.6 患者營養(yǎng)支持治療 感染性胸腔積液患者存在全身炎癥反應狀態(tài)，代謝率高，營養(yǎng)不良；但它的營養(yǎng)因素卻容易被臨床醫(yī)生所忽略。患者一旦發(fā)生低蛋白血癥，其相對預后通常很差。因此，需要加強胸腔積液的營養(yǎng)支持。部分患者雖然進行了手術(shù)治療，但其預后也可能較差，甚至出現(xiàn)營養(yǎng)不良。因此，一旦發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)不良，應及時給予營養(yǎng)支持治療；同時保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

5 總結(jié)與展望

感染性胸腔積液的發(fā)病率逐年不斷上升，造成嚴重的社會危害。高齡、多種并發(fā)癥、惡性腫瘤、免疫抑制劑應用等是治療失敗的高危因素。找到明確病原菌的感染性胸腔積液預后明顯優(yōu)于未確診病原菌患者。抗生素治療、胸腔引流、胸腔內(nèi)注射、內(nèi)科胸腔鏡、手術(shù)和營養(yǎng)支持均可作為患者的治療方法。對于具體患者應以患者為中心，匯總患者信息，進行綜合分析為臨床精準決策治療提供幫助。

對于不同類型感染性胸腔積液的實驗室檢查、放射學特征、并發(fā)癥特征等方面的研究仍需要今后進一步研究，而患者的疾病早期評估及手術(shù)治療的時間選擇，不同治療方法患者的分層預后判斷等問題也值得今后去探討。

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