包豐昌,王贇霞 ,馬 蕾 ,雷平沖,譚紅娜
1.河南省人民醫院血液內科,河南 鄭州 450003;
2.河南省人民醫院醫學影像科,河南 鄭州 450003;
3.河南大學人民醫院醫學影像科,河南 鄭州 450003
乳腺癌是當前威脅女性身心健康最常見的惡性腫瘤,其發病率和死亡率逐年增加[1]。腋窩淋巴結(axillary lymph node,ALN)轉移與否是影響乳腺癌患者治療方案選擇、臨床分期及預后評估的重要因素,也是患者術后選擇輔助治療方案的重要依據[2-3]。ALN清掃及前哨淋巴結活檢術已成為乳腺癌ALN評價的標準處理模式,但兩者術后仍不可避免地存在諸如患側上肢水腫、麻木與感覺異常及肩關節活動障礙等難以處理的并發癥[4-5]。研究[6-7]表明,乳腺癌患者存在廣泛的免疫功能低下或免疫失調,且患者免疫功能的變化與腫瘤進展及淋巴結轉移有關。乳腺動態增強磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和彌散加權成像(diffusion-weighted imaging,DWI)均可用于ALN的術前評價,但診斷效能差異較大,尤其是對較小的ALN診斷效能較低[8]。外周血淋巴細胞亞群及病灶MRI特征能否提高乳腺癌ALN轉移診斷的準確度有待進一步研究。本研究回顧并分析乳腺癌患者的外周血淋巴細胞亞群及病灶乳腺MRI特點,旨在探討其對提高乳腺MRI診斷ALN轉移的價值。
回顧并分析2017年1月—2020年12月經河南省人民醫院手術后病理學檢查證實為非特殊類型乳腺癌患者的初診外周血淋巴細胞亞群及乳腺MRI檢查資料。研究方案經醫院倫理委員會批準并豁免患者知情同意。患者納入標準:① 首次經手術或穿刺病理學檢查證實為非特殊類型乳腺癌的住院患者,且均有完整的ALN外科評價結果(ALN清掃術或前哨淋巴結活檢術);② 術前均常規行外周血淋巴細胞亞群免疫分析及乳腺MRI檢查的患者;③ 術后組織學標本均行免疫組織化學檢查進一步評價雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)及Ki-67增殖指數情況,且HER2結果為2+的患者均行熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization,FISH)進一步評價HER2基因擴增情況。排除標準:① 年齡<18歲的乳腺癌患者,或處于孕期或哺乳期的乳腺癌患者;② 臨床資料不全或術前有乳腺癌放化療等治療史的患者;③ 術前合并有血液系統疾病的患者。本研究中共348例患者入組,臨床上所有患者均因發現乳房腫塊而就診,病程最長不超過15年。
外周血淋巴細胞亞群免疫分析主要是在美國BD公司FACS Calibur流式細胞儀上實現,試劑為BD公司四色熒光標記抗體,標本為受檢者含EDTA-K2抗凝的3 mL空腹靜脈血,具體操作方法參考BD四色淋巴細胞亞群分析操作說明書。乳腺MRI檢查采用美國GE公司Discovery 750 3.0 T MRI掃描儀,患者俯臥于專用的乳腺相控陣表面線圈上,雙側乳房自然懸垂于線圈洞穴內;檢查前先用12 G靜脈留置針建立靜脈通道。增強掃描采用動態增強Vibrant 3D序列,重復時間(repetition time,TR)3.9 ms,回波時間(echo time,TE)1.7 ms,層厚1.3 mm,掃描層數為128;共掃描8次,每次掃描時間約1 min,第1次掃描均為不注射對比劑的蒙片掃描;第1次掃描結束后,用高壓注射器快速注射對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA),劑量0.2 mmoL/kg,速率2.0 mL/s,于10 s內快速推注,繼而快速推注10 mL生理鹽水沖管,然后再掃描7次。DWI掃描序列采用單次激發平面回波成像技術,彌散敏感系數b值為 800 s/mm2。原始圖像傳至ADW 4.6圖像后處理工作站上,感興趣區選在病變強化最明顯的區域,避開囊變壞死區,繪制出時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve,TIC)。
臨床資料通過我院HIS系統進入電子病歷系統收集,包括患者的年齡、家族史、月經史、病灶位置、淋巴管血管侵犯、病理學Scarf-Bloom-Richardson(SBR)分級、ER、PR、HER2、Ki-67增殖指數等。患者外周血淋巴細胞亞群分析主要包括B細胞、T細胞、輔助T細胞、細胞毒性T淋巴細胞、比值、NK及淋巴細胞絕對數、總T淋巴細胞絕對數、輔助T淋巴細胞絕對數、細胞毒性T淋巴細胞絕對數、B淋巴細胞絕對數、NK細胞絕對數等12項。所有患者的MRI圖像均由2名從事乳腺影像學診斷5年以上的放射科醫師在不知病理學檢查結果的情況下進行分析解讀,征象描述參照美國放射學會(American College of Radiology,ACR)推薦的乳腺影像報告和數據系統(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)[9],達成一致后予以記錄。MRI分析結果主要包括兩部分內容,一是乳腺癌灶的MRI特征,包括病灶的大小、強化類型、TIC類型及腺體實質背景強化(background parenchymal enhancement,BPE)等,因灶點狀強化在乳腺癌灶的強化類型中較少見,故將病變強化類型分成腫塊強化和非腫塊強化兩種類型;二是基于MRI標準評價ALN的結果,主要參考指標是淋巴結的大小、形狀、強化情況等,也就是在MRI增強圖像上表現為腋窩單發或多發淋巴結門消失的、圓形不均勻強化的腫大淋巴結(短徑≥10 mm),或多個淋巴結門消失的、圓形不均勻強化的小淋巴結(短徑<10 mm)、且DWI上為高信號的ALN判定為轉移性ALN(圖1)[9],否則為ALN未轉移。此外,為便于統計分析,將患者年齡分為≤40歲組和>40歲組,ER分為低表達(≤10%)組和高表達(>10%)組,PR及Ki-67增殖指數均以20%為界分為低(≤20%)和高(>20%)兩組[10-11],且所有數據均記錄于Excel表格中。
圖1 MRI診斷乳腺癌ALN轉移形態學標準
統計學分析采用SPSS 26.0軟件,定量資料符合正態分布的以表示,采用獨立樣本t檢驗;不符合正態分布的以中位數(下四分位數~上四分位數)的形式來表示,采用Mann-WhitneyU檢驗;分類變量采用χ2檢驗;多因素分析采用二元logistic回歸分析,診斷效能評價采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線的曲線下面積(area under curve,AUC)。P<0.05為差異有統計學意義。
348例乳腺癌患者均為女性,年齡26~79歲,平均(48.8±9.7)歲,其中ALN轉移患者103例(29.60%),無ALN轉移者245例(70.40%)。比較兩組患者的一般情況(表1),多發病灶、HER2陽性、Ki-67增殖指數>20%及淋巴管血管侵犯的患者更容易出現ALN轉移,且差異均有統計學意義(P<0.05);而年齡、家族史、月經史、病灶位置、病理學分級、ER及PR等指標在兩組患者中差異均無統計學意義(P>0.05)。
表1 乳腺癌ALN轉移的一般資料分析
348例患者術前外周血淋巴細胞亞群免疫分析情況見表2,轉移組的總T淋巴細胞絕對數和細胞毒性T淋巴細胞絕對數均較無轉移組降低,分別為1 195(968.0~1 450.0)、402(288.0~559.0)和1 263(1 037.0~1 516.0)、460(337.0~608.5),且差異均有統計學意義(P分別為0.044和0.023);而其余指標在兩組間差異均無統計學意義(P>0.05,圖2)。
圖2 外周血淋巴細胞亞群與乳腺癌ALN轉移的相關性分析柱狀圖
表2 外周血淋巴細胞亞群與乳腺癌ALN轉移相關性分析
分析348例患者乳腺病灶MRI特征在兩組患者中的差異,研究結果顯示,病灶大小在轉移組和無轉移組的中位數分別為24和19 mm,且在兩組患者中差異有統計學意義(P<0.001),而病灶的強化類型、TIC及BPE類型則在兩組患者間差異均無統計學意義(P>0.05,表3)。
表3 MRI特征與乳腺癌ALN轉移相關性分析
對篩選出來有統計學意義的臨床病理學、外周血淋巴細胞亞群及病灶MRI等特征行二元logistic回歸分析,結果表明,HER2陽性、淋巴管血管侵犯及病灶大小是乳腺癌ALN轉移的獨立影響因素,其比值比(odds ratio,OR)分別為2.239、4.223和1.044(表4)。
表4 乳腺癌ALN轉移臨床病理、外周血淋巴細胞亞群及病灶MRI特征logistic回歸
按照MRI形態學診斷標準,本研究中共檢出可疑ALN轉移患者146例(42.0%),無淋巴結轉移患202例(58.0%),其診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為77.7%、73.1%和74.4%。將MRI形態學診斷標準作為ALN轉移的一個獨立影響因素,與HER2、淋巴管血管侵犯及病灶大小進行二元logistic回歸分析(表5),結果顯示,HER2、淋巴管血管侵犯、MRI診斷標準及病灶大小是乳腺癌ALN轉移的顯著獨立影響因素(圖3)。臨床病理學及病灶MRI特征、淋巴結MRI形態學診斷標準及兩者聯合3種方法的診斷效能見表6,其AUC分別為0.761、0.755和0.851(圖4)。
圖3 乳腺癌ALN轉移獨立影響因素的森林圖
圖4 乳腺癌ALN診斷效能比較ROC曲線
表5 乳腺癌ALN轉移多因素二元logistic回歸分析
表6 乳腺癌ALN轉移診斷效能比較
ALN接受乳腺約70%的淋巴引流,是乳腺癌最常見的淋巴結轉移部位,且ALN狀態與乳腺癌患者是否發生遠處轉移以及無瘤生存期密切相關。本組348例非特殊類型浸潤性乳腺癌患者中,103例(29.6%)患者出現ALN轉移。本研究針對性分析了乳腺癌患者的臨床病理學、外周血淋巴細胞免疫分型及病灶MRI特征與乳腺癌ALN的相關性,并進一步探討其輔助MRI提高乳腺癌ALN轉移診斷率的價值。
乳腺癌ALN轉移的影響因素眾多[3,6-7,12-14]。本研究首先探討了臨床病理學因素與ALN轉移的相關性,研究結果表明,多發病灶、HER2陽性、Ki-67增殖指數>20%及淋巴管血管侵犯的患者更容易出現ALN轉移(P<0.05),這與文獻[12-14]報道基本吻合。淋巴細胞是一類具有免疫功能的炎性細胞,占外周血白細胞總數的20%~40%。淋巴結是機體初始免疫應答發生的場所,也是T淋巴細胞對抗原產生應答的起始部位[15]。本研究中ALN轉移組的患者總T淋巴細胞絕對數和細胞毒性T淋巴細胞絕對數均較無轉移組的患者明顯減低(P<0.05),這可能與淋巴結在腫瘤細胞浸潤后微環境發生了改變,導致乳腺癌患者的免疫功能低下有關[6-7,16]。MRI是乳腺癌ALN較常見的術前評價方法,但診斷準確度差異較大[8,17-18]。本研究首先分析了病灶MRI特征與ALN轉移的相關性,研究結果顯示,MRI病灶越大的患者越易發生ALN轉移(P<0.05),與關寧等[18]的報道有所出入,這主要與本研究中病灶的形態學特征僅分析了強化類型,并未詳細分析病灶形態學特征,包括腫塊的形狀、邊界、內部強化特征及早期強化值等特征,這將是我們接下來重點研究的內容。
本研究多因素logistic回歸分析結果顯示,多發病灶、HER2陽性、淋巴管血管侵犯及病灶大小是乳腺癌ALN轉移的獨立影響因素,尤其是HER2陽性及淋巴管血管侵犯患者發生ALN轉移的風險分別是HER2陰性及無淋巴管血管侵犯患者的2.219和4.224倍,與之前的研究[12,19]結果基本相符。將上述獨立影響因素構建ALN轉移診斷模型,其AUC為0.761。本研究采用MRI形態學標準診斷ALN轉移,其診斷的靈敏度、特異度、準確度和AUC分別為77.7%、73.1%、74.4%和0.755;AUC略低于臨床病理學及病灶MRI特征構建的診斷模型。將上述兩種方法聯合,AUC為0.851,明顯高于單一的診斷方法,這說明了乳腺癌的臨床病理學及MRI特征有助于提高MRI診斷ALN轉移的準確度。在本研究中,外周血淋巴細胞亞群指標雖然與乳腺癌淋巴轉移有一定的相關性,但不是其獨立影響因素,這可能與外周血淋巴結細胞亞群不如腫瘤浸潤淋巴結細胞更能反映腫瘤的免疫微環境有關[20]。
本研究具有一定的局限性。首先,本研究中所有患者均為非特殊類型浸潤性乳腺癌,病理學類型較為單一;其次,本研究初步探討了單次外周血淋巴細胞亞群對乳腺癌ALN轉移的相關性,缺乏對外周血淋巴細胞亞群動態變化的監測,可能會造成結果偏差,乳腺癌浸潤淋巴細胞亞群與腋窩ALN轉移的相關性研究將是我們后續研究的重點;再次,腫瘤的大小是在增強MRI上測量的,鑒于部分乳腺癌灶在MRI上表現為非腫塊強化,測量可能會存在一定的偏差;最后,本研究屬于臨床回顧性研究,受干擾的因素較多,存在一些無法避免的偏倚,且沒有驗證組,因此研究結論的實用性還需要臨床進一步驗證。
總之,乳腺癌的臨床病理學、外周血淋巴細胞亞群及病灶的MRI特征與ALN轉移有一定的相關性,尤其是病灶大小、HER2陽性表達、淋巴管血管侵犯等指標是乳腺癌ALN轉移的獨立顯著影響因素,且與MRI淋巴結形態學診斷標準方法聯合診斷ALN轉移效能明顯提高。