伴髓樣特征非特殊型乳腺癌的影像學表現及病理學特征分析

宗晴晴，鄧 晶，葛萬里，鞏海燕

1.南京醫科大學第一附屬醫院超聲醫學科，江蘇 南京 210029；

2.南京醫科大學第一附屬醫院普外科，江蘇 南京 210029

［關鍵字］ 乳腺癌；伴髓樣特征；超聲；乳腺X線攝影；磁共振成像

世界衛生組織（World Health Organization，WHO）最新數據顯示，乳腺癌全球癌癥新發病數超肺癌，高居第一。乳腺癌在病理組織學上異質性較大，有些病理學類型腫瘤生長緩慢，預后較好，而有些類型具有高度侵襲性，預后較差。1977年，Ridolfi等［1］首次將乳腺髓樣癌定義為乳腺癌的侵襲性和惡性亞型之一。2019年WHO乳腺腫瘤分類不再將髓樣癌作為乳腺癌的一種組織學類型，而使其作為以間質中浸潤淋巴細胞為主、分級高的獨特的伴髓樣特征的非特殊型浸潤性乳腺癌（invasive breast carcinoma of no special type，IBC-NST）［2］。伴髓樣特征IBC-NST的臨床病理學特征是中青年患病率高，邊界較清晰，質地偏軟，核分級高，分化程度低，常見出血和壞死。由于病理組織學特征不同，伴髓樣特征IBC-NST與常見的浸潤性乳腺癌的影像學表現上有所不同，容易造成誤診。本研究主要探討伴髓樣特征IBC-NST的影像學表現及相關病理學特征。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧并分析2015年1月—2021年1月于南京醫科大學第一附屬醫院行手術治療且病理學確診為伴髓樣特征IBC-NST的患者的影像學表現［包括超聲、乳腺X線攝影及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）］及臨床病理學特征（包括患者年齡、腫瘤大小、組織學分級、免疫組織化學結果和腋窩淋巴結受累情況）。本研究通過南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會倫理審查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲

采用意大利Esaote公司的MyLab twice超聲診斷儀，使用頻率為4～13 MHz的線陣探頭。囑患者取平臥位，雙手上舉充分暴露乳房和腋窩。由1名具有10年以上工作經驗的超聲科醫師掃查。記錄病灶超聲征象（形態、邊緣、腫塊內鈣化情況、血流情況及彈性評分）。

1.2.2 乳腺X線攝影

采用美國GE公司的Senographe 2000D型全數字化乳腺鉬鈀X射線機。常規行雙側乳腺頭尾位和內外側斜位攝影。

1.2.3 MRI

采用德國Siemens公司的Trio Tim 3.0 T超導型MRI掃描儀，使用8通道乳腺專用線圈。患者雙側乳房行定位掃描、T1加權成像、T2加權成像、增強掃描序列。造影劑采用釓噴酸葡胺注射液。記錄入組患者乳腺病灶MRI增強表現、彌散加權成像表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC），以及時間強度曲線（time intensity curve，TIC），曲線形態分為Ⅰ型（持續上升型）、Ⅱ型（平臺型）、Ⅲ型（洗脫型）。

1.2.4 診斷標準

影像學診斷參照2013年版乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）標準，描述病灶特征并進行分類診斷。病灶病理學特征及免疫組織化學結果均從患者術后病理學報告中獲取并記錄。根據2018版中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）乳腺癌診療指南，雌激素受體（estrogen receptor，ER）或孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達以陽性細胞百分比≥1%為陽性。Ki-67增殖指數以20%作為截斷值，分為低表達組（Ki-67＜20%）和高表達組（Ki-67≥20%）［3］。分子亞型分為管腔型、人類表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）過表達型和三陰性型。

2 結 果

21例伴髓樣特征IBC-NST患者的年齡為30～79歲，平均年齡（49.0±12.9）歲，病灶最大徑為1.2～4.5 cm，平均（2.5±0.9）cm。21例患者21個病灶，左側乳腺11個，右側乳腺10個。15個（71.4%）病灶位于外上象限。20個（95.2%）組織學分級為Ⅲ級。分子分型上，12個（57.1%）為三陰性型，5個（23.8%）為管腔型，4個（19.0%）為HER2過表達型。7例（33.3%）患者發現腋窩淋巴結轉移。

21個病灶的超聲聲像圖表現，8個（38.1%）形態規則/尚規則，13個（61.9%）形態不規則；12個（57.1%）邊緣光整/尚光整，9個（42.9%）邊緣不光整；11個（52.4%）平行于皮膚，10個（47.6%）不平行于皮膚；9個（42.9%）病灶內鈣化灶，12個（57.1%）病灶內未見鈣化灶；12個（57.1%）后方回聲無改變，6個（28.6%）后方回聲增強，3個（14.3%）后方回聲混合型。19個（90.5%）病灶血流較豐富，其中16個血流阻力指數大于或等于0.70（圖1）。10個病灶行應變式超聲彈性成像檢查，7個彈性評分為2～3分，3個為4分。

10例患者術前進行乳腺X線攝影檢查，2個形態規則，8個形態不規則；3個邊緣清晰或淺分葉，7個邊緣毛刺；4個腫塊內伴鈣化，6個未見鈣化；2例BI-RADS 3類，8例BI-RADS 4類。6例術前進行MRI檢查，均表現為不均勻強化，彌散受限；5個ADC值＜1.25×10-3mm2/s；5個TIC為Ⅱ型，1個為Ⅲ型。伴髓樣特征浸潤性導管癌影像學表現見圖1、2。

圖1 伴髓樣特征浸潤性導管癌超聲表現

圖2 伴髓樣特征浸潤性導管癌影像學表現

3 討 論

近年來，關于伴髓樣特征IBC-NST臨床病理學及其影像學特征的研究越來越多。伴髓樣特征IBC-NST好發于中青年女性。在本研究中，入組患者55歲以下占76.2%，與既往報道［4］一致。伴髓樣特征IBC-NST的組織學特征示核異型明顯，分化程度低，免疫組織化學結果示ER、PR、HER2大多表現為陰性。本研究中，95.2%患者腫瘤組織學分級為Ⅲ級，57.1%腫瘤分子分型為三陰性型。在腋窩淋巴結累及方面，本研究中，7例患者出現腋窩轉移，與既往研究［5］結果一致。雖然該病理學類型乳腺癌生物學特征不佳，但患者預后較好。

伴髓樣特征IBC-NST不同的病理組織學特征決定了其不同的影像學表現。伴髓樣特征IBCNST主要是由大量彌漫分布的腫瘤細胞成分為主，呈膨脹性生長，一般邊界較清晰但無包膜，本研究中，12個病灶超聲圖像上表現為邊緣較光整，2個病灶乳腺X線攝影上顯示良性形態特征。腫瘤間質成分少，故聲阻抗差異小，聲束透聲好，本研究中6個病灶超聲圖像上表現為后方回聲增強。腫瘤組織富含血供，本研究中19個病灶內血流較豐富，血流阻力指數高。伴髓樣特征IBC-NST的病理學特征為腫瘤細胞多而纖維間質成分缺乏，本研究中，10例病灶行應變式超聲彈性成像檢查，7個彈性評分為2～3分，顯示質地偏軟。當病灶體積較大時，超聲圖像上病灶可呈混合回聲，術后病理學檢查可見病灶內散在不規則液性區，系病灶局部出血、壞死或囊變所致。值得注意的是，既往研究［6］顯示，伴髓樣特征IBC-NST病灶內鈣化灶少見。然而，本研究中，9個病灶超聲上顯示內部伴有粗大或微小鈣化，4個病灶乳腺X線攝影上顯示腫塊伴微小或粗大鈣化。考慮到該類型乳腺腫瘤發展過程中病灶內部常見出血壞死，細胞溶解，局部鈣離子增加，繼而形成鈣化灶［7］。另外，也考慮到本次入組患者部分腫瘤病灶病理學結果顯示伴有導管內癌成分。但是由于目前研究樣本量不大，該結果仍需進一步驗證。

本研究中，6例患者進行術前MRI檢查，增強模式均表現為不均勻腫塊型強化。5個病灶ADC值小于1.25×10-3mm2/s，表現為彌散受限。5個病灶TIC為Ⅱ型，1個為Ⅲ型。MRI檢查上，伴髓樣特征IBC-NST病灶動態增強模式及ADC值等與常見的浸潤性導管癌基本相同，與既往研究［8-9］結果一致。因此，當臨床工作中遇到此類型乳腺癌超聲或X線檢查無法準確診斷時，可以進一步行MRI檢查，以減少漏診。

伴髓樣特征IBC-NST影像學表現與乳腺纖維腺瘤相似，容易造成誤診。但兩者有一定鑒別要點，前者發病年齡較高，而后者好發于年輕女性；超聲圖像上前者形態欠規則，邊緣較光整但無包膜，內部極低回聲或混合回聲，血供豐富，呈高阻頻譜，而后者形態規則，內部均勻低回聲，血供相對不豐富且阻力指數不高。X線上由于前者組織中富于細胞，因此高密度多見，而后者間質多且細胞數量少，則以中等密度常見。前者在動態增強MRI圖像上的TIC多為Ⅱ型或Ⅲ型，而后者的TIC多為Ⅰ型。如果腫塊的形態提示良性病變，TIC有助于鑒別伴髓樣特征IBCNST與其他良性病變［10］。

伴髓樣特征IBC-NST的組織學分級高，分子分型以三陰性型為主。與常見非特殊型浸潤性導管癌相比，雖然三陰性乳腺癌傾向于表現出更具侵襲性的臨床特征和不良預后，但三陰性的伴髓樣特征IBC-NST預后較好，屬低度惡性，復發率低。有研究［11］表明，與其他病理學類型乳腺癌相比，考慮到伴髓樣特征IBC-NST的良好預后和不同的分子模式，在決定適當的輔助治療時，應當考慮到其組織學類型對治療效果是有益的。

綜上，本研究結果有助于提高臨床醫師對于伴髓樣特征IBC-NST的認識。充分認識其臨床病理學特征及影像學特征有助于在臨床工作中及早診斷，避免因誤診而錯過最佳治療期。