拉什頓道德復原力量表的漢化及在醫務人員中的信效度檢驗

楊青青，鄭智慧，龐書勤，葛莉，黃鈺峰，張佳惠，劉菊娟

道德復原力是個體在面對道德復雜性、困惑、痛苦或挫折時維持或恢復其完整性的能力[1]。道德復原力具有極高的倫理價值[2]，使醫療保健專業人員即使受醫療制度、醫療環境等限制，在道德事件中無法完全依照自身的道德準則行事，仍然有堅持道德準則的毅力，不斷加深道德理解[3]并適當運用道德勇氣采取行為來解決道德上的個人或集體障礙[1]。在擁有道德復原力時，醫療保健專業人員不會在困境或恐懼下崩潰妥協，而是會吸取內在的力量和剛毅，以建設性、有效和保持正直的方式維護自身道德準則，調整情緒和行為，找到個人價值和人生意義[4]，保持有效工作。目前國內尚缺乏專門用于測量醫務人員道德復原力的工具，有研究使用心理彈性量表[5]測量道德復原力，其針對性不強，將道德復原力與復原力相混淆，忽略了不同類型人群的差異性，所得分析結果缺乏可靠性等。鑒此，本研究對拉什頓道德復原力量表(Rushton Moral Resilience Scale，RMRS)[6]進行漢化和檢驗，旨在為我國今后醫務人員的道德復原力測量提供有效工具。

1 對象與方法

1.1對象 因探索性因子分析需條目數的5～10倍[7-8]，驗證性因子分析樣本量至少需200[9]，考慮10%的無效問卷，樣本量最少為317。2021年7～12月，采用便利抽樣法，選取北京、上海、廣東、四川、福建地區的7所三甲醫院門診及住院部的372名醫務人員為研究對象。納入標準：①從事醫療保健工作1年及以上；②了解本研究目的，自愿簽署知情同意書。共有效調查372名醫療保健專業人員，其中男44人，女328人；年齡18～63(34.49±8.09)歲。月平均收入：<2 000元9人，2 000～元81人，5 000～元178人，>8 000元104人。273人在婚，268人已生育子女。工作類型：醫生106人，護士250人，醫技人員16人。職稱：初級及以下171人，中級159人，副高級及以上42人。勞務關系：編制257人，非編制115人。學歷：中專/中技7人，高中2人，大專及以上363人。工齡：1～年86人，6～年116人，11～15年71人，>15年99人。

1.2方法

1.2.1測量工具 ①RMRS。由Heinze等[6]于2020年研發的自評式量表，包括道德逆境應對(條目2、4、5、8、14)、道德效能(條目3、7、9、12)、關系完整性(條目10、11、13、15、16)、個人完整性(條目1、6、17)4個維度17個條目，采用4級評分，從“不同意”至“同意”依次賦1～4分，其中條目2、4、5、6、8、10、11、13、14、15、16反向計分，分數越高，道德復原力越強。總量表的Cronbach′s α系數為0.84，各維度Cronbach′s α系數為0.50～0.78。②馬氏職業倦怠量表服務版(Maslach Burnout Inventory-Human Service Survey，MBI-SS)。應用魏雪梅等[10]修訂的版本，包括情感衰竭(9個條目)、去人格化(5個條目)、個人成就感(8個條目)3個維度，采用7級評分法，由“非常不符合”到“非常符合”依次賦0～6分，總分0～132分，情感耗竭和去人格化得分越高，表明職業倦怠程度越嚴重；個人成就感得分越低，表明職業倦怠程度越嚴重。③心理彈性量表(Connor-Davidson Resi-lience Scale，CD-RISC)。采用Yu等[5]漢化的版本，包括樂觀性維度(4個條目)、力量性維度(8個條目)、堅韌性維度(13個條目)3個維度，采用5級評分法，由“從不”至“總是”賦0～4分，總分0～100分，得分越高，心理彈性越強。

1.2.2量表漢化 通過電子郵件與原量表作者取得聯系，獲得使用版權。參照Brislin翻譯模式對英文版RMRS進行漢化和修訂。①翻譯：由2名英語六級水平的醫學碩士分別獨立將原量表翻譯為中文，后將2個翻譯版本進行分析整合，發現條目8、14翻譯存在爭議，邀請1名醫學博士再對量表進行翻譯，最后經小組討論確定漢化版1。②回譯：由1名未接觸過此量表的醫學英語專業教授、1名精通中英文的醫學博士，分別獨立將漢化版1譯為英文，研究者與譯者商議并確定形成1份英文版回譯稿。最后經研究小組討論，初步形成漢化版2。③文化調適：首先咨詢原量表研發者，對比文化差異，針對量表中較難理解、存在語義異議的條目，向原研發者尋求解釋說明，實現中文版量表與原量表的語義對等性；然后邀請11名熟悉該領域的專家(3名精神科主任醫師、2名神經科主任護師、2名心理科副主任護師、2名心理學教授、1名教育學副教授、1名醫學倫理學講師)對漢化版2進行內容效度評價，初步形成中文版RMRS。本研究漢化過程均采用小組討論形式，對多個條目進行修訂，保證內容通俗易懂。如條目14直譯為“我會逼迫自己超越健康界限”，語義內涵較晦澀難懂，因此調整為“我不會把自己的利益放到第一位”。此外，量表中含有大量倫理學專業術語，在與原作者商議確定具體概念后，將術語說明加入量表中，指引醫務人員自評。

1.2.3預調查 選取福州市某三甲醫院符合納入標準的20名醫護人員，取得知情同意后，向被試者解釋道德復原力內涵，并讓其回憶在工作中的道德事件經歷，采用初始中文版RMRS進行調查。調查完畢詢問其在量表填寫過程中的感受以及理解程度，依據填寫情況及建議進行修改，形成中文版RMRS正式調查版。完成問卷時間5～10 min。

1.2.4調查方法 取得各調查醫院的支持及研究對象知情同意后，由小組成員及經過培訓的當地醫院人員在現場對醫務人員進行調查。共發放400份問卷，回收372份，有效回收率93.0%。隨機從其中選擇30名人員，間隔2周后重新測量，以檢測重測信度。

1.2.5統計學方法 使用SPSS26.0、AMOS26.0軟件進行數據統計分析。量表項目分析采用極端組檢驗和同質性檢驗；量表效度采用內容效度、結構效度和效標關聯效度檢驗；量表信度采用Cronbach′s α系數、重測信度檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1項目分析 ①鑒別度檢驗。采用極端組檢驗法，將量表得分按降序排列，以27%和73%分位數為界將其分成高分組和低分組，行t檢驗，除條目3評分無顯著差異(t=0.1370，P=0.891)外，其余條目得分比較，t=2.868～20.180，均P<0.05。②同質性檢驗。因子分析結果顯示，各條目的共同性為0.394～0.793(>0.20[8])、條目3在任一因子上載荷都<0.4，剩余條目的因子載荷量為0.471～0.770(>0.45[8])，說明剩余條目能解釋共同特質的變異量，與總量表有相關關系。相關性分析結果顯示條目3的相關系數為-0.017，P>0.05。經研究小組討論及征詢原作者同意，最終刪除條目3。

2.2量表效度

2.2.1內容效度 11名專家對每個條目與相應內容維度的關聯性作出選擇，結果顯示中文版RMRS條目水平內容效度指數(I-CVI)為0.820～1.000，量表水平的內容效度指數(S-CVI)為0.901。

2.2.2結構效度 ①探索性因子分析。對172份問卷進行探索性因子分析，分析結果顯示，KMO=0.846，Bartlett′s球形檢驗χ2=1 280.299，df=120，P<0.001，表明量表適合探索性因子分析[8]。采用主成分分析法和最大方差正交旋轉法進行因子分析，結果顯示特征值>1有4個因子，每個因子至少包含3個條目，每個條目的載荷量>0.5且無雙載荷現象，共同性=0.40～0.79，MSA=0.506～0.923，累積方差貢獻率為64.293%，表示萃取的4個因子結構效度好[8]。4個因子分別命名為：道德逆境應對、關系完整性、道德效能、個人完整性。條目在因子歸屬上與原量表有所不同，條目17由個人完整性旋轉至道德效能，條目14由道德逆境旋轉至個人完整性。各因子載荷具體見表1。②驗證性因子分析.對余下問卷(n=200)采用驗證性因子分析。應用AMOS26.0軟件對模型進行驗證，結果顯示所有條目在其歸屬因子上載荷量均具有統計學意義(均P<0.05)。擬合優度指數結果顯示，χ2/df=2.067，RMSEA=0.076，CFI=0.913，IFI=0.914，PCFI=0.745，PNFI=0.691，假設模型擬合指標均達參考標準[9]，表明該模型擬合良好。

表1 中文版RMRS探索性因子分析結果(n=172)

2.2.3效標關聯效度 采用Pearson相關性分析，中文版RMRS評分與MBI-SS、CD-RISC評分的相關性，見表2。

表2 中文版RMRS評分與MBI-SS、CD-RISC評分的相關性 r

2.3量表信度 中文版RMRS的Cronbach′s α系數為0.763，各維度的Cronbach′s α系數分別為0.842、0.523、0.796、0.820。重測信度為0.871，各維度的重測信度分別為0.850、0.750、0.800、0.880。

2.4中文版量表的應用方法 中文版RMRS用于評估醫務人員道德復原力共有4個維度16個條目。其中條目2、4、5、6、8、10、11、13、14、15、16為反向計分。條目采用4級評分法，1=“不同意”，2=“有些不同意”，3=“有些同意”，4=“同意”，得分范圍16～64分，得分越高，道德復原力越強。

3 討論

3.1漢化RMRS的意義及價值 當醫療保健專業人員認識到道德沖突，但不能按照自己的道德選擇行事時，就會出現道德困境[2]，如果道德困境不解決，容易出現職業倦怠、離職等一系列問題[11]。道德復原力意味著責任心、勤奮、堅定、有思想的持續努力，即使面對挑戰和障礙，也要堅持以符合自己的原則和價值承諾行事，對醫療保健專業人員在困境下產生積極結果起著重要作用[4]。但目前我國尚缺乏有效測評道德復原力的工具，本研究引入RMRS，嚴格按照Brislin翻譯模式完成量表漢化，根據原作者和專家意見、受試者反饋、研究小組討論，結合我國語言文化環境對條目進行修訂，最終形成16個條目的中文版拉什頓道德復原力量表。并在我國醫務人員中進行驗證，具有良好的信效度，說明該量表能為我國醫務人員道德復原力的測量提供科學客觀的方式。

3.2中文版量表具有良好的信效度 探索性因子分析結果顯示旋轉后的成分矩陣與原作者編制構念和題項基本符合。但原量表個人完整性中的條目17旋轉后至道德效能中，道德逆境應對中的條目14至個人完整性中，這可能與國內外文化差異有關。驗證性因子分析顯示模型擬合優度指數良好，進一步驗證中文版RMRS具有較好的結構效度。由效標關聯效度可知，中文版RMRS各維度及總分與情感衰竭、去人格化維度、MBI-SS總分呈負相關，與個人成就感、樂觀性、力量性、堅韌性維度和CD-RISC總分得分呈正相關，這與以往文獻證實缺乏道德復原力可導致職業倦怠[12]，道德復原力屬于心理彈性的范疇相契合[13]。內容效度結果顯示指數I-CVI為0.820～1.000，S-CVI為0.901，表明中文版RMRS具有良好的內容效度[14]。信度測量結果顯示，中文版RMRS總量表Cronbach′s α系數為0.763，各維度α系數為0.523～0.842，均高于原量表，其中個人完整性在原量表和本次研究中(0.523)都比其他維度低，這可能與個體在職業背景中對道德問題的領悟和解釋能力不同，對個人的身份認知存在差別有關[15-16]。總體而言，中文版量表具有較好的內部一致性。重測信度為0.871，各維度重測信度為0.750～0.880，表明量表具有良好的測量穩定性。

4 小結

中文版拉什頓道德復原力量表具有良好的信效度，可從道德逆境應對、道德效能、關系完整性、個人完整性4個方面綜合評估醫療保健專業人員的道德復原力，為今后制訂相應的干預策略、實施有針對性的道德復原力培養方式提供參考。但本研究未對特定科室或工種的醫務人員進行區分，后期需擴大樣本量，進一步驗證并優化量表。