中青年冠心病患者重返工作的影響因素分析

胡堯堯，毛芳瑩，張靜，余璐，鄔青

冠心病是全球發病率及病死率最高的慢性非傳染性疾病之一，且趨于年輕化。目前我國冠心病患病人數約1 139萬[1]。中青年作為社會建設的中堅力量，家庭經濟的主要來源，在出院后需重返工作。重返工作是指患者回到原來的工作崗位或接受新的帶薪工作崗位[2]，對提高生活質量、減輕負性情緒以及實現自我價值等具有重要意義，同時也是衡量疾病恢復的重要指標之一[3-4]。我國急性心肌梗死患者在出院后12個月重返工作率僅為55.9%[5]，故促進中青年冠心病患者重返工作刻不容緩。然而，目前國內未見有關中青年冠心病患者重返工作影響因素的研究報道。《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)[6-7]指出，個體在特定領域的功能狀態是健康狀況與背景性因素相互作用、復雜聯系的結果，涉及身體結構和功能、活動和參與兩大內容，其中工作是“活動和參與”類目的重要組成部分，受健康狀況、身體功能與結構及背景性因素的影響。本研究以ICF理論為指導，探討中青年冠心病患者重返工作的影響因素，以期為重返工作的干預方案構建提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2020年12月至2021年8月在蘇州市某三甲醫院心內科就診的270例冠心病患者為研究對象。納入標準：①首次確診為冠心病；②年齡18～59歲；③同意參加本研究，并簽署知情同意書；④認知功能正常，能夠正常溝通與交流；⑤現居住在蘇州。排除標準：①既往有焦慮和(或)抑郁、精神疾病或認知障礙；②伴有影響其生存的嚴重疾病，如肝腎疾病晚期、惡性腫瘤等；③患病前無相對穩定的帶薪工作。多因素回歸分析指出，樣本量至少為自變量個數的5～10倍[8]，本研究自變量共24個，同時考慮20%的樣本流失率，所需樣本量為150～300例。共納入270例中青年冠心病患者，3個月的隨訪過程中共脫落21例(11例拒絕繼續參與、3例號碼錯誤、7例連續3次不接電話)，最終249例(92.22%)完成全程隨訪。本研究已通過蘇州大學倫理委員會審批(SUDA20201224H01)。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調查表：自行編制，包括患者的人口社會學資料(性別、年齡、配偶、文化程度、繳費方式、吸煙、飲酒、月收入、工作性質、BMI)、疾病相關資料[疾病類型、支架數量、病變血管數、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)、B型氨基端鈉肽原(NT-proBNP)、射血分數、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)以及低密度脂蛋白膽固醇(LDL)]。②疲勞量表-14(Fatigue Scale-14，FS-14)：采用中文版量表[9]評估患者疲勞情況，該量表共14個條目，回答“是”為1分，回答“否”為0分。總分0～14分，≥5分為疲勞[10]。本研究中量表Cronbach′s α系數為0.760。③家庭關懷度指數問卷：本研究采用呂繁等[11]漢化的版本。該問卷5個條目，采用3級評分法(0～2分)。總分0～10分，0～3分表示家庭功能嚴重障礙，4～6分表示中度障礙，7～10分表示良好。本研究中量表Cronbach′s α系數為0.857。④重返工作自我效能量表(Return to Work Self-efficacy Questionnaire，RTW-SE)：本研究采用高婭鑫等[12]漢化的量表。共11個條目，采用6級評分法(1～6分)，各條目均分為量表最終得分，得分越高表明重返工作自我效能水平越高。本研究中量表Cronbach′s α系數為0.887。

1.2.2資料收集方法 研究人員在患者病情穩定期間于心內科住院病房，收集人口社會學資料和臨床資料。根據文獻回顧以及臨床實踐，大多數患者出院后約3個月重返工作[13]，故本研究在患者出院后3個月，通過電話或微信(1次/月)和上門隨訪(1次/3個月)，收集其重返工作情況以及疲勞、重返工作自我效能、家庭功能資料。以出院后滿3個月未重返工作定義為未重返工作。

2 結果

2.1中青年冠心病患者重返工作、疲勞、家庭功能以及重返工作自我效能現況 249例中，已重返工作153例(61.4%)，從出院至回到原來工作崗位或接受新的帶薪工作崗位時間為30(7，60)d。重返工作自我效能得分(4.18±0.70)分；疲勞得分(5.47±2.16)分，137例(55.0%)疲勞(≥5分)；家庭關懷度指數得分(6.03±3.14)分，90例(36.1%)家庭功能嚴重障礙、35例(14.1%)中度障礙、124例(49.8%)家庭功能良好。

2.2中青年冠心病患者重返工作影響因素的單因素分析 見表1、表2。

表1 中青年冠心病患者重返工作影響因素計數資料的單因素分析(n=249) 例

表2 中青年冠心病患者重返工作影響因素計量資料的單因素分析(n=249)

2.3中青年冠心病患者重返工作影響因素的logistic回歸分析 以是否重返工作為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析中具有統計學意義的變量為自變量進行logistic回歸分析。結果顯示，射血分數(原值輸入)、重返工作自我效能(原值輸入)、疾病類型(急性冠脈綜合征=0，穩定性心絞痛=1)、疲勞(是=0，否=1)、性別(女=0，男=1)、家庭功能(嚴重障礙=0，中度障礙=1，良好=2)、工作性質(以體力勞動為參照)是重返工作的主要影響因素，見表3。

表3 重返工作影響因素的logistic回歸分析(n=249)

3 討論

3.1中青年冠心病患者重返工作率有待提高 本研究顯示，冠心病患者在出院后3個月重返工作率為61.4%，低于Mehrdad等[14]報道的226例冠脈搭橋患者(68.9%患者在術后3個月重返工作)。可能的原因是：一方面，本研究近一半患者僅進行藥物治療，其冠心病癥狀(胸悶、胸痛、呼吸困難等)仍有復發可能；另一方面，通過冠脈搭橋治療的患者，其冠心病癥狀改善較顯著，且預后相對較好[15]。盡管有研究指出，已重返工作患者的生活質量、精神心理狀態、生活成本以及家庭增益感水平等均優于未重返工作患者[3-4]。但是，重返工作是一個動態變化的過程，冠心病患者的重返工作率并未隨著時間的延長而升高，反而降低[16]，而且，大部分患者在患病后的工作體驗中，對健康需求程度也較高[17]。即便如此，重返工作仍是中青年冠心病患者減輕生活成本、實現自我價值的重要手段，也是心臟康復與二級預防工作需落實的重要目標[18]。因此，有必要以維持就業為重點進行干預以促進患者更好地重返工作。

3.2基于ICF理論的重返工作影響因素

3.2.1健康狀況(障礙或疾病) 本研究顯示，穩定性心絞痛患者重返工作率是急性冠脈綜合征患者的3.615倍，與Salzwedel等[3]結論一致。急性冠脈綜合征患者病情相對穩定性心絞痛較為復雜與兇險，預后也相對較差；另外，急性冠脈綜合征相關危險因素、合并癥較多，患者在出院后需要較長時間的心臟康復才能恢復重返工作能力。所以，在臨床實踐中，可組建多學科干預團隊，利用互聯網技術，為患者提供疾病、心臟康復、職業康復相關信息支持，幫助患者更好地回歸社會。

3.2.2軀體功能與結構 軀體功能與結構是指生理、心理功能與解剖學結構。本研究顯示，射血分數越高的患者，其重返工作情況越好，與Mirmohammadi等[19]研究結論一致。臨床醫護人員可為患者制訂個性化心臟康復方案以改善射血分數，從而提高重返工作率。此外，患者重返工作自我效能越高越易重返工作，與Black等[20]研究結果一致。重返工作自我效能是患者對自己采取行為以實現預期目標(工作或某項任務)能力的信念。冠心病是一種慢性病，任何治療手段均不能逆轉冠狀動脈粥樣硬化的病理進程，出院后的患者需做好心臟康復/冠心病二級預防，才能有效改善預后。然而其往往缺乏心臟康復相關知識，于是在終生服藥、定期復查等帶來的沉重經濟與心理壓力下，重返工作自我效能高的患者傾向于更積極地應對疾病，重建社會角色。在臨床護理工作中，需盡早篩查重返工作自我效能較低的患者，向其介紹重返工作成功案例，以增強重返工作的信心。另外，本研究還發現，不疲勞患者的重返工作率是疲勞患者的3.117倍，與張崇靜等[21]研究結果一致。一方面，疲勞可持續激活交感神經進而阻礙疾病恢復；另一方面，疲勞機體的二磷酸腺苷含量相對較高，可誘導血小板聚集，導致心血管不良事件增多，使患者重返工作失敗[22]。此外，持續的疲勞可使患者出現焦慮、抑郁、憤怒等負面情緒，進一步降低恢復工作能力，延長重返工作時間或降低重返工作率。因此，需識別疲勞患者，給予認知行為、正念藝術、運動鍛煉等干預來改善疲勞。

3.2.3背景性因素 背景性因素指環境因素與個體因素。本研究顯示，家庭功能良好、家庭功能中度障礙患者的患者重返工作率分別是家庭功能嚴重障礙患者的2.713、5.874倍。大部分患者在出院后需進行居家康復，而良好的家庭功能可為患者提供物質與精神支持，有利于其進行有效自我管理、促進身心健康、降低疾病復發率，進而促進重返工作[23]。本研究還發現，家庭功能中度障礙患者重返工作狀況優于家庭功能良好者,可能因為前者從家庭中得到的幫助、支持與關懷較少，進而渴望回歸社會，通過重返工作來實現自我價值和獲得新的社會支持系統。所以，需向患者及家屬強調和諧、融洽的家庭氛圍的重要性，并關注家庭功能重度障礙患者。本研究還發現，男性重返工作率是女性的3.127倍，因為在中國傳統文化背景下，多由男性承擔養家糊口的重任，男性患者往往因角色需要而加速返崗；另外，患病后男性的精神心理狀態、健康狀況相對女性較好[24]，從而重返工作可能性較大。本研究還發現，以腦力勞動為主的患者及體力、腦力二者兼顧的患者重返工作率分別是以體力勞動為主患者的4.604、8.776倍，可能因為以體力勞動為主的工作對體力要求較高，而由于疾病限制，大多數患者出院后需要避免重體力活動；另一方面，以體力勞動為主的患者大多文化程度低，使得其就業選擇受限從而面臨返崗失敗的風險。建議相關部門完善社會保障制度，為不能順利返崗的患者提供相應的幫扶政策，幫助其減輕疾病負擔，使其順利完成向社會角色的過渡。

4 小結

中青年冠心病患者重返工作率有待提高，射血分數、疾病類型、性別、工作性質、疲勞、家庭功能、重返工作自我效能為重返工作的獨立影響因素。建議醫護人員從健康狀況、軀體功能與結構以及背景性因素等方面考慮，為患者制定多維度干預方案以提高重返工作率。本研究未能從工作環境、工作滿意度、雇主等方面考慮重返工作的影響因素，且取樣局限于單一的地理區域，可能會導致結果存在偏差，未來的研究需納入更多影響因素，并擴展到其他城市及農村和偏遠人群；同時也期待更多前瞻性、多中心的臨床研究來證實。