ICU譫妄評(píng)估工具診斷準(zhǔn)確性系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

崔念奇，鄭瓊，張玉萍，金靜芬，3，4

譫妄是一種急性發(fā)作和病情反復(fù)波動(dòng)的疾病，其特征是意識(shí)和注意障礙，伴有認(rèn)知功能的改變、睡眠-覺(jué)醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制[1]。一項(xiàng)針對(duì)ICU成人患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道ICU譫妄發(fā)生率為31%[2]。譫妄可對(duì)ICU患者造成諸多的負(fù)性影響，如增加ICU住院時(shí)間、持續(xù)認(rèn)知功能障礙及病死率。譫妄的持續(xù)監(jiān)測(cè)和早期篩查是譫妄治療的重要基礎(chǔ)，ICU護(hù)士在譫妄評(píng)估及篩查中扮演關(guān)鍵角色，亟需提供兼具高靈敏度和特異度的譫妄評(píng)估工具[3]。隨著ICU譫妄評(píng)估工具診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)數(shù)量的增加，研究者對(duì)不同的評(píng)估工具進(jìn)行了診斷準(zhǔn)確性系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析，但其證據(jù)級(jí)別尚不清楚，研究結(jié)論不統(tǒng)一。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)將臨床實(shí)踐指南定義為：通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)生成的證據(jù)以及對(duì)各種備選干預(yù)方式進(jìn)行利弊評(píng)價(jià)之后提出的最優(yōu)指導(dǎo)意見(jiàn)[4]。故所有推薦意見(jiàn)的證據(jù)都應(yīng)源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)。然而針對(duì)同一臨床問(wèn)題可能會(huì)存在諸多系統(tǒng)評(píng)價(jià)，決策者根據(jù)海量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)進(jìn)行決策時(shí)可能會(huì)面臨障礙。系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)(umbrella reviews)通過(guò)對(duì)特定研究問(wèn)題可獲得的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析進(jìn)行全面而系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，形成特定研究問(wèn)題或現(xiàn)有研究結(jié)果的全面概況，并提供了解證據(jù)體強(qiáng)度和潛在偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性[5]。就ICU患者譫妄評(píng)估而言，有別于診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)的Meta分析往往僅能提供單一評(píng)估工具診斷的準(zhǔn)確性，系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)可以綜合不同譫妄評(píng)估工具的診斷準(zhǔn)確性，并比較同一評(píng)估工具不同研究結(jié)果之間的差別，明確不同系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析證據(jù)級(jí)別及可能的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究基于JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)方法學(xué)[5]，對(duì)現(xiàn)有適合ICU患者譫妄評(píng)估工具診斷準(zhǔn)確性系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，明確證據(jù)質(zhì)量及潛在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，為護(hù)理人員進(jìn)行臨床決策提供參考。研究計(jì)劃書(shū)已于PROSPERO平臺(tái)注冊(cè)(ID:CRD42021242586)并公開(kāi)發(fā)表[6]。本研究基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)優(yōu)先報(bào)告條目清單(Preferred Reporting Items for Overviews of Systematic Reviews including harms checklist，PRIO-harms)進(jìn)行報(bào)告[7-8]。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型，診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析。②研究對(duì)象，ICU成人患者(年齡≥18歲)，病種不限。③診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用公認(rèn)的美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM)[1]或WHO國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD)[9]作為金標(biāo)準(zhǔn)，具體版本不限。以DSM-V為例，譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)包括意識(shí)障礙，伴有注意力的集中、保持或變換目標(biāo)能力降低；認(rèn)知的改變或出現(xiàn)知覺(jué)障礙，且其認(rèn)知障礙不能由一種原本存在或發(fā)展的神經(jīng)認(rèn)知障礙或昏迷所解釋；在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生并在1 d內(nèi)有所波動(dòng)；從病史、實(shí)驗(yàn)室檢查或體檢中有跡象表明是一般軀體情況的直接生理性后果。④結(jié)局指標(biāo)，合并敏感度和合并特異度。某一譫妄評(píng)估工具的合并敏感度=所有真陽(yáng)性人數(shù)/(所有真陽(yáng)性人數(shù)+所有假陰性人數(shù))，合并特異度=所有真陰性人數(shù)/(所有真陰性人數(shù)+所有假陽(yáng)性人數(shù))。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象僅納入ICU臨終患者，非中英文發(fā)表，無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 2022年4月，計(jì)算機(jī)檢索CDSR(Cochrane Database of Systematic Reviews)、JBI、Medline、Embase、CINAHL、Web of Science、PsycINFO、中國(guó)知網(wǎng)、維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。灰色文獻(xiàn)檢索Google Scholar，同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)列表。檢索時(shí)限為2016年1月至2022年4月，研究類(lèi)型限制為系統(tǒng)評(píng)價(jià)和/或Meta分析。中文檢索詞為譫妄、神經(jīng)認(rèn)知障礙、蘇醒譫妄、意識(shí)模糊、急性腦功能障礙、腦代謝疾病；重癥監(jiān)護(hù)病房、危重患者醫(yī)療、危重癥護(hù)理、危重癥監(jiān)護(hù)結(jié)局、重癥監(jiān)護(hù)、重癥醫(yī)學(xué)科、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房、ICU、EICU、SICU、CCU；系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、薈萃分析、元分析、綜述。英文檢索詞為delirium，emergence delirium，neurocognitive disorders，brain syndrome，cerebral insufficiency，delirious*，attention，cognitive，consciousness，perception，neurocognitive；intensive care units，critical care，critical care nur-sing，intensive care，acute care，cardiac，coronary，heart，burn，respiratory，surgical，surger*，stepdown，speciali#ed，highdependency，weaning，postoperati*，postsurg*，ICU*，SICU*，CCU*，EICU*，HDU*，SDU*，EDSDU；Meta-Analysis，Systematic Review，具體檢索策略見(jiàn)研究計(jì)劃書(shū)[6]。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究人員按照標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如遇分歧由第3名研究人員協(xié)助解決。文獻(xiàn)篩選參照PRISMA2020文獻(xiàn)篩選流程[10]。雙人進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取，如遇分歧由第3名研究人員協(xié)助解決。提取內(nèi)容包括第一作者、診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)數(shù)量、診斷金標(biāo)準(zhǔn)、譫妄評(píng)估工具、合并敏感度、合并特異度、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)工具及證據(jù)分級(jí) 由于目前暫無(wú)診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)特異性質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，本研究采用JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[11-12]。證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法采用GRADE[13]，對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)、間接性、不一致性、不精確性及發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用原系統(tǒng)評(píng)價(jià)診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，若原系統(tǒng)評(píng)價(jià)未對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具QUADAS-2[14-15]。間接性主要根據(jù)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)擬回答的臨床問(wèn)題之間的匹配程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。不一致性主要根據(jù)合并敏感度、合并特異度可信區(qū)間重疊程度，I2和P值進(jìn)行評(píng)價(jià)。不精確性通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)理論所需樣本量，合并敏感度、合并特異度可信區(qū)間閾值下限與臨床可接受閾值下限比較。本研究中通過(guò)查表法估算理論所需樣本量[16]，臨床可接受閾值下限設(shè)定為0.70。

1.5資料分析方法 使用重疊百分比，重疊區(qū)域(Covered Area，CA)及修正重疊區(qū)域(Corrected Covered Area，CCA)對(duì)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的原始研究重復(fù)情況進(jìn)行分析[17]。CCA在0～5表示低度重疊，6～10中度重疊，11～15高度重疊，>15極高度重疊。GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)通過(guò)GRADE pro GDT(Guideline Development Tool)進(jìn)行分級(jí)并制作證據(jù)概要表。若納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)未對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估，本研究通過(guò)將原始研究數(shù)據(jù)錄入Stata14.0制作Deeks漏斗圖以評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)特征 初檢獲得2 961篇文獻(xiàn)，使用軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題、摘要和全文排除主題不符、非ICU、非系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析文獻(xiàn)，最終納入5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18-22]，涉及ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU)、ICU譫妄篩查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC)、意識(shí)模糊量表(Neelon and Champagne Confusion Scale，NEECHAM)、護(hù)理譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC)、譫妄識(shí)別評(píng)分(Delirium Detection Score，DDS)5種譫妄評(píng)估工具，其中一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21]還涉及4項(xiàng)譫妄快速診斷方案(the 4 ′A′s Test，4AT)，但由于其金標(biāo)準(zhǔn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未提取相關(guān)內(nèi)容。3篇[18，20，22]使用QUADAS-2，1篇[24]使用JBI診斷性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，1篇[21]使用改良Newcastle-Ottawa量表評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)特征見(jiàn)表1。

表1 納 入 系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià) 特 征

2.2納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 3篇[18-19，22]系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量等級(jí)為高，即所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；2篇[20-21]系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量等級(jí)為中，其中Jeong等[20]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)未評(píng)估發(fā)表偏倚，Patel等[21]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)未采用合適的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原始研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2.3納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)重復(fù)研究情況 重疊百分比為25/51×100%=49.02%，CA為80/(51×5)=0.31，CCA為(80-51)/(51×5-51)=0.14。

2.4證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)中不同的譫妄評(píng)估工具合并敏感度及合并特異度進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示譫妄評(píng)估工具中等質(zhì)量證據(jù)占比5%，低質(zhì)量證據(jù)占比75%，極低質(zhì)量證據(jù)占比20%。證據(jù)質(zhì)量降級(jí)主要集中在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，不一致性和不精確性。僅Jeong等[20]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)未評(píng)估納入研究的發(fā)表偏倚，本研究通過(guò)制作Deeks漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示P值為0.19，提示漏斗圖對(duì)稱，存在發(fā)表偏倚可能性較低，不考慮降級(jí)。

3 討論

3.1ICU患者譫妄評(píng)估工具證據(jù)質(zhì)量 本研究納入的5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)包含多個(gè)適用于ICU患者的譫妄評(píng)估工具，均顯示具有良好的敏感度和特異度，但證據(jù)質(zhì)量普遍為低或極低。重復(fù)研究結(jié)果顯示，本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在低度重疊現(xiàn)象，研究結(jié)果效應(yīng)因重疊被過(guò)度放大的可能性較低。基于現(xiàn)有證據(jù)，CAM-ICU可能是最適合于ICU患者譫妄評(píng)估的工具。在Chen等[18]的研究中，CAM-ICU相較于ICDSC，發(fā)現(xiàn)非譫妄患者及內(nèi)科ICU和機(jī)械通氣譫妄患者表現(xiàn)更佳(P<0.05)。Ho等[19]的研究同樣支持CAM-ICU是現(xiàn)有最佳ICU患者譫妄評(píng)估工具，但是該研究未對(duì)不同的譫妄評(píng)估工具診斷準(zhǔn)確性差別進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。Patel等[21]發(fā)現(xiàn)，CAM-ICU對(duì)神經(jīng)重癥患者譫妄評(píng)估同樣具有較好的適用性。本研究表明，相較于DDS，CAM-ICU在老年重癥患者中具有良好的敏感度和特異度。與CAM-ICU相比，Nu-DESC合并敏感度和特異度的表現(xiàn)不佳，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為極低到低質(zhì)量。證據(jù)質(zhì)量對(duì)指南推薦意見(jiàn)強(qiáng)度具有重要影響，但并不是唯一重要因素，利益相關(guān)人群的價(jià)值觀與偏好同樣是影響指南推薦意見(jiàn)的重要因素。Jeong等[20]推薦使用Nu-DESC作為譫妄評(píng)估工具的原因是：Nu-DESC兼具診斷準(zhǔn)確性和臨床適用性，是“實(shí)踐者友好型”譫妄評(píng)估工具，即Nu-DESC更加符合臨床護(hù)士?jī)r(jià)值觀與偏好。相關(guān)研究報(bào)告，ICU護(hù)士在使用CAM-ICU對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估時(shí)存在障礙，認(rèn)為CAM-ICU使用過(guò)程存在困難[23-24]。Tsuruta等[25]推薦將多種評(píng)估工具相結(jié)合進(jìn)行譫妄篩查，然而現(xiàn)有譫妄篩查障礙因素之一就是增加護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)[3]。鑒于CAM-ICU在譫妄評(píng)估中的診斷準(zhǔn)確性結(jié)果，如何增加臨床護(hù)士應(yīng)用CAM-ICU對(duì)譫妄篩查的執(zhí)行力是未來(lái)的研究重點(diǎn)，同時(shí)政策制定者在向?qū)嵺`者推薦譫妄評(píng)估工具時(shí)，應(yīng)充分考慮不同評(píng)估工具證據(jù)質(zhì)量及利益相關(guān)人群價(jià)值觀。美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)2018年發(fā)布的PADIS指南[3]在譫妄評(píng)估工具的推薦意見(jiàn)給予良好實(shí)踐聲明，未明確具體的證據(jù)質(zhì)量及推薦級(jí)別，主要因?yàn)樽d妄篩查效果與患者終點(diǎn)結(jié)局之間的相關(guān)性存在證據(jù)缺口，因此未來(lái)研究可針對(duì)這一證據(jù)缺口開(kāi)展相關(guān)研究。

3.2亟待形成診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具 診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)目前暫無(wú)特異性工具，偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估也缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)。因AMSTAR 2制定嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)用廣泛且可操作性強(qiáng)，GRADE工作組推薦使用該工具進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。而AMSTAR 2適應(yīng)范圍不包括診斷性試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、網(wǎng)狀Meta分析、單個(gè)病例數(shù)據(jù)的Meta分析、概況性評(píng)價(jià)和現(xiàn)實(shí)主義評(píng)價(jià)[26]。GRADE工作組推薦使用QUADAS-2評(píng)價(jià)工具對(duì)診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，即從病例選擇的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、參考試驗(yàn)(金標(biāo)準(zhǔn))的偏倚風(fēng)險(xiǎn)及病例流程與進(jìn)展情況的偏倚風(fēng)險(xiǎn)四方面綜合評(píng)價(jià)[16]。而QUADAS-2適用于診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)原始研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，因此該工具在診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的實(shí)用性有待驗(yàn)證。鑒于目前暫無(wú)針對(duì)診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，亟待形成適合該類(lèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，幫助研究者進(jìn)行準(zhǔn)確的質(zhì)量分級(jí)。

3.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)為指南改編推薦意見(jiàn)形成提供重要證據(jù)來(lái)源 臨床實(shí)踐指南對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的提升至關(guān)重要，但構(gòu)建一部新指南對(duì)于資源的需求是巨大的[27]。當(dāng)已存高質(zhì)量指南時(shí)，指南改編被認(rèn)為是構(gòu)建新指南的替代方案[28]。但由于待改編指南的發(fā)布時(shí)間及指南納入證據(jù)本身存在滯后性的特點(diǎn)，最新的研究證據(jù)往往不能及時(shí)被指南納入。系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為指南改編的重要證據(jù)來(lái)源，在形成推薦意見(jiàn)的過(guò)程中扮演重要角色。系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)通過(guò)對(duì)特定臨床問(wèn)題或現(xiàn)象的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行綜合，可以為決策者提供更為全面的研究證據(jù)概況，從而更有利于幫助決策者進(jìn)行臨床決策。以最經(jīng)典的干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)為例，系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)相較于系統(tǒng)評(píng)價(jià)在如下方面具有優(yōu)勢(shì)：綜合同一種疾病或人群不同干預(yù)措施的應(yīng)用效果；綜合同一種干預(yù)措施不同方法的干預(yù)效果；綜合同一種干預(yù)措施在不同人群中的應(yīng)用效果；綜合同一干預(yù)措施對(duì)同一或不同人群的負(fù)性影響；同一人群的同一干預(yù)措施在不同系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果中存在沖突[29]。鑒于系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的上述優(yōu)勢(shì)，本研究團(tuán)隊(duì)在指南改編的過(guò)程中，將系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)作為形成推薦意見(jiàn)的重要證據(jù)來(lái)源。

4 小結(jié)

譫妄評(píng)估工具診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)整體證據(jù)質(zhì)量等級(jí)較低。在現(xiàn)有證據(jù)中，CAM-ICU可能是ICU患者譫妄評(píng)估的最佳工具。但管理者并不能依此推薦該工具，應(yīng)充分結(jié)合利益相關(guān)人群價(jià)值觀、本土適用性等方面綜合考慮。未來(lái)指南改編可通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)為推薦意見(jiàn)的形成提供證據(jù)來(lái)源，同時(shí)亟待構(gòu)建診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。本研究局限性：由于不同原始研究數(shù)據(jù)報(bào)告差異性，本研究未再次提取原始研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析；研究?jī)H納入2016年之后發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，結(jié)果可能存在偏倚。