老年冠心病伴衰弱患者家庭心臟康復實踐

夏瑜，秦淑文，周華婧，邱蓓蕾，鄭艷

《中國心血管病報告2020概要》顯示，我國60歲以上人群冠心病患病率為27.8%，心血管病為我國城鄉居民死亡的首位原因，疾病負擔沉重，給我國公共衛生資源以及患者家庭帶來巨大挑戰[1]。衰弱(Frailty)是由多個生理系統累積功能下降而導致的一組生物學癥狀，其本質為個體儲備能力和抵御能力下降，最終導致機體易損性增加，對不良健康結局易感[2]。老年冠心病患者衰弱發生率為18.8%～57.8%，可使患者再入院率提高4.3倍，極大地影響其預后和生活質量[3]。早期采取有效干預措施是降低老年冠心病患者再入院率、預防衰弱或延緩衰弱進程的關鍵。心臟康復是心血管疾病二級預防的推薦項目，可以有效改善心血管疾病患者的心臟功能[4]。家庭心臟康復是一種新型的院外康復模式，該模式綜合應用現代醫學技術、計算機網絡技術和遠程通訊技術，采集患者的生理參數，并將其顯示在移動電子設備上，通過無線網絡發送到個人電子健康系統中，便于服務中心及時采集到用戶健康狀況，動態跟蹤患者的身體情況，實現醫患間快速交流與反饋[5]。2019年美國心血管和肺康復協會/美國心臟協會/美國心臟病學會發布家庭心臟康復的科學聲明(下稱家庭心臟康復科學聲明)，進一步明確了家庭心臟康復的安全性和有效性[5]。家庭心臟康復可有效節約醫療資源，減輕患者的醫療負擔，提高患者心臟康復的依從性。本課題組前期研究發現，對經皮冠狀動脈介入術后患者實施家庭遠程心臟康復有利于改善患者疾病負擔[6]。近年來該模式也因不受時間、空間、人員限制，便于實施等優勢而逐漸受到重視，但其康復效果需進一步驗證。鑒此，本研究將家庭心臟康復應用于老年冠心病伴衰弱患者，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 經醫院倫理委員會批準后，采用便利抽樣法選取2020年3～12月武漢市江夏區第一人民醫院心血管內科出院的冠心病伴衰弱患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②符合冠心病診斷標準[5]；③入院3 d內FRAIL衰弱評估量表[7]評分≥3分；④出院時處于疾病穩定期；⑤無語言溝通交流障礙；⑥知情同意且自愿參加本研究。排除標準：①并存心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及其他惡性腫瘤；②有嚴重精神障礙；③既往參加過家庭心臟康復。共納入100例患者，應用隨機數字表分為對照組和干預組各50例，研究過程中對照組1例患者失訪。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組給予常規心內科治療及護理：①出院指導，患者出院時責任護士進行常規出院健康宣教和指導，發放《冠心病健康指導手冊》，內容主要為冠心病危險因素、飲食及運動指導、用藥注意事項，不適隨診。②出院隨訪，患者出院后每2周由責任護士電話隨訪1次，每次8～10 min，主要了解患者身體恢復情況、遵醫囑用藥情況、飲食及運動情況，對患者在疾病康復期的疑問進行解答并記錄，隨訪3個月。干預組在對照組的基礎上進行家庭心臟康復，具體如下。

1.2.1.1成立家庭心臟康復健康管理小組 小組成員包括心血管?？聘敝魅吾t師1名(負責制訂患者的整體治療方案，根據隨訪情況調整專科治療方案)，具有心理咨詢師資質的心血管內科?？谱o士2名(負責收集干預前后資料并建立電子檔案，每周電話隨訪，提供心理支持及健康指導)，心臟?？瓶祻椭委煄?名(負責制訂康復運動方案，包括運動時間、運動頻率、運動強度等)，臨床藥師1名(負責審核藥物的適應證、分析藥物的不良反應和藥物之間的相互作用，協助臨床醫師管理藥物處方)。

1.2.1.2家庭心臟康復方案制訂及實施 家庭心臟康復科學聲明指出[5]，家庭心臟康復的核心成分為運動訓練、飲食教育、藥物管理、煙草管理、心理支持，還有利于改善老年冠心病患者的衰弱。因此，小組成員基于該聲明，通過相關文獻回顧[1，5-7]、考量實際醫療環境制訂老年冠心病伴衰弱患者的家庭心臟康復方案，并函詢15名相關領域專家(心血管內科醫療5名、心血管內科護理6名、心臟專科康復2名、臨床藥師2名)，根據專家意見進行修改和完善。本研究通過2輪專家函詢，專家積極系數均為100%，權威系數為0.893、0.920，專家協調系數為0.174、0.203(均P<0.05)。最終形成了老年冠心病伴衰弱患者的家庭心臟康復方案，見表2。

表2 家庭心臟康復實施方案

1.2.1.3隨訪 出院時為患者提供家庭心臟康復監測與評估日記，指導患者在每次運動后及時填寫，記錄每日飲食狀況、服藥狀況以及不適癥狀，通過微信發送給護士查閱。護士每周電話隨訪1次，解答患者存在的問題，監督其家庭心臟康復實施情況，并及時與醫生溝通，根據患者情況隨時調整心臟康復方案。隨訪滿3個月者告知其回院復診。

1.2.2評價方法 ①衰弱。采用FRAIL量表[7]評估兩組干預前后衰弱狀況，該量表包括無意識體質量下降、疲乏感、低體力活動、步速減慢、握力下降5個指標，每個指標選擇“否”為0分，“是”為1分，總分0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱狀態。②心功能指標。采用美國PhilipsIE33型彩色多普勒超聲診斷儀，干預前后檢測患者左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)。③運動耐力。干預前后測量兩組6 min步行距離、無氧閾(AT)、最大攝氧量值(VO2max)。6 min步行距離是在有效折返長度大于30 m，無人打擾的室內平坦走廊進行，測量一段30 m的距離并兩端線條標注，要求患者在兩點間以盡可能快地行走6 min。AT、VO2max在醫院心臟康復室通過心肺運動試驗測得。④營養狀況。采用微型營養評定法(Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)[9]評估兩組干預前后的營養狀況，包括近3個月體質量丟失、BMI、近3個月有應激和急性疾病、活動能力、食欲減退、吞咽困難或消化不良6個方面，總分14分：12～14分正常，8～11分有營養不良風險，0～7分營養不良。干預前各項指標在患者出院前3 d收集，干預后是患者出院后3個月來院復診時測得。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后衰弱及營養評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后衰弱及營養評分比較 分，

2.2兩組干預前后心功能比較 見表4。

表4 兩組干預前后心功能比較

2.3兩組干預前后運動耐力比較 見表5。

表5 兩組干預前后運動耐力比較

3 討論

3.1家庭心臟康復可有效改善老年冠心病伴衰弱患者的衰弱狀態和營養狀況 本研究結果顯示，干預后干預組衰弱得分顯著低于對照組，營養狀況評分顯著高于對照組(均P<0.05)，提示為期3個月的家庭心臟康復有利于改善老年冠心病患者衰弱和營養狀況。目前已有研究證實運動可以延緩或逆轉衰弱進程[10-12]。冠心病患者往往存在炎癥、內皮功能紊亂導致的“軀體肌肉力量下降”“疲勞感”等，這些同樣也是衰弱的發病機制。Theou等[12]報道，持續10周以上，3～5次/周的運動干預可使身體內骨骼肌生長因子的基因表達增強，抑制肌肉炎癥發生發展，增加機體對蛋白質的需求，刺激肌肉蛋白的合成，繼而增加老年人肌肉量，改善老年人肌力和最大耗氧量，改善患者軀體功能，從而延緩或逆轉老年人的衰弱進程。同時，衰弱與營養狀況存在著很強的相關性，營養不良的患者更易發生衰弱[13]，而衰弱老年人更易出現咀嚼和吞咽困難、食欲不振等影響食物攝入的問題，導致營養不良，故兩者給老年人的健康衰老產生極大威脅。運動在改善患者的衰弱狀況時，可以促進同化代謝，有助于維持肌力和肌肉等級，進一步改善患者的營養狀況。本研究綜合考量老年冠心病患者的生理、心理特點，制訂了集飲食教育、運動干預、心理干預為一體的多元化家庭心臟康復方案，有利于改善患者的衰弱狀態和營養狀況。

3.2家庭心臟康復可有效改善老年冠心病患者的心功能 本研究結果顯示，干預后干預組LVEF值顯著高于對照組，LVEDD、LVESD值顯著低于對照組(均P<0.05)，提示家庭心臟康復有利于改善老年冠心病患者的心功能，這與張瀛月等[14]的研究結果一致?？赡芤驗椋孩偌彝バ呐K康復可放松血管，降低血管張力和神經反應水平，增加冠脈血流量及心肌供氧量，加強患者有氧代謝，進而有利于恢復供血射血功能，改善冠狀動脈血流儲備能力及心臟功能同時增加動脈血管壁厚度[15]；②有氧運動可緩解患者的疲勞和虛弱，有助于提高患者骨骼肌的運動強度和運動耐力，增加身體攝氧量、提高血流速度和促進血氧交換，進而增強患者心肺功能；③運動可改善冠心病患者內皮舒張功能、骨骼肌功能，肌肉體積和組織攜氧力增加，從而提高患者的心功能[16]。本研究基于患者的耐受程度制訂運動處方，以提高心肺適應程度，進而增強患者的心功能。

3.3家庭心臟康復可改善老年冠心病患者的運動耐力 本研究結果顯示，干預組經過3個月的家庭心臟康復后，其6 min步行距離、AT和VO2max顯著高于對照組(均P<0.05)。6 min步行距離小于300 m的冠心病患者發生再入院和死亡的風險大大增加[17]。Bellet等[18]研究表明，接受心臟康復后的患者6 min步行距離平均可增加60.43 m。本研究顯示，干預組干預后AT和VO2max值顯著高于對照組(P<0.05)，這與Chen等[19]研究結果一致。老年冠心病患者心功能較差，因各方面原因存在運動恐懼[20]，因此運動耐力較差，本研究在藥物治療、飲食管理、心理護理的基礎上，為患者制訂科學合理的運動處方，且根據患者實際情況不斷調整運動方案，幫助患者及時處理在運動康復中遇到的困難，鼓勵其克服運動恐懼，通過循序漸進的科學鍛煉，提升患者運動耐量，增強其心臟功能。

4 小結

本研究對老年冠心病伴衰弱患者實施集運動訓練、飲食教育、藥物管理、煙草管理、心理支持于一體的家庭心臟康復，結果顯示可以有效改善患者的衰弱、心功能狀況、運動耐力和營養狀態。家庭心臟康復模式可服務于更廣大的人群，且成本低廉，有利于節省醫療資源，未來可著眼于社區，探索以社區護士為主導的新型家庭心臟康復模式。衰弱的干預是一個長期的過程，本研究干預時間較短，未來可延長干預時間，增加實驗室指標，進一步探討心臟康復對衰弱的作用機制。