小劑量造影劑引起造影劑腦病1例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

王珍珍，董家龍，黃 曉

(1.贛南醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室，江西贛州 341000；2.江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 341400；3.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江西 330000)

造影劑腦病(contrast-induced encephalopathy,CIE)是一種罕見的疾病，表現(xiàn)為急性可逆的神經(jīng)功能紊亂，繼發(fā)于血管內(nèi)注射碘造影劑。通常發(fā)生于應(yīng)用造影劑后2～12 h，可能表現(xiàn)為多種神經(jīng)癥狀和體征。現(xiàn)報道1例冠狀動脈心肌橋患者給予小劑量造影劑行冠狀動脈造影后出現(xiàn)CIE的診治情況，旨在為CIE的識別及診治提供了理論依據(jù)。

1 臨床資料

患者,女，48歲,2019年11月14日因反復(fù)胸悶8年，加重1個月余收入贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院。既往體健，無家族史及遺傳病史。入院查體：血壓116/78 mm Hg，心率73次/分，心、肺查體無陽性體征。入院時心電圖檢查示竇性心律。急診查血肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均正常。初步診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛。

入院后第2天行冠狀動脈造影，結(jié)果顯示左主干無異常，前降支中段可見輕度肌橋，收縮時狹窄約40%，余未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端TIMI血流3級，回旋支未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端TIMI血流3級。右側(cè)冠狀動脈未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端TIMI血流3級。冠狀動脈造影前應(yīng)用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，術(shù)中應(yīng)用造影劑碘海醇30 mL，注射肝素3 000 U，硝酸甘油200 μg?；颊咝g(shù)中出現(xiàn)頭暈。術(shù)后返回病房期間自覺視物模糊，雙眼復(fù)視，腳踩棉花感，左眼復(fù)視明顯重于右眼。心電監(jiān)護(hù)：血壓122/74 mm Hg,心率98次/分，呼吸頻率20次/分。查體：神志清楚，言語清晰，雙眼視力5.0左右可視手指，右結(jié)膜下可見少許出血，無明顯活動性出血，雙眼角膜透明，房水清，瞳孔約3 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)眼球運動正常，伸舌居中，神經(jīng)系統(tǒng)查體、心、肺查體未見異常。急查床旁心電圖同前無變化，急查頭顱CT未見明顯異常，見圖1。急請眼科會診：建議完善眼眶CT、眼底照相、視野檢查，高濃度吸氧，酌情使用活血化瘀藥物。完善眼眶CT檢查未見明顯異常，眼底照相、視野檢查均正常，給予高濃度吸氧后患者視力模糊、雙眼復(fù)視、腳踩棉花感進(jìn)行性加重，急請神經(jīng)內(nèi)科會診：目前暫不支持腦梗死，結(jié)合患者臨床癥狀及頭顱CT檢查結(jié)果排外實質(zhì)性腦出血的可能，患者前期應(yīng)用造影劑后數(shù)小時出現(xiàn)視力模糊、雙眼復(fù)視、腳踩棉花感等，不排外CIE的可能，建議完善顱腦磁共振成像(MRI)+磁共振血管造影(MRA)。但患者及家屬拒絕行顱腦MRI+MRA,故立即給予0.9%氯化鈉500 mL走40 mL/h水化12 h治療，術(shù)后第2天患者訴頭暈、復(fù)視好轉(zhuǎn)，但仍有腳踩棉花感，繼續(xù)每天給予復(fù)方氯化鈉500 mL補液，加用尼莫地平 20 mg 口服，每天3次，改善腦循環(huán)等對癥支持治療，治療后第4天患者無不適，眼科和神經(jīng)系統(tǒng)查體均無陽性體征，康復(fù)出院。

圖1 頭顱CT檢查(未見明顯異常)

2 討 論

CIE是一種罕見的并發(fā)癥，1970年冠狀動脈造影引起CIE的病例曾被報道過[1]。我國近年來也只有零星報道[2-5]。由于其癥狀與急性腦卒中極其相似，故為其診斷增加了挑戰(zhàn)。CIE是冠狀動脈造影的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，對于高度懷疑CIE患者應(yīng)及時補液并給予適當(dāng)?shù)膶ΠY支持治療以避免發(fā)生不可逆性損傷。

頸動脈、椎動脈與顱內(nèi)動脈造影與冠狀動脈造影相比更容易發(fā)生CIE，盡管其引起CIE也是很少見的[6-8]。相關(guān)研究表明CIE與動脈造影相關(guān)，但其具體發(fā)病機制暫不清楚，查閱相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)其發(fā)病機制可能如下[9-11]:(1)血管內(nèi)造影劑少量滲出引起腦脊液電解質(zhì)交換異常。(2)造影劑可能透過血腦屏障,腦脊液受造影劑影響,滲透壓改變,腦組織原有壓力平衡被破壞,進(jìn)而導(dǎo)致腦功能受損。(3)有研究發(fā)現(xiàn)碘造影劑能夠影響血管舒張功能物質(zhì)的分泌,導(dǎo)致血管收縮[12],大腦部分功能可能因腦血管收縮受到影響。(4)造影劑對神經(jīng)細(xì)胞存在毒性,影響大腦皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞功能。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),CIE患者特定癥狀可能與大腦損傷部位有關(guān)。出現(xiàn)精神癥狀的患者影像學(xué)檢查可在其大腦額葉和顳葉等部位可探查到類似造影劑滲出的改變[13]。(5)碘造影劑有促凝作用。腦部小血管可能因血流減緩產(chǎn)生血栓,引起急性腦血管病。但這一機制尚不明確,需進(jìn)一步研究[14]。CIE典型表現(xiàn)是癥狀在數(shù)天后恢復(fù)，是一個良性可逆性過程，然而仍有文獻(xiàn)報道CIE可引起持續(xù)性神經(jīng)功能缺損[15-18]，甚至引起致死性的繼發(fā)性腦水腫。不出所料，死亡均與高滲性造影劑的使用有關(guān)，高滲造影劑明顯導(dǎo)致了更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，故現(xiàn)在不推薦使用。

對于CIE的診斷目前暫無確切的臨床指南，2017年SPINA等[19]發(fā)表的一篇關(guān)于CIE薈萃分析表明CIE的神經(jīng)功能障礙診斷一般具有如下特征:(1)CIE 診斷首先應(yīng)排除其他腦血管疾病,如腦卒中、癲癇發(fā)作、代謝性腦病等;(2)48～72 h癥狀大部分可緩解;(3)臨床癥狀于應(yīng)用造影劑后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)短時間內(nèi)出現(xiàn);(4)在CIE的診斷中影像學(xué)檢查是極其重要的,CIE患者顱腦 CT可表現(xiàn)為正常,也可表現(xiàn)為局部皮質(zhì)增強、腦水腫或與蛛網(wǎng)膜下腔出血類似的蛛網(wǎng)膜下腔高密度影[20]。但大部分影像學(xué)異常表現(xiàn)均可逐漸恢復(fù)正常。所以對于考慮CIE的患者行顱腦CT或MRI排除顱內(nèi)出血或血栓栓塞事件是極其有必要的，因為腦卒中如不及時治療會給患者帶來極大危害，故對患者要仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查并及時完善頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查。如果確診是卒中患者大部分將盡早于溶栓窗口期進(jìn)行溶栓治療，但如果是CIE而不是急性缺血性中風(fēng)，緊急溶栓會顯著增加出血風(fēng)險，故早期確診CIE極其重要。

對于之前未發(fā)生過CIE的患者，CIE的發(fā)生是很難預(yù)測的，高血壓、短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病、腎功能受損、男性等危險因素均會增加CIE的發(fā)生風(fēng)險[21-22]，尤其是伴有高血壓的患者更易出現(xiàn)CIE，可能因大腦自動調(diào)節(jié)功能受損更易引起造影劑外滲有關(guān)[5]，并且造影劑量的增加也增加了CIE的發(fā)生風(fēng)險。既往國內(nèi)文獻(xiàn)報道的因冠狀動脈造影引起CIE患者皆有高血壓等危險因素并應(yīng)用大量造影劑后才出現(xiàn)CIE癥狀[2-3]，本例患者僅應(yīng)用30 mL少量碘海醇即出現(xiàn)CIE，并且患者既往無高血壓等高危因素，可能與本例患者對碘造影劑過敏有關(guān)，故對于造影劑過敏者盡管既往無高血壓等引起CIE的危險因素，仍可能引起CIE，并且劑量越大引起CIE的癥狀越嚴(yán)重，故對于CIE發(fā)生的不可預(yù)測性，為避免不必要的醫(yī)患矛盾，預(yù)防其發(fā)生是必要的。為減少CIE的發(fā)生需采取如下措施：(1)造影前必須做碘過敏試驗；(2)避免使用高滲性造影劑，術(shù)中盡量減少造影劑用量及造影時間；(3)術(shù)后常規(guī)水化加速造影劑排泄；(4)術(shù)中、術(shù)后密切觀察患者癥狀，如出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，盡早診斷，如確診為CIE應(yīng)早治療，防止發(fā)生不可逆腦損傷。

對于CIE的治療目前暫無確切的臨床指南，根據(jù)其可能發(fā)病機制、相關(guān)文獻(xiàn)報道及薈萃分析[5,11,19]，總結(jié)CIE的治療主要是通過水化促進(jìn)造影劑排泄、并給予糖皮質(zhì)激素[4]抗變態(tài)反應(yīng)，必要時給予甘露醇[23]脫水、抗驚厥、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。偶然發(fā)現(xiàn)腎功能不全的透析患者中血液透析對CIE的治療也是有效的[21]。

盡管絕大多數(shù)患者的癥狀在發(fā)病后幾天內(nèi)逐漸消失，但有些恢復(fù)可能需要更長的時間[24]。伴有眼科癥狀的患者出現(xiàn)永久性癥狀殘留的可能性更大[15-16]。SPINA 等[19]發(fā)現(xiàn)CIE患者出現(xiàn)大腦皮層失明是最常見的癥狀。極少有文獻(xiàn)報道CIE引起致命性腦水腫。

綜上所述，CIE是冠狀動脈造影的一個嚴(yán)重并發(fā)癥,是一種急性、如發(fā)現(xiàn)及時、處置妥當(dāng)而可逆的神經(jīng)功能紊亂,主要表現(xiàn)為頭痛、短暫性皮質(zhì)盲、癲癇和局灶性神經(jīng)功能缺失，與腦卒中很難鑒別，因此，要完善相關(guān)檢查，排除顱內(nèi)出血或血栓栓塞事件才能確診為CIE。CIE的發(fā)生雖不可預(yù)測性，為避免不必要的醫(yī)患矛盾，預(yù)防其發(fā)生是必要的，其治療主要是盡早水化促進(jìn)造影劑排泄，并給予糖皮質(zhì)激素抗變態(tài)反應(yīng)，必要時給予甘露醇脫水、抗驚厥、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，一般預(yù)后較好。故CIE患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理可有效防止不可逆性損害的發(fā)生，改善患者預(yù)后。