某院妊娠期尿標本細菌分布及耐藥性分析

李國飛，單斌，趙白云，宋貴波，張鴻娟*

1 昆明醫科大學第一附屬醫院醫學檢驗科，昆明 650032；2 曲靖市第五人民醫院，曲靖 655000；3 云南省醫學檢驗臨床研究中心，昆明 650032；4 云南省檢驗醫學重點實驗室，昆明 650032；5 祥云縣中醫醫院，大理 672100

無癥狀菌尿（asymptomatic bacteriuria，ASB）是一種臨床常見的病癥，尤其在妊娠期女性人群中發病率較高[1]。尿培養篩查是妊娠期婦女篩查ASB的有效方式，該方法無直接危害、可及時發現妊娠期ASB，有助于減少腎盂腎炎風險、降低早產率、提高胎兒存活率[2]。本研究對本院妊娠期女性的尿培養情況進行統計分析，探討妊娠期尿培養樣本中病原菌的檢出情況及藥物敏感情況，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2019年1月～2021年11月期間本院產科門診送檢的清晨清潔中段尿標本，剔除同一患者重復送檢樣本。

1.2 儀器與試劑

生物安全柜（英國BAKER公司）；VITEK 2微生物鑒定藥敏儀（法國梅里埃公司）；CO2培養箱（美國THERMO公司）；MALDI Biotyper質譜儀（德國布魯克公司）；Isola全自動平板接種儀（法國梅里埃公司）；哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱平板、MH瓊脂平板均購自鄭州安圖生物工程股份有限公司；藥敏紙片（英國Oxoid公司）。

1.3 方法

1.3.1 細菌培養

妊娠期女性清潔外陰后留取晨尿10～15ml置于滅菌容器內并在2h內送檢。采用全自動平板接種儀進行涂布、接種于哥倫比亞血平板和麥康凱平板，置于CO2培養箱37℃培養18～24h，對生長的菌落進行計數。菌落數少于30個、出現≥3種細菌生長或可能污染的不作分析；革蘭陰性桿菌菌落數≥105CFU/ml或革蘭陽性球菌菌落數≥104CFU/ml被認為是具有診斷意義的細菌尿樣本。

1.3.2 菌株鑒定

采用質譜儀對菌株的情況進行鑒定，根據說明書對質譜結果進行判讀，鑒定結果顯示綠燈且評分≥2.0時，認為鑒定結果可以接受。

1.3.3 藥敏試驗

采用梅里埃VITEK 2全自動儀器法和美國臨床實驗室標準化協會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推薦的紙片擴散法測定菌株對抗菌藥物的敏感性，結果判讀參考當年CLSI標準。藥敏結果為敏感（susceptible，S）、中介（intermediate，I）和耐藥（resistant，R），中介結果不展示。

1.3.4 質控菌株

采用金黃色葡萄球菌 ATCC25923和ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC27853、糞腸球菌 ATCC29212進行室內質控。

1.4 數據分析

采用WHONET 5.6和SPSS 22.0軟件進行結果處理和分析，采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學分析，行χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為具有統計學差異。

2 結果

2.1 總體情況

2019年1月～2021年11月本院共進行了22 462份妊娠期女性產檢尿液樣本培養，其中2019年4711份，2020年9490份，2021年8261份。共檢出病原菌503株，各年份病原菌株數及檢出率分別為：2019年103株（2.2%），2020年219株（2.3%），2021年181株（2.2%）。不同年份病原菌檢出率無統計學差異（χ2=0.351，P=0.9863）。

2.2 病原菌檢出情況

2019年1月～2021年11月期間，妊娠期女性尿培養樣本中檢出的病原菌排名前3位均為大腸埃希菌、無乳鏈球菌（group BStreptococcus，GBS）、糞腸球菌，其中大腸埃希菌245株（48.7%）、GBS 135株（26.8%）、糞腸球菌49株（9.7%）。肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等偶有檢出。病原菌的構成見表1。

表1 2019年1月～2021年11月本院妊娠期女性尿培養檢出病原菌情況

2.3 耐藥性分析

2.3.1 大腸埃希菌的耐藥性分析

產超廣譜β～內酰胺酶（extended spectrum β lactamase，ESBL）大腸埃希菌的檢出率為75.3%，未檢出對碳青霉烯類抗菌藥物（厄他培南、亞胺培南、美羅培南）、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素及呋喃妥因耐藥的菌株。ESBL陽性菌株與ESBL陰性菌株對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、復方磺胺甲唑、磷霉素的耐藥率比較均無統計學差異，其他常見抗菌藥物耐藥率均有統計學差異，詳見表2。

表2 大腸埃希菌的耐藥性分析 %

續表

2.3.2 GBS的耐藥性分析

GBS對克林霉素的耐藥率為50.0%，對紅霉素的耐藥率為67.2%，未檢出對青霉素和萬古霉素耐藥的菌株，詳見表3。

表3 GBS的耐藥性分析 %

2.3.3 糞腸球菌的耐藥性分析

糞腸球菌對莫西沙星、磷霉素耐藥率低于10%；對高濃度鏈霉素、環丙沙星耐藥率低于20%；對高濃度慶大霉素耐藥率為42.2%；對紅霉素的耐藥率為62.8%；對奎奴普丁/達福普汀、四環素的耐藥率在90%左右；未檢出對青霉素、達托霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環素耐藥的菌株。詳見表4。

表4 糞腸球菌的耐藥性分析 %

2.3.4 肺炎克雷伯菌的耐藥性分析

肺炎克雷伯菌ESBL檢出率為77.8%，對第三代頭孢菌素的耐藥率為6.2%～22.2%，對氟喹諾酮類的耐藥率低于10%，未檢出對碳青霉烯類抗菌藥物、阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、磷霉素、呋喃妥因、替加環素耐藥的菌株，見表5。

表5 肺炎克雷伯菌的耐藥性分析 %

3 討論

妊娠期女性因泌尿系統結構及生理功能的變化，容易發生尿路感染，其ASB的發生率為2%～10%[3～4]。ASB與圍產期不良結局密切相關，患有ASB的妊娠期女性繼發腎盂腎炎的風險為20%～35%，產出早產兒或低重兒的概率是非ASB妊娠期女性的20～30倍[5]。妊娠期尿培養可及時發現妊娠期ASB，是各指南推薦的篩查妊娠期ASB的有效方法[6]。本研究中妊娠期女性的菌尿檢出率為2.19%～2.31%，與文獻報道一致[7]。分離出的病原菌排名前3位的是大腸埃希菌、GBS、糞腸球菌，與文獻報道有一定差異[8～9]，這可能與研究對象均為妊娠期女性相關。

大腸埃希菌是尿路感染的主要病原菌。本研究中，大腸埃希菌的檢出率為46.4%～52.4%，ESBL檢出率為75.3%，高于文獻報道的數值[8～9]。目前，腸桿菌科細菌的耐藥機制主要是產ESBL和碳青霉烯酶[10]。2010年以來CLSI進行了頭孢菌素對腸桿菌科細菌折點的系列調整和修改，新折點下藥敏試驗結果中敏感或耐藥的判斷無需再考慮ESBL的檢出。因此，CLSI已不再規定實驗室常規進行ESBL的檢測并報告[11]。本研究中，ESBL陽性菌株與ESBL陰性菌株對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、復方磺胺甲唑、磷霉素的耐藥率比較均無統計學差異，其他常見抗菌藥物耐藥率比較均有統計學差異。妊娠期女性的尿路感染中，大腸埃希菌的占比高、ESBL的檢出率高將直接影響抗菌藥物的使用。因此，實驗室應針對妊娠期女性尿培養檢出的大腸埃希菌進行ESBL檢測。目前我國臨床分離株主要為CTX～M型ESBL，對頭孢曲松或頭孢噻肟的耐藥率可反映ESBL的檢出情況[11]。本研究中，病原菌檢出第2位的是GBS，與文獻報道不一致[8～9]，這可能與研究對象為妊娠期女性相關。GBS是一種條件致病菌，存在于消化道及泌尿生殖道，健康人群定植率為12%～27%[12～13]。妊娠期女性體內定植的GBS是引起ASB的危險因素。《預防圍產期B族鏈球菌病（中國）專家共識》指出，妊娠期患GBS菌尿者，按照GBS陽性進行處理[14]，產時應預防性應用抗菌藥物。本研究中，GBS對青霉素的敏感率為100%，與專家共識推薦的首選抗菌藥物為青霉素相符；GBS對克林霉素的耐藥率為50%，提示對青霉素過敏的妊娠期女性可結合藥敏結果選擇使用克林霉素；GBS對萬古霉素的敏感率為100%，提示對克林霉素不敏感的妊娠期女性，可選用萬古霉素。

未經治療的ASB妊娠期女性可能在妊娠后期發生急性腎盂腎炎，加大早產和新生兒死亡風險[15]。尿培養陽性時應積極進行治療，臨床應根據尿培養檢出的病原菌、藥敏結果選擇對妊娠期女性及胎兒安全的抗菌藥物治療方案。《國家抗微生物治療指南》（第2版）推薦β～內酰胺類藥物或呋喃妥因為優選方案，且有研究表明采用標準治療療程的治療效果優于單劑量治療[15]。

妊娠期女性易發生尿路感染，如不積極治療則可能進一步發生急性腎盂腎炎，甚至發展為菌血尿。妊娠期尿路感染對于胎兒造成的影響程度和概率尚未有定論，但目前普遍認為會增加胎兒早產及感染的風險[6，16]。清潔中段尿培養是診斷有癥狀尿路感染或ASB的關鍵指標。妊娠期用藥需進行風險分類，選用抗菌藥物時既要考慮抗菌藥物的有效性，也要考慮對妊娠期女性及胎兒的不良影響。對妊娠期女性產檢尿液細菌培養的細菌分布及藥物敏感性進行分析有助于臨床動態了解妊娠期女性尿路感染的情況，可為經驗性治療提供實驗室依據，對臨床合理使用抗生素具有重要意義。