住院危重兒童的細(xì)菌感染分布和藥物敏感性變化研究

張艷芳，許惠敏，胡青青，李海嘯，高凱杰

開封市兒童醫(yī)院急診科，開封 475000

兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU）主要收治兒科重癥患者，具有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)。PICU患兒多數(shù)存在免疫功能紊亂，需要進(jìn)行長(zhǎng)期廣譜抗菌治療和侵入性導(dǎo)管治療等，因此極易發(fā)生廣泛耐藥、多重耐藥甚至全耐藥細(xì)菌感染，增大了臨床抗感染治療的難度[1～2]。由于兒童部分器官尚未完全發(fā)育，免疫功能和抵抗能力均較差，在侵入性治療、長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物等危險(xiǎn)因素作用下極易發(fā)生感染，因此應(yīng)準(zhǔn)確選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锝o予及時(shí)有效地治療[3～4]。但由于PICU中病原菌種類較多，且血培養(yǎng)鑒定時(shí)間較長(zhǎng)，因此臨床中常在未獲取鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果前給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。但這種療法在患兒發(fā)病早期獲得的療效不佳，且會(huì)隨著耐藥菌株比例的增加和病原菌種類的改變而增加耐藥率，導(dǎo)致臨床經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療失敗[5～6]。因此，在臨床中積極了解住院危重兒童的細(xì)菌分布和藥物敏感性變化情況，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、改善臨床療效具有重要意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月～2021年12月于本院PICU所有送檢樣本的檢測(cè)結(jié)果，將同一患者在同一時(shí)期內(nèi)相同部位的重復(fù)菌株資料排除。本研究納入PICU患兒5462例，其中男性3144例，女性2318例；年齡3～12歲，平均年齡（5.83±1.13）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡＜13歲者。② PICU入住時(shí)間≥3天者。③ 既往無(wú)長(zhǎng)期（超過(guò)3個(gè)月）激素和抗菌藥物使用史者。④ 各項(xiàng)資料均完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并重要臟器功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者。② 中途死亡或轉(zhuǎn)院者。

1.2 研究方法

依據(jù)患兒的體重采集清晨空腹肘靜脈血，2h內(nèi)送檢。按照無(wú)菌操作的標(biāo)準(zhǔn)，將標(biāo)本放在BACTEC 9240全自動(dòng)血液培養(yǎng)系統(tǒng)（美國(guó)BD公司）內(nèi)培養(yǎng)，陽(yáng)性報(bào)警后轉(zhuǎn)種到血瓊脂平板（天津金章科技發(fā)展有限公司），置于含5% CO2、溫度37℃的培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)2h，分離菌落，對(duì)照卡片進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)；依據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）要求，對(duì)陽(yáng)性菌株進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)[VITEK 2 COMPACT全自動(dòng)微生物鑒定儀、鑒定卡、藥敏卡（法國(guó)梅里埃公司）]，質(zhì)控菌株自來(lái)天津市臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行菌株分布和耐藥性分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 PICU細(xì)菌菌株標(biāo)本分布

2017～2021年本院PICU共送檢樣本7301例次，共檢出非重復(fù)菌株2577株，主要來(lái)自呼吸道（63.17%）、血液與骨髓（13.89%）。見表1。

表1 2017～2021年P(guān)ICU細(xì)菌菌株標(biāo)本分布 n（%）

2.2 PICU分離菌株分布

2577株菌株中，72.56%為革蘭陰性菌，以鮑曼不動(dòng)桿菌（30.50%）、肺炎克雷伯菌（10.28%）為主，其余27.44%為革蘭陽(yáng)性菌，以金黃色葡萄球菌（7.68%）為主。見表2。

表2 2017～2021年P(guān)ICU分離菌株分布 n（%）

2.3 PICU常見多重耐藥菌檢出率分析

2577株菌株中多重耐藥菌碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CR～AB）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶～肺炎克雷伯菌（ESBL～KPN）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶～大腸埃希菌（ESBL～ECO）的檢出率較高，且2017～2021年多重耐藥菌出現(xiàn)率均較高。見表3。

表3 2017～2021年P(guān)ICU常多重耐藥菌檢出率分析 n（%）

2.4 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況分析

2017～2021年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氯芐西林、哌拉西林、復(fù)方磺胺甲唑的耐藥率較高（均超過(guò)50%）；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的耐藥率較低（均不足10%）。見表4。

表4 2017～2021年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況分析 n（%）

2.5 肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況分析

2577株菌株中，肺炎克雷伯菌對(duì)氯芐西林、哌拉西林、氯芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、氯曲南、復(fù)方磺胺甲唑的耐藥率較高（均超過(guò)50%）；對(duì)阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率較低（均不足30%）。見表5。

表5 2017～2021年肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況分析 n（%）

2.6 金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況分析

2577株菌株中金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥率較高（均超過(guò)60%）；對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、四環(huán)素、替加環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率較低（均不足10%）。見表6。

表6 2017～2021年金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況分析 n（%）

3 討論

PICU患兒通常抵抗力和免疫力較低，且病情復(fù)雜，醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率和病死率均較高，臨床通常給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。考慮到抗菌藥物使用不規(guī)范現(xiàn)象、臨床中多發(fā)耐藥菌株以及經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療無(wú)法獲得良好臨床療效，治療時(shí)需通過(guò)血培養(yǎng)尋找病原菌，選擇適當(dāng)?shù)目咕幬铮垣@得較佳的臨床療效[7～10]。

本研究中，2017年1月～2021年12月PICU共送檢兒童樣本7301例次，共檢出非重復(fù)菌株2577株，主要來(lái)自呼吸道（63.18%）、血液與骨髓（13.89%），這與既往PICU相關(guān)研究結(jié)果相似[11～12]，提示可能是PICU患兒多為呼吸道感染疾病、膿毒癥、腦膜炎入院，因此在呼吸道、血液與骨髓中檢出致病菌株的比率較高。進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，在所分離的2577株菌株中，72.56%為革蘭陰性菌，以鮑曼不動(dòng)桿菌（30.50%）、肺炎克雷伯菌（10.28%）為主。鮑曼不動(dòng)桿菌在自然界中廣泛存在，對(duì)各種醫(yī)療設(shè)備具有較強(qiáng)的附著性，是常見的醫(yī)院感染致病菌，且近年來(lái)因抗菌藥物濫用，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性增加，因此鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率較高[13～14]。當(dāng)患兒機(jī)體抵抗力和免疫力降低時(shí)，上呼吸道和腸道內(nèi)的肺炎克雷伯菌可通過(guò)呼吸道進(jìn)入肺部，造成肺大葉或小葉融合性實(shí)變[15～16]。本研究中，患兒的病原菌主要檢出部位為呼吸道，因此肺炎克雷伯菌的檢出率較高。金黃色葡萄球菌可寄生在人和動(dòng)物的皮膚、鼻咽、腸胃、化膿瘡口等部位[17]，且該病原菌在醫(yī)學(xué)器械內(nèi)有極強(qiáng)的附著性，在侵入性治療等高危條件下感染和血液樣本污染發(fā)生率增加[18～19]。本研究還分析了多重耐藥菌的檢出情況，結(jié)果顯示多重耐藥菌CR～AB、ESBL～KPN、ESBL～ECO的檢出率較高，可能是由于不合理用藥導(dǎo)致出現(xiàn)抗菌藥物濫用，增加了CR～AB、ESBL～KPN、ESBL～ECO多重耐藥菌株的發(fā)生率[20～21]。本研究中，多重耐藥菌CR～AB、ESBL～KPN、ESBL～ECO的檢出率較高，且多重耐藥菌出現(xiàn)率均較高，提示本院感染控制工作仍有待改善。此外，本研究在常用抗菌藥物耐藥性分析中發(fā)現(xiàn)，主要病原菌對(duì)各類常用抗菌藥物的耐藥性普遍較高，對(duì)部分新型抗菌藥物的耐藥性較低，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等抗菌藥物對(duì)于主要病原菌具有較好的抑制效果。這些具有較佳抑制效果的抗菌藥物與既往研究存在差異，提示可能是因地區(qū)耐藥菌株的特點(diǎn)所致。

綜上所述，住院危重兒童細(xì)菌多發(fā)呼吸道感染，致病菌以革蘭陰性菌為主，且多重耐藥菌檢出率較高，主要病原菌5年內(nèi)的耐藥性總體無(wú)明顯變化，但耐藥情況嚴(yán)重，臨床中應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌檢測(cè)并合理用藥。