基于“少陰少陽為樞”探討卒中后假性延髓性麻痹的病機與證治

熊志浩，韓寶杰

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193； 2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193

卒中后假性延髓性麻痹(Pseudobulbar Palsy，PBP) 是指發生腦卒中后因雙側皮質延髓束受損，除腦卒中導致的各種軀體活動、感覺障礙的后遺癥外，出現以吞咽、構音及語言障礙，伴飲水返嗆、下頜反射亢進、強哭強笑等情感異常為臨床表現的一組癥候群。PBP是腦中風證候群中一個相對獨立的病候，中風后約有45%的患者有PBP癥狀[1]。該病嚴重影響了患者的生活質量，目前尚無特異的治療方法，且患者功能的恢復存在一定的困難[2]。此外，患者因自我意識低下、情緒抑郁、自閉等，易造成心理障礙[3]。因此，早期識別和及時干預治療卒中后PBP尤為重要。筆者結合師承所得，以臟象學說為綱，結合調治腦神，以《黃帝內經》“少陰少陽為樞”為理論依據，試探討卒中后PBP的發病機制及針刺治療思路。

1 中醫對卒中后PBP的認識

根據卒中后PBP癥狀及發病特點，從中醫辨病的角度來看，該病與古籍中“喉痹”“喑痱”“噎膈”極為相似，但從病機角度來看，兩者不能混為一談。筆者認為，該病的形成不外虛實兩端，《景岳全書·噎膈》云：“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過度，損傷而成。”“少年少見此證，而惟中衰耗傷者多有之”，即內傷勞損致肝腎虧虛，精血不能上榮咽竅，出現構音、吞咽功能障礙而發本病。此外，《素問·通評虛實論》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”，憂思傷脾則氣結，水濕失運，痰濁內生，痰氣相搏；惱怒傷肝則氣滯，瘀血內停，痰、瘀隨經脈上逆，蘊結頏顙，久則而成“喑”，可見情緒暴怒或憂郁引起的氣機失調是該病實證的主要病機。故對卒中后PBP病機以“正虛”和“氣郁”為主，虛則少陰，實則少陽。現代研究[4-6]從中醫腦病學角度出發，認為本病多因卒中后腦竅蒙蔽，神機失用，神不導氣于口舌咽喉，發為本病。

2 現代醫學對卒中后PBP形成機制的探討

腦卒中后PBP往往合并吸入性肺炎、吞咽肌萎縮、營養不良等多種不良并發癥，病情嚴重者易導致患者住院周期更長，病死率升高[7-8]。參考現代醫學資料可知，卒中后PBP是由雙側上運動神經元(運動皮質及其發出的皮質腦干束)病損所造成的，多見于兩次以上腦卒中的雙側皮質延髓束受損，致使支配咽喉部肌群運動的疑核及支配舌肌的舌下運動核出現核上性損害，首先引起吞咽功能啟動障礙，出現咽喉肌收縮動作延遲、構音語言障礙、吞咽周期延長；其次，皮質下白質受損，導致大腦皮質吞咽區投射的聯系中斷，下行傳導通路損害，最終導致吞咽機能的喪失[9]。長期罹受吞咽障礙及其并發癥，使患者對待疾病的態度愈發消沉、低迷，出現情志抑郁、強哭強笑等皮質功能異常，最終形成卒中后PBP的證候群。

3 從“少陰少陽為樞”探討卒中后PBP的發病機制

3.1 開闔樞之“樞”析義——暢達氣機，轉樞陰陽“少陰少陽為樞”理論首見于《黃帝內經》，散見于諸篇章中。《素問·陰陽離合論》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞……”《說文解字》解釋開、闔、樞為：“開，張也”“闔，門扇也”，即門戶；“樞，戶樞也”，即門軸。該理論把人體氣機的升降出入活動比作門戶的運動，即打開、轉動、閉合(見圖1)。太陰太陽為“開”，主向上、向外，指陰陽之氣敷布外陳；厥陰陽明為“闔”，主向下、向內，指陰陽之氣潛藏蓄積；少陰少陽為“樞”，主運轉，即運轉周身氣血，協調氣機出入，“欲如運樞”，是維持開闔不可缺少的環節。

少陽包括足少陽膽經和手少陽三焦經。清代高士宗《黃帝內經素問直解》中謂：“膽為中正之官，決斷所出，膽氣升則臟腑之氣皆升，故凡十一臟取決于膽也”，即周身氣機的升降出入取決于少陽的樞轉調節。三焦“內以包裹臟腑，外以達于皮里肉外，謂之腠理”[10]。三焦居表里出入之地，是轉輸氣血、貫通臟腑的通道，少陽清利則肝氣條達，水火氣機升降自如。少陰聯絡手少陰心經和足少陰腎經，主藏神，主血脈，主藏精，其精、血奉養全身經脈臟腑，推助津液運行。楊上善云：“腎藏足少陰脈，主行津液，通諸經脈，故為樞也。”少陽、少陰為周身氣機升降出入之樞紐，宛如門軸以司門之開闔[11]，對調和一身氣機、平衡陰陽起重要作用。

圖1 氣機升降出入開闔樞圖

3.2 “少陰少陽為樞”與腦神的相關性《元氣論》曰：“腦實則神全，神全則氣全，氣全則形全，形全則百關調于內，邪消于外”。腦髓足則腦神充，神能馭氣，則少陽樞機流暢貫通，運行氣血，穩定自身，拒邪于外，故少陽之“樞”在腦神的統御、調控作用下，調節氣機升降，調控精神意識思維活動、臟腑功能以及肢體隨意運動。《證治準繩》曰：“神之在人也大矣……在舌能言，在鼻能嗅，在耳能聽，在目能視。”腦為頭氣之街，“氣在頭者，止之于腦”。諸陽經匯聚于頭部，手足少陽經結于耳，其氣通于腦，“其血氣皆上于頭面而走空竅”，氣血通過手足少陽經上注補益腦髓，濡養官竅。此外，足少陰腎經藏精生髓，上榮于腦；手少陰心經主血脈，“脈舍神”，心泵血至腦，有助于強化腦“元神之府”的地位。

少陽少陰為樞，氣機通過膽、三焦、心、腎的氣化，使氣血精華升降出入產生神機。李璐等[12]從中西醫理論出發，以“開闔樞”之“樞”類比中樞神經系統的調控機理，認為少陽、少陰的“樞”與中樞神經對機體產生的生理與病理現象有相似之處，其調節過程通過中樞神經系統整合加工后成為協調的運動性傳出。由此看來，開闔樞之“樞”與腦神之間的關系相互影響，密不可分。少陽、少陰之樞機受腦神的統御，并影響腦神的升降出入。“主不明，則十二官危”，腦神損傷使氣機升降出入紊亂，不僅出現神志之疾，臟腑、四肢百骸功能亦失常，出現少陽、少陰“樞折”的病態，即少陽樞轉失利，骨節難以樞轉舉動而緩縱不收，表里不和，出現往來寒熱諸證[13]。少陰樞機不利，寒化則見嗜睡、手足厥冷、夜尿頻多，熱化則見心煩、驚悸、失眠、五心煩熱、潮熱盜汗等證[14]。

3.3 卒中后PBP發病的關鍵環節

3.3.1 腦神失用是卒中后PBP發病的根本因素《素問·至真要大論》曰：“必伏其所主，而先其所因”。從衷中參西的認識論出發，卒中后PBP的病位在腦，表現為口舌咽喉等官竅的病變。《黃帝內經》云：“腦散動覺之氣，厥用在筋……余悉存頂內，導氣于五官，或令之動，或令之覺”，故口舌咽喉等官竅功能的發揮皆為腦神所主。具體來看，卒中后PBP一方面表現為反應遲鈍、言語障礙、表情淡漠或呆滯、強哭強笑等精神情志的異常，一方面表現為飲水嗆咳、吞咽困難、舌強口歪、排尿障礙等官竅運動失調，故李時珍曰：“腦者元神之府……清陽不升，則頭為之苦傾，九竅為之不利”。中風后腦竅蒙蔽，上下陰陽之氣不相順接，樞機不利，神不導氣于口舌咽喉，出現官竅痹阻，言語及吞咽功能失用，形成該病。石學敏院士[15]從調治腦神出發，創立“通關利竅”針刺法治療卒中后PBP，以內關、人中、三陰交、風池、完骨、翳風為穴位主方，配合標準的操作手法，取得了肯定的療效。這也表明，腦神不治，口咽官竅亦難啟。針刺治療該病是通過調控分布在大腦皮質和腦干網狀結構中的吞咽中樞，由此達到調節咽喉肌群功能，促進吞咽活動協調的治療目的[16]。

3.3.2 少陽樞機不利，升降失調是卒中后PBP發病的重要因素《靈樞·根結》曰：“樞折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽……骨繇者，節緩而不收也，所謂骨繇者搖故也……”少陽樞轉失利，骨節不能靈活運動而使肢體緩縱不收，形成半身不遂之癥。足少陽經筋“并蹺脈而行，左絡于右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交”。“維筋相交”是指經筋左右交叉，上下相維，實質上是腦通過經筋實現對對側肢體的支配功能[17]。足少陽樞機失用，經筋失去腦神的支配，可出現偏癱、肢體痿廢不用，故足少陽“樞折”是卒中發病的重要環節。舌咽居半表半里，為少陽所主。《傷寒論》第263條曰：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，反映了少陽膽氣不舒、經氣郁結，上擾咽竅。《靈樞·經脈》云：“(手少陽)是動則病……喉痹”，說明三焦氣化失常，手少陽氣機不利，導致關竅痹阻不通，出現相當于PBP的“喉痹”癥狀。因此，手足少陽失樞，協調陰陽功能失常，使氣機升降紊亂，一方面肝膽亢逆之氣夾風、痰、火、瘀上犯腦竅，發為中風；另一方面手足少陽經氣不利，導致官竅痹阻，出現言語、吞咽障礙。吳糧葶等[18]運用數據挖掘技術分析現代針灸治療中風后遺癥的經穴使用特點和規律，腧穴-經絡關聯分析結果顯示，陽經的使用總頻率為74.7%，少陽經為21.9%，僅次于陽明經。韓榕等[19]運用SPSS 21.0軟件對針刺治療中風后吞咽障礙的病例進行計量分析，發現臨床治療大多選用足少陽膽經及頭面部穴位。

3.3.3 少陰樞機不利，精血失榮是卒中后PBP發病的關鍵因素明代醫家吳崐《黃帝內經素問吳注》曰：“少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開，肝職其合；腎氣不充，則開闔失常，是少陰為樞軸也。”少陰為厥陰、太陰氣機轉化的基礎。在臨床中，卒中后PBP患者常精神狀態欠佳，反應遲鈍、表情淡漠或呆滯、強哭強笑及對周圍事物和生活喪失信心和希望。該癥狀源于少陰轉樞失用，使厥陰氣機難以向外升發，經氣不能梳順條達，使氣機郁滯不舒。《靈樞·根結》指出：“闔折則氣絕而喜悲，悲者取之厥陰……樞折則脈有所結而不通。”《靈樞·根結》論足六經根結的部位：“(足)少陰根于涌泉，結于廉泉”。“廉泉”居喉舌部，足少陰腎經氣血上達廉泉，則喉舌發揮正常開合功能；若少陰樞機失用，氣機升降出入無序，精血不能上榮，則出現吞咽失常、語言謇澀。丁德光等[20]以補腎祛瘀針刺法為基礎，配合點刺上廉泉、聚泉穴治療中風后吞咽障礙，臨床療效較祛風通絡常規治療更佳。柳敏等[21]運用針灸聯合補腎益髓開竅方治療急性卒中后吞咽障礙，發現該法對吞咽功能的改善優于常規治療組。孫劍虹等[22]認為，中風是“腦主元神”機能發生障礙，病起于肝腎虧虛，病理產物是痰濕、瘀血、水飲、濁毒結聚腦腑，中風及其后遺癥的治療當以滋補肝腎為主。

4 以“少陰少陽為樞”指導針刺治療卒中后PBP

4.1 調神馭氣，重視治腦神“粗守形，上守神”是貫穿《黃帝內經》的針刺治療思想。從中醫整體觀念出發，首要突出神“具眾理而應萬事”的作用。石學敏院士[23]在針刺治療腦科疾病時，強調“開竅啟閉調神”以改善元神之府大腦的生理功能。卒中后PBP患者面臨口舌咽喉等官竅及精神情志雙重障礙，故應調神與恢復氣機樞轉并治，以調神為首務。《標幽賦》云：“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而氣隨”，結合經脈循行，督脈分支“入絡腦”。腦為髓海，腎藏精生髓；腦為元神之府，心主血脈藏神，故治腦神以通督、益腎、寧心為大法，選取督脈的百會、神庭健腦寧神，復溜、太溪補腎生髓，內關、神門養血安神。葉正飛等[24]研究表明，針刺百會、神庭等頭部穴位能夠改善腦卒中患者的中央前回、屏狀核、頂上小葉、頂下小葉、額中回的Reho值，達到充腦調神的目的，有助于卒中后遺癥的恢復和腦功能的改善。卜彤文等[25]運用運動頭針為主對癥治療吞咽障礙及并發癥，認為其可改善腦部血液循環，降低患者致殘率。

4.2 樞轉少陰少陽，優化腧穴配方《靈樞·終始》曰：“凡刺之道，氣調而止”。針刺治病的關鍵在調氣。結合前文對卒中后PBP發病機制的分析，從“少陰少陽為樞”入手，結合其所絡屬的經脈、臟腑與口舌咽喉關竅的聯系進行選穴配方。《靈樞·根結》曰：“……陽根于竅陰，結于窗籠……少陰根于涌泉，結于廉泉……”即針刺少陽、少陰經脈的根穴、結穴可促進經脈氣血通暢。涌泉是腎經的井穴，可補益腎氣、滋水涵木、醒神開竅、引濁下行。佘琛等[26]通過觀察大鼠“涌泉”穴皮膚組織中淋巴管的顯微結構發現，毛細淋巴管和毛細血管之間有游離的神經纖維分布，通過針刺發揮免疫調節作用，可增強人體抵抗力，促進疾病恢復。廉泉主“舌根縮急不食，舌縱涎出”，其解剖結構內連舌根部，故針刺廉泉穴可刺激舌咽神經和舌下神經，促使其吞咽及言語功能修復，達到啟咽開喉的目的[27]。關爭艷[28]研究發現，針刺廉泉穴可化痰熄風、通利關竅，有效改善舌根部和咽喉部氣血循環，達到改善吞咽功能的作用。咽喉是經絡的要沖，依據“經脈所過，主治所及”的原則，可以選取局部腧穴直搗病所以通利膈關。朱原等[29]利用芒針針刺天突穴發現，其可以更好地刺激咽部周圍肌肉收縮，改善周圍神經功能，加速吞咽反射的修復和重建。此外，《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，當取之十二原”。原氣是臟腑元氣留止的部位，針刺原穴能使三焦原氣通達，發揮其扶正御邪的作用。楊晗等[30]通過對文獻計量學研究發現，穴位出現敏化是由于體內氣血發生改變，發生電敏現象的腧穴中特定穴占97.9%，其中五輸穴和原穴出現電敏的頻次相對較高，提示針刺原穴可調整臟腑氣血虛實。治療卒中后PBP，以“少陰少陽主樞”為綱，補法針刺少陰經的原穴太溪、神門(大陵)，可滋補心腎之陰，補五臟虛損；針刺少陽經的原穴丘墟、陽池，可舒展少陽氣機，借助肝木的外向升發之性，引導氣機升降出入有序，使疾病向愈。

4.3 活用手法，重用導氣針法《靈樞·根結》云：“五臟六腑，折關敗樞，開合而走，陰陽相失，不可復取”。結合前文對PBP的分析，臨床運用針刺手法達到平衡陰陽、樞導氣機是治療該病的重要手段。《靈樞·五亂》云：“徐入徐出，謂之導氣。”這種刺法是指在得氣的基礎上將針緩緩下按，再緩緩上提，目的是引導逆亂經氣恢復正常，用于治療陰陽失調、氣機逆亂的病癥。其操作手法輕柔，多為較小用力、均勻提插捻轉，一方面使醫者之神聚于針下，意氣合一，促進得氣；一方面有利于平撫患者情緒，調神定志，使升降逆亂之氣各歸其位，達到樞轉氣機的治療目的。

5 結語

“百病生于氣”。少陽、少陰樞機不利，氣機升降失常，導致氣滯、血瘀、痰凝痹阻口舌頏顙等關竅障礙，引起言語及吞咽功能失用，這是形成卒中后PBP的直接原因。作為腦卒中后的獨立癥狀，在治療上應重視調和腦神的重要性。神機失用，不能導氣于官竅是形成該病的根源。筆者在厘清少陽、少陰樞機和腦的生理病理關系后，基于少陽、少陰樞機受腦神的統御，并影響腦的氣化運動，提出針刺以調神治神為先，通過運用導氣針法調節少陽、少陰樞機治療卒中后PBP，以期為中醫針灸治療本病提供新思路。