經(jīng)自然腔道取標本手術在中低位直腸癌患者中的應用效果及安全性觀察*

劉強 陳紅兵

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，關于本類患者的治療研究也不斷增多，其中腹腔鏡手術在本類患者中的應用效果及安全性均值得肯定，因此在臨床的應用率持續(xù)提升。而關于腹腔鏡手術步驟及細節(jié)的研究也不斷增多[1-2]。而NOSES Ⅰ式作為經(jīng)自然腔道取標本及消化道重建在體內(nèi)完成的術式，其在結直腸患者中的應用并不乏見，但是其細致的作用研究仍相對不足，且現(xiàn)存研究中針對中低位直腸癌的研究少見，且差異突出[3-5]。鑒于上述情況的存在，本研究就經(jīng)自然腔道取標本手術（NOSES Ⅰ式）在中低位直腸癌患者中的應用效果及安全性進行探究及觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年8 月武威腫瘤醫(yī)院的100 例中低位直腸癌患者為研究對象，將其隨機分為對照組和觀察組，每組50 例。納入標準：18～75 歲；中低位直腸癌。排除標準：腸管系膜肥厚；BMI 為30 kg/m2及以上；合并肛周疾病和/或肛門狹窄；合并婦科急性感染；陰道畸形或未婚未育以及已婚計劃再育的女性；合并多系統(tǒng)器官功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

1.2 方法 對照組患者按照常規(guī)腹腔鏡手術步驟治療。常規(guī)術前準備，全身麻醉，常規(guī)五孔法手術，建立二氧化碳氣腹，維持壓力在12～14 mmHg，進入腹腔后，細致探查病灶及周圍組織，采用超聲刀處理腹膜及間隙，清掃淋巴結，確定吻合預切定線，距離腫物2～3 cm 切斷直腸，左下腹做5 cm 的切口，撐開切口，將直腸及系膜提出，吻合后進行其他后期處理。觀察組則按照NOSES Ⅰ式手術治療。常規(guī)術前準備，全身麻醉，常規(guī)五孔法手術，建立二氧化碳氣腹，維持壓力在12～14 mmHg，進入腹腔后，細致探查病灶及周圍組織，采用超聲刀處理腹膜及間隙，清掃淋巴結，確定吻合預切定線；給予患者肌松劑，擴肛至4 指后，將無菌塑料保護套置入，于預切定線處進行切割，將直腸外翻，并拉出肛門外，于腫物下1～2 cm 處斷直腸，將抵釘座連接桿取出，吻合后進行其他后期處理。

1.3 觀察指標與評價標準 統(tǒng)計并比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、術后不同時間的疼痛程度（VAS 評分）、鎮(zhèn)痛藥物應用率、首次排氣時間、離床活動時間、進食時間、排便時間、二次手術率（術后隨訪6 個月～2 年）、排便功能評價（Wexner 量表、LARS 量表）及生存質量（EORTC QLQ-CR38量表）。（1）疼痛程度：采用VAS 評分進行評估，本標準的評估范圍為0～10 分，其中0 分表示無痛感，分值越高表示疼痛感受越為突出，10 分為疼痛感最為強烈，其中得分在1～3 分、4～6 分及7～10 分者分別表示輕度、中度及重度痛感[6]。（2）便秘情況：采用Wexner 量表進行評估，本標準對大便次數(shù)、排便困難程度、不完全排空感、疼痛、排便時間、協(xié)助排便、排便失敗及便秘病程等方面進行評估，其總分范圍為0～30 分，以分值越高表示便秘情況越嚴重[7]。（3）排便失調情況：采用LARS 量表進行評估，本標準對排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)、里急后重感及排便急迫感進行評估，其評分范圍為0～42 分，以分值越高表示排便失調情況越嚴重[8]。（4）生存質量：采用EORTC QLQ-CR38 量表進行評估，本量表包括38 個條目，分屬功能領域與癥狀領域，本研究中的功能領域指標包括身體形象、性功能、性樂趣及未來看法，癥狀領域的8個指標總分換算為百分制，每個方面均換算為百分制，以得分越高表示生存質量越好[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究中的數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 23.0 處理，計量資料用（）表示，進行t 檢驗分析；計數(shù)資料以率（%）表示，進行χ2檢驗分析，等級資料進行秩和檢驗分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中，男27 例，女23 例；年齡36～73 歲，平均（61.3±7.9）歲；BMI 18.3～28.9 kg/m2，平均（23.1±2.0）kg/m2；病灶直徑：≤3 cm 31 例，>3 cm 19 例；病灶部位：中段直腸28 例，下段直腸22 例；其中合并高血壓10 例、糖尿病6 例。觀察組中，男28 例，女22 例；年齡37～73 歲，平均（61.6±8.0）歲；BMI 17.9～29.1 kg/m2，平均（23.3±2.1）kg/m2；病灶直徑：≤3 cm 30 例，>3 cm 20 例；病灶部位：中段直腸29 例，下段直腸21 例；其中合并高血壓9 例、糖尿病6 例。兩組中低位直腸癌患者的上述基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有均衡性。

2.2 兩組的并發(fā)生發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物應用率及二次手術率比較 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組的鎮(zhèn)痛藥物應用率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組的并發(fā)生發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物應用率及二次手術率比較[例（%）]

2.3 兩組術后不同時間的VAS 評分比較 術后1、3、7 d，觀察組的VAS 評分情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后不同時間的VAS評分比較[例（%）]

2.4 兩組的首次排氣時間、離床活動時間、進食時間及排便時間比較 觀察組的首次排氣時間、離床活動時間、進食時間及排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組的首次排氣時間、離床活動時間、進食時間及排便時間比較[d，（）]

表3 兩組的首次排氣時間、離床活動時間、進食時間及排便時間比較[d，（）]

2.5 兩組的Wexner 量表及LARS 量表評分比較 術前，兩組的Wexner 量表及LARS 量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1 個月，觀察組的各量表評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組的Wexner量表及LARS量表評分比較[分，（）]

表4 兩組的Wexner量表及LARS量表評分比較[分，（）]

2.6 兩組的EORTC QLQ-CR38 量表評分比較 術前，兩組的EORTC QLQ-CR38 量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1 個月觀察組的EORTC QLQ-CR38 量表評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組的EORTC QLQ-CR38量表評分比較[分（）]

表5 兩組的EORTC QLQ-CR38量表評分比較[分（）]

表5（續(xù)）

3 討論

直腸癌是臨床研究的重點。隨著技術的發(fā)展及經(jīng)驗的積累，微創(chuàng)術式在本類患者中的應用效果較好，應用率也不斷提升，因此對于微創(chuàng)治療患者各方面細節(jié)的研究不斷增多。而關于本類手術治療的研究中，不同術式的研究占比較高，而NOSES 術式成為臨床研究的重點與熱點[10-12]。本類手術方式通過自然腔道在微創(chuàng)治療的基礎上，將標本從人體自然腔道取出，較好地控制了腹壁切口，因此更為有效地提升了微創(chuàng)的效果及作用，故臨床對本類手術方式的研究不斷增多。臨床中關于中低位直腸癌患者采用NOSES Ⅰ式治療的研究不斷增多，較多研究認為，其在有效保證病灶切除的基礎上，更為有效地控制了手術創(chuàng)傷[13-15]，因此更有助于患者術后的盡快恢復，但是與本類手術相關的研究結果仍存在一定差異，且差異涉及多個方面，包括術后疼痛程度、消化系統(tǒng)改善時間、排便功能及生存質量等多個方面[16-17]，且對于患者的治療安全性也有待進一步細致探究，因此對本類手術的細致全面研究仍極為必要。

本研究就NOSES Ⅰ式在中低位直腸癌患者中的應用效果及安全性進行細致探究及觀察，結果顯示，NOSES Ⅰ式治療的效果顯著優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡手術，其并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術率差異并不顯著，均處于較低的水平，NOSES Ⅰ式治療患者術后的VAS 評分、鎮(zhèn)痛藥物應用率均更低，首次排氣時間、離床活動時間、進食時間及排便時間更短，且Wexner評分、LARS 評分及EORTC QLQ-CR38 量表評分均相對更好，說明NOSES Ⅰ式不僅治療效果較好，且安全性較高，對于患者術后排便狀態(tài)及生存質量也有更為突出的優(yōu)勢，因此較為全面地肯定了NOSESⅠ式在本類患者中的應用可取性。分析原因，可能與NOSES Ⅰ式損傷更小、最大限度地保護了肛門括約肌及控制了并發(fā)癥，而這均有助于患者的術后盡快康復，也是提升療效的重要基礎與前提條件[18-20]，故其應用優(yōu)勢更為突出。

綜上所述，筆者認為NOSES Ⅰ式在中低位直腸癌患者中的應用效果較好，安全性較高，在本類患者中的應用價值較高。