劉強 陳紅兵

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，關于本類患者的治療研究也不斷增多，其中腹腔鏡手術在本類患者中的應用效果及安全性均值得肯定，因此在臨床的應用率持續提升。而關于腹腔鏡手術步驟及細節的研究也不斷增多[1-2]。而NOSES Ⅰ式作為經自然腔道取標本及消化道重建在體內完成的術式，其在結直腸患者中的應用并不乏見，但是其細致的作用研究仍相對不足，且現存研究中針對中低位直腸癌的研究少見，且差異突出[3-5]。鑒于上述情況的存在，本研究就經自然腔道取標本手術（NOSES Ⅰ式）在中低位直腸癌患者中的應用效果及安全性進行探究及觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年8 月武威腫瘤醫院的100 例中低位直腸癌患者為研究對象，將其隨機分為對照組和觀察組，每組50 例。納入標準：18～75 歲；中低位直腸癌。排除標準：腸管系膜肥厚；BMI 為30 kg/m2及以上；合并肛周疾病和/或肛門狹窄；合并婦科急性感染；陰道畸形或未婚未育以及已婚計劃再育的女性；合并多系統器官功能不全。本研究經醫院倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

1.2 方法 對照組患者按照常規腹腔鏡手術步驟治療。常規術前準備，全身麻醉，常規五孔法手術，建立二氧化碳氣腹，維持壓力在12～14 mmHg，進入腹腔后，細致探查病灶及周圍組織，采用超聲刀處理腹膜及間隙，清掃淋巴結，確定吻合預切定線，距離腫物2～3 cm 切斷直腸，左下腹做5 cm 的切口，撐開切口，將直腸及系膜提出，吻合后進行其他后期處理。觀察組則按照NOSES Ⅰ式手術治療。常規術前準備，全身麻醉，常規五孔法手術，建立二氧化碳氣腹，維持壓力在12～14 mmHg，進入腹腔后，細致探查病灶及周圍組織，采用超聲刀處理腹膜及間隙，清掃淋巴結，確定吻合預切定線；給予患者肌松劑，擴肛至4 指后，將無菌塑料保護套置入，于預切定線處進行切割，將直腸外翻，并拉出肛門外，于腫物下1～2 cm 處斷直腸，將抵釘座連接桿取出，吻合后進行其他后期處理。

1.3 觀察指標與評價標準 統計并比較兩組的并發癥發生率、術后不同時間的疼痛程度（VAS 評分）、鎮痛藥物應用率、首次排氣時間、離床活動時間、進食時間、排便時間、二次手術率（術后隨訪6 個月～2 年）、排便功能評價（Wexner 量表、LARS 量表）及生存質量（EORTC QLQ-CR38量表）。（1）疼痛程度：采用VAS 評分進行評估，本標準的評估范圍為0～10 分，其中0 分表示無痛感，分值越高表示疼痛感受越為突出，10 分為疼痛感最為強烈，其中得分在1～3 分、4～6 分及7～10 分者分別表示輕度、中度及重度痛感[6]。（2）便秘情況：采用Wexner 量表進行評估，本標準對大便次數、排便困難程度、不完全排空感、疼痛、排便時間、協助排便、排便失敗及便秘病程等方面進行評估，其總分范圍為0～30 分，以分值越高表示便秘情況越嚴重[7]。（3）排便失調情況：采用LARS 量表進行評估，本標準對排氣失禁、稀便失禁、排便次數、里急后重感及排便急迫感進行評估，其評分范圍為0～42 分，以分值越高表示排便失調情況越嚴重[8]。（4）生存質量：采用EORTC QLQ-CR38 量表進行評估，本量表包括38 個條目，分屬功能領域與癥狀領域，本研究中的功能領域指標包括身體形象、性功能、性樂趣及未來看法，癥狀領域的8個指標總分換算為百分制，每個方面均換算為百分制，以得分越高表示生存質量越好[9]。

1.4 統計學處理 本研究中的數據采用軟件SPSS 23.0 處理，計量資料用（）表示，進行t 檢驗分析；計數資料以率（%）表示，進行χ2檢驗分析，等級資料進行秩和檢驗分析。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中，男27 例，女23 例；年齡36～73 歲，平均（61.3±7.9）歲；BMI 18.3～28.9 kg/m2，平均（23.1±2.0）kg/m2；病灶直徑：≤3 cm 31 例，>3 cm 19 例；病灶部位：中段直腸28 例，下段直腸22 例；其中合并高血壓10 例、糖尿病6 例。觀察組中，男28 例，女22 例；年齡37～73 歲，平均（61.6±8.0）歲；BMI 17.9～29.1 kg/m2，平均（23.3±2.1）kg/m2；病灶直徑：≤3 cm 30 例，>3 cm 20 例；病灶部位：中段直腸29 例，下段直腸21 例；其中合并高血壓9 例、糖尿病6 例。兩組中低位直腸癌患者的上述基本資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有均衡性。

2.2 兩組的并發生發生率、鎮痛藥物應用率及二次手術率比較 兩組的并發癥發生率及二次手術率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組的鎮痛藥物應用率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組的并發生發生率、鎮痛藥物應用率及二次手術率比較[例（%）]

2.3 兩組術后不同時間的VAS 評分比較 術后1、3、7 d，觀察組的VAS 評分情況均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后不同時間的VAS評分比較[例（%）]

2.4 兩組的首次排氣時間、離床活動時間、進食時間及排便時間比較 觀察組的首次排氣時間、離床活動時間、進食時間及排便時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組的首次排氣時間、離床活動時間、進食時間及排便時間比較[d，（）]

表3 兩組的首次排氣時間、離床活動時間、進食時間及排便時間比較[d，（）]

2.5 兩組的Wexner 量表及LARS 量表評分比較 術前，兩組的Wexner 量表及LARS 量表評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 個月，觀察組的各量表評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組的Wexner量表及LARS量表評分比較[分，（）]

表4 兩組的Wexner量表及LARS量表評分比較[分，（）]

2.6 兩組的EORTC QLQ-CR38 量表評分比較 術前，兩組的EORTC QLQ-CR38 量表評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 個月觀察組的EORTC QLQ-CR38 量表評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組的EORTC QLQ-CR38量表評分比較[分（）]

表5 兩組的EORTC QLQ-CR38量表評分比較[分（）]

表5（續）

3 討論

直腸癌是臨床研究的重點。隨著技術的發展及經驗的積累，微創術式在本類患者中的應用效果較好，應用率也不斷提升，因此對于微創治療患者各方面細節的研究不斷增多。而關于本類手術治療的研究中，不同術式的研究占比較高，而NOSES 術式成為臨床研究的重點與熱點[10-12]。本類手術方式通過自然腔道在微創治療的基礎上，將標本從人體自然腔道取出，較好地控制了腹壁切口，因此更為有效地提升了微創的效果及作用，故臨床對本類手術方式的研究不斷增多。臨床中關于中低位直腸癌患者采用NOSES Ⅰ式治療的研究不斷增多，較多研究認為，其在有效保證病灶切除的基礎上，更為有效地控制了手術創傷[13-15]，因此更有助于患者術后的盡快恢復，但是與本類手術相關的研究結果仍存在一定差異，且差異涉及多個方面，包括術后疼痛程度、消化系統改善時間、排便功能及生存質量等多個方面[16-17]，且對于患者的治療安全性也有待進一步細致探究，因此對本類手術的細致全面研究仍極為必要。

本研究就NOSES Ⅰ式在中低位直腸癌患者中的應用效果及安全性進行細致探究及觀察，結果顯示，NOSES Ⅰ式治療的效果顯著優于常規腹腔鏡手術，其并發癥發生率及二次手術率差異并不顯著，均處于較低的水平，NOSES Ⅰ式治療患者術后的VAS 評分、鎮痛藥物應用率均更低，首次排氣時間、離床活動時間、進食時間及排便時間更短，且Wexner評分、LARS 評分及EORTC QLQ-CR38 量表評分均相對更好，說明NOSES Ⅰ式不僅治療效果較好，且安全性較高，對于患者術后排便狀態及生存質量也有更為突出的優勢，因此較為全面地肯定了NOSESⅠ式在本類患者中的應用可取性。分析原因，可能與NOSES Ⅰ式損傷更小、最大限度地保護了肛門括約肌及控制了并發癥，而這均有助于患者的術后盡快康復，也是提升療效的重要基礎與前提條件[18-20]，故其應用優勢更為突出。

綜上所述，筆者認為NOSES Ⅰ式在中低位直腸癌患者中的應用效果較好，安全性較高，在本類患者中的應用價值較高。