院前創傷救治中疼痛處置的研究

王家賓,徐學武,張勝良,吳冬惠

1.解放軍63600部隊醫院急診科,蘭州 732750； 2.戰略支援部隊特色醫學中心麻醉科,北京 100020; 3.解放軍63600部隊醫院外一科,蘭州 732750

臨床調查顯示，32%的創傷傷員以疼痛為最主要癥狀，而重癥創傷患者一般為多發傷、復合傷，傷情嚴重、復雜，對其鎮痛處置尤其不可忽視。Galinski等[1]指出半數以上院前創傷患者未能得到有效的鎮痛治療，其中不恰當的鎮痛藥物使用及缺乏規范統一的指導意見是其原因之一，而有效的鎮痛對于創傷治療、生理功能恢復和改善預后等方面具有積極作用[2]。

1 院前創傷中疼痛的危害及鎮痛現狀

1.1疼痛危害 疼痛已成為院前創傷患者的常見主訴[3]。創傷急性疼痛是由傷害性刺激較短時間內作用于機體組織誘發，可引起神經內分泌應激反應[4-5]，易導致傷員生理和心理功能異常反應，影響救治工作的進行及傷病的轉歸。當嚴重疼痛導致機體發生劇烈的應激性反應時，易造成消化道潰瘍、出血及嚴重生理功能紊亂，誘發創傷性休克導致死亡。若疼痛得不到有效緩解，可引起神經系統的變化，進展為慢性疼痛，甚至誘發創傷后應激障礙(post-traumativ stress disorder，PTSD)，給患者帶來機體和心理上的雙重傷害。

1.2鎮痛現狀 鎮痛藥物在美軍戰術戰傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)指南中占重要地位，從美軍不斷更新的戰傷鎮痛指導方案可以看出，相關研究投入較多，鎮痛技術、方法更新不斷，實效確切，美軍經過多年的衛勤保障實踐，已形成不斷調整優化的一整套戰創傷鎮痛管理的基本策略[6]。國內2020年《戰創傷疼痛管理專家共識》[7]針對戰時及平時急性創傷疼痛提出了全流程管理與救治。2022年《急診創傷疼痛管理專家共識》[8]圍繞急診創傷疼痛管理，針對創傷患者在早期評估和鎮痛處理的相關核心問題形成共識意見，對我國軍、地醫療單位提供了較為全面的工作指導。然而，我國相應投入還很有限，研究較分散且對鎮痛藥物、設備的研發動力仍顯不足，軍、地鎮痛體系構建仍處在初級階段。我軍戰傷救治中疼痛診療開展有限，常規藥物種類較少，單兵沒有配備有效的戰傷鎮痛藥物，僅連級以上救治單位配備有限藥物，一線衛勤人員疼痛管理理念與技術有待提高[9]，調查發現醫務人員對疼痛管理知識的掌握與運用還很薄弱[10]，急需系統制定疼痛管理培訓方案。

2 院前創傷救治中鎮痛特點及意義

2.1鎮痛特點 疼痛作為第五生命體征，越來越受到重視。針對創傷患者，實現最大程度減輕其疼痛和不良心理感受，2004年《世界衛生組織創傷救治指南》把鎮痛治療列為主要治療目標之一[11]。創傷鎮痛治療應當圍繞院前直至住院按階段有序進行，同院內疼痛控制環節比較，院前鎮痛及疼痛管理上仍顯薄弱。院前創傷救治環境復雜，患者起病急，而疼痛或其他原因使問診和體格檢查難度增加，同時由于病情不明確，出診救護力量有限，僅能完成初步判斷，實現簡單處理和初級生命支持，轉運過程中增加了各項診治措施的難度[4]。同時，疼痛的嚴重程度會因創傷個體和傷情的不同而有差異，且臨床所用鎮痛藥物具有呼吸、循環抑制或加重意識障礙等不良反應，鎮痛用藥方案缺乏統一的規范標準，個體鎮痛需求不一，鎮痛藥物可控性差等，均可導致鎮痛效果不佳，不利于后續傷情評估與治療。

2.2鎮痛意義 美軍已將急性疼痛作為首要問題進行解決，適當的鎮痛不僅消除患者疼痛、焦慮與恐懼，同時便于轉運，利于診療操作，降低機體的應激反應，可為實現器官保護贏得時間。有研究指出，對創傷性休克患者行早期鎮痛干預，患者依從性好，痛苦少，糾正休克效率高[11]，其主要原因是有效的鎮痛干預，能夠顯著降低創傷休克患者的呼吸頻率和心率，改善其血氧飽和度和增加平均動脈壓。Jones等[12]對創傷骨折患者的研究表明，實施早期有效鎮痛可降低并發癥發生率和病死率，提高臨床救治質量，有效避免劇烈疼痛造成脂肪栓塞綜合征等不良反應，有利于實現運動功能的快速恢復。有效的鎮痛治療不僅可以減輕顱腦損傷患者應激反應，還可以起到穩定血流動力學，實現保護腦組織、改善神經功能等重要作用[13]。大量研究表明[14-17]，鎮痛可使急性重癥蛛網膜下腔出血患者腦氧代謝降低，減少機體氧耗，達到平穩患者生命體征的目的，有助于臨床診療的順利實施及改善患者預后，是危重癥患者的基本治療方法之一。

3 院前創傷救治中鎮痛的實施

3.1鎮痛方案選擇原則 歐美國家在院前即已開始使用止痛藥物，九成以上的創傷患者在院外接診時即可得到適當的鎮痛治療[18]。研究顯示，院前藥物鎮痛安全有效，對于創傷患者的早期鎮痛應從現場處理開始[19]，可避免延誤救治而造成嚴重不良后果，應優先完成有無顱腦損傷或胸腹部臟器損傷的快速判斷，排查致命傷，之后進行鎮痛方案選擇。法國醫療體系要求積極施行鎮痛治療，其方法必須與呼吸循環狀態相適應[20]。新加坡分診護士在數字評定量表(numerical rating scales，NRS)≥5分時及無禁忌證情況下，可采取急診疼痛干預措施[21]。黃光斌和胡平[22]指出腹部創傷院前救治中，應在診斷比較明確或疼痛誘發休克或患者對疼痛極其敏感下適當給予止痛處置。理想的鎮痛方案[23]應具備：給藥簡單、起效迅速、安全可控、使用受限小；對患者神志意識和認知能力影響小，具有救治技術的適宜性[24]等特點。顱腦創傷患者鎮痛藥物使用應具備對中樞神經系統無附加損傷，不引起顱內壓升高、腦灌注量下降，并且藥物效應消除快等特點[25]。另有研究指出[26]，嚴重多發傷患者傷后輕度的疼痛刺激較“零疼痛”治療，可適度減弱再次炎癥應激反應，且對患者免疫炎癥紊亂干擾更小，還需結合單位自身救治條件等情況，提示創傷早期鎮痛切忌追求“完善”鎮痛。

3.2院前評估 院前創傷救治應按“救治優先、序貫處置”原則逐步做起，結合自身的技術力量和傷情、疼痛、環境特點，制定鎮痛方案，選擇適用藥品，給予對應的鎮痛處置。臨床評估中，將疼痛指數分為3級，以口述疼痛評分(verbal rating scale，VRS)為例，疼痛水平(1～10分)采用3級劃分：Ⅰ級為輕度疼痛(VRS 1～3 分)，Ⅱ級為中度疼痛(VRS 4～6分)，Ⅲ級為嚴重疼痛(VRS 7～10分)。參照美軍TCCC中所明確[23]，當患者所處輕、中度疼痛且疼痛可以忍受時，鎮痛分級為Ⅰ級，可選用非甾體類藥物，即Ⅰ級鎮痛可適用，VRS 1～6分，院前指數法(prehospital index,PHI) 0～3分；當患者所處中、重度疼痛，且沒有休克或呼吸困難等生命危險，但仍需進一步轉運救治，鎮痛分級為Ⅱ級，可以選用阿片類藥物，即Ⅱ級鎮痛可適用VRS≥7分，PHI 4～5分；當患者所處中、重度疼痛，疼痛難忍，有休克或呼吸困難等生命危險，且急需轉運救治，鎮痛分級為Ⅲ級，可以選用氯胺酮進行鎮痛，即Ⅲ級鎮痛可適用VRS≥4分，PHI≥6分。

3.2.1傷情評估:創傷早期的積極干預直接影響患者的生命與預后，而院前正確的創傷評估非常重要。PHI對收縮壓、脈搏、呼吸、意識4個生理參數進行相加評分，此方法相對簡單，可指導現場分類轉送、復蘇。戰地鎮痛技術早已成為美軍的革新戰救舉措[27]，其分級救治中的疼痛管理要求，在第一、二級戰傷救治中，生命、復蘇、固定等救護措施優于疼痛治療[9]；同時指出，院前急救應首先對顱腦或胸腹部損傷、氣管損傷[2]、意識狀態[28]等進行快速研判，進行序貫性處置，及時給予創傷患者有效的鎮痛措施，同時做好密切觀察和持續監護，避免因鎮痛藥物的不恰當使用導致病情誤判等后果。

3.2.2疼痛評分:常用的疼痛評估方法包括：視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、NRS、VRS、文字描述評分法(verbal descriptors scale，VDS)，以及用圖文并茂的面部表情評分法(wong-baker)等。創傷急救情況下，其疼痛評估方法的選擇使用原則，應依據利于接診人員快速、準確地掌握患者疼痛程度來進行選擇[21]。創傷傷員大體分為可正常交流患者使用NRS，交流困難患者選用Wong-Baker面部表情量表。其中，戰現場及緊急情況下推薦使用NRS，認為NRS比VAS能使患者更易理解、便于實操[7-8]。

4 院前創傷鎮痛藥物選擇及應用

4.1三級鎮痛模式 2012年TCCC提出了戰傷鎮痛分級管理策略[23]、三級鎮痛模式[29]，大量臨床實踐均提示，分級鎮痛模式的規范性、便捷性應用，可實現合理使用鎮痛藥物、提高鎮痛療效和安全性的目的。使用時可將鎮痛措施水平分為3級： Ⅰ級應用非甾體抗炎藥，Ⅱ級應用阿片類止痛藥物，Ⅲ級應用氯胺酮(表1)。藥物選擇時需要注意：(1)非甾體類抗炎藥對中度以下疼痛效果較好，但大多數非甾體類抗炎藥對血小板功能有抑制作用，而選擇性環氧酶2(COX-2)抑制藥對血小板沒有顯著抑制作用，其中注射劑型氟比洛芬酯可出現胸悶、冷汗、血壓下降等休克癥狀，而氯諾昔康、美洛昔康有胃腸道不良反應。COX-2抑制劑為戰傷鎮痛一線藥物，美軍單兵可攜帶美洛昔康，而醫療兵裝備芬太尼口腔黏膜貼片[30]。(2)阿片類藥物鎮痛效果確切，針對可影響機體代償及反應能力，應備有納洛酮便于解除阿片類藥物的呼吸抑制作用[31]。其中，2020年版TCCC已將嗎啡刪除，緣由是其不良反應及吸收率不穩定[6]。芬太尼的鎮痛強度為嗎啡的75～125倍，作用時間30min，TCCC推薦其口腔黏膜吸收的制劑用于戰場鎮痛[30]，需要注意其針劑注射過快、劑量過大會造成呼吸抑制，致使血碳酸過多，增加顱內血容量，存在加重腦水腫、升高顱內壓的風險；同時患者瞳孔縮小會干擾顱內情況的判斷，故臨床上使用阿片類需謹慎[32]，美軍同時配備昂丹司瓊和納洛酮注射劑[33]。非阿片類中樞鎮痛藥曲馬多有多種劑型，可廣泛應用于救護車上院前鎮痛，但要認識到肌內注射有注射痛且吸收較慢。(3)氯胺酮針劑是左旋和右旋氯胺酮等量混合而成的消旋體混合物，使用后可產生幻覺。大量研究表明，氯胺酮具有安全性高、血流動力學正性作用，可顯著提高失血性休克、呼吸困難等患者的生存率[31]，對顱腦損傷鎮痛具有顯著的安全性及有效性[34]，而且其靜注30s、肌注3～4min就能起效，具有鼻腔點滴、肌內注射、靜脈注射、骨內注射等多種給藥途徑。2013年TCCC推薦氯胺酮應用于戰場鎮痛，同時指出亞麻醉劑量為理想的鎮痛劑量[6]。而右旋氯胺酮對血壓、心率影響小，具有一定的支氣管舒張作用，適用于伴失血性休克或呼吸抑制的傷員，對于無通氣及氧合障礙的腦損傷、多發傷患者及小兒急診，可產生擬交感效應，增加體內兒茶酚胺，保證腦和脊髓的灌注壓，防止缺血、低氧損傷，其呼吸抑制較輕，可控性較好[35]。

表1 院前創傷分級鎮痛藥物使用

4.2給藥途徑選擇 實施疼痛救治過程中應體現救治技術的環境適宜性，能夠實現使用簡易、起效快速、安全實用的目的，可不依賴復雜器材和過多專業知識，實施人員經過培訓即可掌握[28]。英國常用肌肉注射或靜脈注射實施急診創傷性鎮痛[35]。在院前創傷救治時，可靈活采用皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、黏膜給藥(如口腔、鼻黏膜給藥)以及結合后續可能的入院治療措施，決定是否采取口服等給藥方式。同時積極采用多模式鎮痛方式，減少或避免單一、單途徑所致的不良反應，還應考慮藥物的起效時間、持續時間等因素以優化給藥途徑，如選用滴定法進行藥物使用[36]，并做好及時評估和鎮痛方案調整。

4.3鎮痛療效判定

4.3.1疼痛管理指數:疼痛處理的評估及方法的調整可根據疼痛管理指數進行動態管理。疼痛管理指數(pain management index，PMI)=干預前疼痛水平-止痛后疼痛水平，其值在-3～+3 分，以0為界限，負數表明疼痛干預不充分，正數表明疼痛干預有效[29]。

4.3.2尼莫地平法:尼莫地平法計算公式：療效指數=(鎮痛前評分-鎮痛后評分)/鎮痛前評分×100%。當療效指數≥50%，表明鎮痛效果較好，鎮痛方案無需調整；當療效指數﹤50%，表明鎮痛效果較差，鎮痛方案需要調整[7，37]，可增加劑量或應用更強效藥物。院前現場救治鎮痛應以快速起效為主[38]，藥物應用后每隔10～30min進行疼痛再評估[36]，同時對鎮痛效果及不良反應進行綜合評估以指導后續工作。

5 小結

目前尚無基于循證醫學證據的行業規范或指南以指導臨床對于創傷患者早期的疼痛管理[8]，院前鎮痛需要較系統的鎮痛指導方案，而未形成積極鎮痛治療氛圍原因如下：(1)院前救治以處理、穩定生命體征為主，對比形成對疼痛的忽視、漠視；(2)疼痛程度評估復雜、困難，以及存在疼痛對機體的預警及保護性作用，疼痛的減弱、消除會影響診斷，掩蓋并發癥的認知；(3)“懼怕”鎮痛藥物不良反應以及處方開具的繁瑣，造成階段救治未能延續治療。

醫療救治單位應該積極、充分采用三級鎮痛模式，分類配置三級藥物，對應使用，便于救治人員普遍掌握；同時規范鎮痛流程，搭建人員構架和做好相關培訓，強化鎮痛管理，院前從現場就開始積極給予相應鎮痛[39]；結合自身實際情況不同，依托現有條件、創造有利條件，靈活選擇適宜本單位使用的鎮痛藥物，并做好相應藥物和給藥途徑選擇；使用時切莫追求“零疼痛”治療、“完善”鎮痛，過程中做好持續動態評估，后續秉承延續治療進行鎮痛療效判定，積極進行鎮痛綜合評價指導后續工作。由于非甾體類、阿片類鎮痛藥品選擇不同，以及結合傷情、個體差異不同穩妥選用，同時可以聯合鎮痛、多模式鎮痛方式以減少單一用藥量和不良反應的發生率，發揮不同鎮痛藥物、不同時間節點和靶點阻斷疼痛發生的作用，充分發揮有效的鎮痛對于創傷治療、生理功能恢復和改善預后等方面的積極作用。

作者貢獻聲明：王家賓、張勝良：資料收集、論文撰寫；徐學武：研究指導、論文修改及審校;吳冬惠：文獻檢索