髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的療效對(duì)比

曹開學(xué)，鄔紅衛(wèi)，李 亮，李佳斌，黃 攀，夏 天

1.華中科技大學(xué)協(xié)和江南醫(yī)院(武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院)創(chuàng)傷骨科，武漢 430200； 2.華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，武漢 430022

脛骨骨折合并后踝骨折在骨科常見，由于骨折線不在X線片上顯示，易存在較高的漏診率，一旦臨床治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。手術(shù)是治療脛骨骨折合并后踝骨折常用方式，傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定操作便捷，可以在直視的情況下解剖復(fù)位和斷端復(fù)位。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，髓內(nèi)釘聯(lián)合空心釘固定方式在臨床廣泛應(yīng)用，作用力均勻，作用強(qiáng)度高，可以保持肢體長(zhǎng)度與骨折斷端的穩(wěn)定，而且手術(shù)具有微創(chuàng)性，有助于保護(hù)骨折斷端周圍的組織和確保血液運(yùn)行，有利于骨折愈合[2]。本研究前瞻性分析2017年1月1日—2021年1月1日就診的脛骨中下段骨折患者98例，觀察了兩種手術(shù)方案應(yīng)用在脛骨合并后踝骨折效果對(duì)比，為臨床提供治療依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《骨折分類圖表手冊(cè)》中的標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)閉合性骨折；(2)年齡≥18歲；(3)經(jīng)影像學(xué)確診；(4)后踝骨折塊骨折面>1.0cm2；(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有神經(jīng)損傷、開放性骨折、病理性骨折；(2)合并有肝、腎、心等重要臟器疾病。98例根據(jù)根據(jù)患者住院病歷號(hào)末尾奇偶數(shù)，分為聯(lián)合組(n=53)和傳統(tǒng)組(n=45)，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(201612092)。

表1 兩組一般資料比較

2 治療方法

聯(lián)合組：給予髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘治療，麻醉滿意后髕骨下方正中縱向切口5～6cm，切開皮膚劈開髕韌帶顯露脛骨結(jié)節(jié)以上區(qū)域，在脛骨平臺(tái)下方與脛骨結(jié)節(jié)上方斜形骨面處選取進(jìn)針點(diǎn)打入導(dǎo)針，開口器鉆開髓腔，復(fù)位后沿導(dǎo)針由小號(hào)擴(kuò)髓鉆開始擴(kuò)髓，超過(guò)所用髓內(nèi)針直徑1～1.5mm將主針插入，通過(guò)瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)進(jìn)行鎖釘，先鎖遠(yuǎn)端后鎖近端。固定滿意后縫合傷口，術(shù)后3d指導(dǎo)患者開展功能訓(xùn)練。

傳統(tǒng)組：取患側(cè)脛骨前內(nèi)側(cè)入路，自內(nèi)踝尖部下方1～2cm向脛骨前峭弧形切開，逐層切開皮膚、淺筋膜及深筋膜，掀起皮瓣可充分暴露骨折斷端，在對(duì)抗?fàn)恳掠枰越馄蕪?fù)位。克氏針臨時(shí)固定，取適當(dāng)長(zhǎng)度的鋼板置于脛骨斷端內(nèi)側(cè)，依次鉆孔測(cè)深后擰入合適長(zhǎng)度螺釘，固定滿意后縫合傷口，術(shù)后3d指導(dǎo)患者開展功能訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

(1)采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)，該評(píng)分包括疼痛(40分)、功能和自主活動(dòng)及支撐情況(10分)、最大步行距離(5分)、地面步行(5分)、異常步態(tài)(8分)、前后活動(dòng)(8分)、后足活動(dòng)(6分)、踝-后足穩(wěn)定性(8分)、足部對(duì)線(10分)9個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者踝關(guān)節(jié)越好；(2)采用Merchant-Dietz評(píng)價(jià)系統(tǒng)分析患者膝關(guān)節(jié)功能，該量表包括功能(35分)、疼痛(35分)、步態(tài)(10分)、關(guān)節(jié)畸形與穩(wěn)定性(10分)及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(10分)5個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者膝關(guān)節(jié)功能越好。踝關(guān)節(jié)腫脹度使用周徑測(cè)量評(píng)估，方法采用卷尺,對(duì)腫脹的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行8字測(cè)量，將皮尺始端至于脛前肌腱與外踝中間的位置,皮尺沿舟骨結(jié)節(jié)向內(nèi)環(huán)繞,經(jīng)第5跖骨基底近端，沿脛前肌肌腱、內(nèi)踝定點(diǎn)、跟腱、外踝遠(yuǎn)端環(huán)繞,最后回到開始位置。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表2。聯(lián)合組術(shù)后1、3個(gè)月踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度和踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)度顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。聯(lián)合組術(shù)后1、3個(gè)月AOFAS評(píng)分中，異常步態(tài)、前后活動(dòng)評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。聯(lián)合組術(shù)后1、3個(gè)月Merchant-Dietz評(píng)分中，步態(tài)和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

聯(lián)合組發(fā)生軟組織感染2例，空心螺釘退釘1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%；傳統(tǒng)組發(fā)生軟組織感染5例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.179)。典型病例見圖1、2。

表2 兩組手術(shù)情況及骨折愈合時(shí)間比較

圖1 患者男性，40歲，因摔傷致左小腿疼痛伴活動(dòng)受限5h入院，給予傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后3d X線片

表3 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等比較

表4 兩組術(shù)后AOFAS評(píng)分比較分)

組別術(shù)后3個(gè)月疼痛功能和自主活動(dòng)及支撐情況最大步行距離地面步行異常步態(tài)前后活動(dòng)后足活動(dòng)踝-后足穩(wěn)定性足部對(duì)線聯(lián)合組(n=53)28.1±3.06.1±0.92.0±0.72.0±0.83.4±0.73.0±0.42.0±0.46.7±1.08.0±1.0傳統(tǒng)組(n=45)27.6±2.36.0±0.81.9±0.51.9±0.62.5±0.72.2±0.41.9±0.56.5±0.98.2±0.9F值0.913 0.577 0.800 0.690 6.343 9.866 1.100 1.033 1.033 P值0.364 0.566 0.426 0.492 <0.001 <0.001 0.274 0.304 0.304

組別術(shù)后6個(gè)月疼痛功能和自主活動(dòng)及支撐情況最大步行距離地面步行異常步態(tài)前后活動(dòng)后足活動(dòng)踝-后足穩(wěn)定性足部對(duì)線聯(lián)合組(n=53)34.1±3.07.5±0.94.0±0.73.0±0.96.0±0.75.5±0.84.0±0.87.0±1.08.50±0.4傳統(tǒng)組(n=45)33.29±5.07.2±0.83.8±0.62.8±0.75.8±0.95.4±0.73.7±0.96.8±0.98.60±0.7F值0.989 1.730 1.504 1.211 1.237 0.653 1.747 1.033 0.884 P值0.325 0.087 0.136 0.229 0.219 0.516 0.084 0.304 0.379

表5 兩組術(shù)后Merchant-Dietz評(píng)分比較分)

項(xiàng)目術(shù)后3個(gè)月功能疼痛步態(tài)關(guān)節(jié)畸形與穩(wěn)定性關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍聯(lián)合組(n=53)33.4±2.130.4±3.08.0±0.87.0±0.98.6±0.6傳統(tǒng)組(n=45)32.7±2.229.5±3.37.0±0.96.8±1.07.9±0.9F值1.609 1.414 5.706 1.042 4.589 P值 0.111 0.161 <0.001 0.300 <0.001

項(xiàng)目術(shù)后6個(gè)月功能疼痛步態(tài)關(guān)節(jié)畸形與穩(wěn)定性關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍聯(lián)合組(n=53)34.4±2.332.1±4.08.5±0.97.4±0.98.8±0.9傳統(tǒng)組(n=45)33.9±2.131.1±3.98.2±0.87.2±0.88.6±1.0F值1.116 1.248 1.730 1.153 1.042 P值 0.267 0.215 0.087 0.252 0.300

圖2 患者女性，39歲，因摔傷致左小腿腫痛伴活動(dòng)受限3h余入院， CT顯示左側(cè)脛骨中下段、后踝骨折，左側(cè)腓骨中段骨折，行左側(cè)脛骨骨折切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)+左側(cè)后踝骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。a、b.術(shù)前X線片;c、d.術(shù)前CT圖像;e、f.術(shù)后3d X線片

討 論

脛骨屬于人體長(zhǎng)骨中最容易受到創(chuàng)傷的骨骼之一，占全身骨折的13.7%，男性發(fā)生比例高于女性，約為4∶1。近年來(lái)脛骨骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，暴力創(chuàng)傷是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面出現(xiàn)骨折的重要原因[3]。脛骨骨折合并后踝骨折一般是規(guī)律性的復(fù)合骨折，損傷中后踝多為隱匿性骨折，漏診率極高。后踝骨折常見于脛骨下1/3螺旋骨折，往往發(fā)生于扭傷、摔傷等低能量的損傷中[4]。人體在非負(fù)重狀態(tài)時(shí)踝關(guān)節(jié)的內(nèi)在穩(wěn)定性丟失，需依靠?jī)?nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶維持其穩(wěn)定。當(dāng)踝關(guān)節(jié)跖屈位時(shí)距骨最狹窄的部分進(jìn)入踝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，受到外力后由于突然受到足夠的軸向和內(nèi)翻外力，脛骨固定，踝關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生后內(nèi)方脫位，前外側(cè)關(guān)節(jié)囊、跟腓和距腓前韌帶撕裂，因此在踝關(guān)節(jié)發(fā)生后內(nèi)方脫位的過(guò)程中，后踝可能因受到距骨向后上方的撞擊而骨折[5]。目前對(duì)于脛骨合并后踝骨折采取非手術(shù)治療的效果不佳，臨床主張應(yīng)用手術(shù)進(jìn)行骨折處理。傳統(tǒng)手術(shù)方法采取鋼板內(nèi)固定治療，固定牢固，骨折一期愈合好，骨折愈合后鋼板仍可以實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定效果，因此患者可以早期開展功能訓(xùn)練，有助于患者早期康復(fù)[6]。但是近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)鋼板固定后恢復(fù)期患者會(huì)出現(xiàn)明顯的不適感，疼痛明顯，術(shù)中需要分離內(nèi)側(cè)和外側(cè)的大型的軟組織皮瓣，可能對(duì)患者造成的損傷較多，對(duì)醫(yī)師的技術(shù)要求也較高，而且骨折愈合后移除鋼板會(huì)對(duì)局部再次造成損傷，術(shù)后瘢痕明顯，同時(shí)也存在再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本研究分析髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘應(yīng)用在脛骨合并后踝骨折中的作用，髓內(nèi)釘內(nèi)固定作為一種負(fù)載平衡，不同于鋼板固定的承重構(gòu)架，因此更有利于患者開展大幅度功能鍛煉，促進(jìn)了骨折愈合[8]。髓內(nèi)釘符合人體脛骨生物學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于患者局部的血液供應(yīng)影響輕微，在骨折愈合后髓內(nèi)釘便不再繼續(xù)參與固定強(qiáng)度的維持，因此在內(nèi)固定物取出后再骨折發(fā)生率較鋼板內(nèi)固定更低[9]。此外髓內(nèi)釘固定對(duì)于骨折端血液供應(yīng)提供了保證，治療中不需要對(duì)骨折斷端周圍軟組織進(jìn)行剝離，對(duì)骨膜血供不造成任何影響。保留骨折斷端的血腫，即使在必要時(shí)有限切開剝離也很少，最大限度地避免了對(duì)骨折斷端周圍血供的破壞[10]。二者聯(lián)合應(yīng)用空心釘具有微創(chuàng)性，固定堅(jiān)固，同時(shí)操作便捷，能夠獲取更好的骨折復(fù)位角度維持，避免由于骨結(jié)構(gòu)完整性丟失導(dǎo)致術(shù)后固定失??；但是對(duì)于后踝骨折線長(zhǎng)、骨折移位較多患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，盡量選用鋼板固定[11-12]。在手術(shù)過(guò)程中筆者總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)：(1)由于骨折患者下段髓腔較寬，髓內(nèi)針不能通過(guò)擠壓實(shí)現(xiàn)復(fù)位和固定，如果骨折端不能在髓內(nèi)針插入前獲得復(fù)位，髓內(nèi)針可以在脛骨遠(yuǎn)端骨折畸形的情況下插入固定，前提是確保在鎖釘前骨折處于復(fù)位狀態(tài)[13]；(2)為了防止畸形的發(fā)生，插入和固定髓內(nèi)針過(guò)程中須保持骨折復(fù)位；(3)在擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)使用最大直徑和最堅(jiān)強(qiáng)的髓內(nèi)釘，目的是可以提供更穩(wěn)定愈合環(huán)境并防止斷釘?shù)那闆r出現(xiàn)，必要時(shí)可以分開固定兩處骨折，相互影響小，降低失誤率，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，盡可能保證每一處骨折復(fù)位質(zhì)量[14]。

本研究顯示，髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘治療脛骨合并后踝骨折手術(shù)更為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但是可以獲得同傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療相同的效果，短期內(nèi)有助于改善患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)程度以及內(nèi)踝關(guān)節(jié)功能。聯(lián)合組術(shù)后1、3個(gè)月Merchant-Dietz評(píng)分中，步態(tài)和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)組，提示了髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘治療脛骨合并后踝骨折有助于提升患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能。筆者對(duì)比了兩種手術(shù)方法在脛骨合并后踝骨折患者中的效果，證實(shí)了髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘治療脛骨合并后踝骨折有助于術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能的改善和提升，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理選擇治療方案。但是本研究臨床收集的樣本量不夠充足，受制于研究者自身臨床能力和主觀條件的限制，對(duì)臨床數(shù)據(jù)的采集和最終結(jié)果均可能產(chǎn)生影響，還需要進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、擴(kuò)大樣本量深入論證分析。

作者貢獻(xiàn)聲明：曹開學(xué)：整理數(shù)據(jù)、撰寫文章；鄔紅衛(wèi)：整理數(shù)據(jù)、文章審核； 李亮、李佳斌、黃攀、夏天：整理數(shù)據(jù)、校對(duì)文章