主動(dòng)及被動(dòng)拘禁球囊技術(shù)應(yīng)用于非左主干真性冠脈分叉病變的定量血流分?jǐn)?shù)評價(jià)

王婧璞，朱 麗，李晨光，袁 斌，潘聰聰，戴宇翔，陳章煒，陸 浩，吳軼 ，常書福，張 峰,*，錢菊英，葛均波

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032

2.國家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海 200032

3.北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院，銅川 727031

冠脈分叉病變占全部經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）病變的15%～20%［1-3］，具有PCI 成功率低、邊支急性閉塞發(fā)生率高［4］及術(shù)后主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event, MACE）發(fā)生率和靶病變血運(yùn)重建率高等特點(diǎn)［5］。Provisional 策略能避免雙支架技術(shù)相關(guān)的支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)［6-7］，趨于成為指南和專家共識(shí)推薦［8-9］。但是，主支植入支架時(shí)常會(huì)引起血管嵴和斑塊移位，同時(shí)有分支開口血流受限及閉塞風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。因此，保護(hù)分支血流灌注功能是分叉病變介入治療的關(guān)鍵。

拘禁導(dǎo)絲技術(shù)能為補(bǔ)救性處理提供指導(dǎo)，但無法有效預(yù)防分支閉塞［11］。拘禁球囊技術(shù)則提高了分支血流保留的成功率［12-13］，其中主動(dòng)球囊保護(hù)可相對降低分支急性閉塞比例并改善分支血流，但其有效性和安全性尚存爭議。部分學(xué)者［14］認(rèn)為分支球囊主動(dòng)擴(kuò)張可能導(dǎo)致分支夾層，造成分支閉塞或供血受累。

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve, FFR）指導(dǎo)分叉病變治療可顯著改善預(yù)后，減少再次血運(yùn)重建的發(fā)生［15］。但是，壓力導(dǎo)絲通過分支血管時(shí)存在技術(shù)難度，且有分支夾層及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致FFR 評估拘禁分支功能難以廣泛開展［16］。定量血流分?jǐn)?shù)（quantitative flow ratio, QFR）為基于造影圖像的新型功能學(xué)評價(jià)工具，與FFR 具有良好的一致性［17］，可安全、便利地評估分支血管功能狀態(tài)。因此，本研究旨在利用QFR 技術(shù)比較主動(dòng)拘禁球囊技術(shù)和被動(dòng)拘禁球囊技術(shù)治療非左主干真性冠脈分叉病變的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2019 年5 月至2020 年5 月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)冠脈造影（coronary angiography, CAG）明確存在冠脈分叉病變并采用拘禁球囊技術(shù)治療的292 例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)Medina 分型定義為假性分叉病變；（2）左主干病變；（3）冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞；（4）既往接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；（5）靶血管扭曲、短縮及重疊等造成無法成功計(jì)算QFR。最終納入255 例患者（261 個(gè)病變），其中主動(dòng)拘禁球囊組171 例患者（177 個(gè)病變）、被動(dòng)拘禁球囊組84 例患者（84 個(gè)病變）。本研究遵守《赫爾辛基宣言》相關(guān)準(zhǔn)則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（B2021-726R），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 冠脈造影 所有患者術(shù)前24 h 內(nèi)常規(guī)接受負(fù)荷抗血小板處理，并由具有豐富PCI 經(jīng)驗(yàn)的心臟病專科醫(yī)師進(jìn)行PCI 術(shù)：常規(guī)以1%利多卡因局部麻醉后穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘管。依照標(biāo)準(zhǔn)Judkins 法進(jìn)行冠脈造影，常規(guī)多體位投照，顯示左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支。記錄手術(shù)情況及靶血管和靶病變特征：靶血管位置、靶病變類型、靶病變長度、靶病變狹窄程度、病變鈣化程度、邊支狹窄程度、心 肌 梗 死 溶 栓 試 驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction, TIMI）血流情況及 Medina 分型。根據(jù)病變情況，選擇合適的預(yù)擴(kuò)球囊對靶病變主支血管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚?，并記錄預(yù)處理球囊類型、直徑、大小及擴(kuò)張壓力，記錄殘余病變血管狹窄程度。對于狹窄程度≥50%的病變血管，由術(shù)者自主選擇主動(dòng)或被動(dòng)拘禁球囊技術(shù)。

1.3 拘禁球囊技術(shù) 主動(dòng)拘禁球囊技術(shù)：主支病變行支架植入時(shí)，分支血管預(yù)埋半順應(yīng)性球囊，同時(shí)以一定壓力膨脹，預(yù)期能達(dá)到避免斑塊移位、血管嵴移位的目的（圖1）。被動(dòng)拘禁球囊技術(shù)：在主支病變行支架植入時(shí)，分支預(yù)置半順應(yīng)性球囊但不常規(guī)擴(kuò)張（圖2）；主支支架植入后分支血管病變加重或出現(xiàn)閉塞時(shí)予以分支預(yù)置球囊低壓力擴(kuò)張，以恢復(fù)血流，為后續(xù)重置導(dǎo)絲、球囊擴(kuò)張或補(bǔ)救性支架植入贏得時(shí)間及給予影像指導(dǎo)。根據(jù)主支支架植入情況及分支血流情況，規(guī)范選擇近端優(yōu)化擴(kuò)張技術(shù)和（或）分支補(bǔ)救性球囊后擴(kuò)張技術(shù)對分叉病變進(jìn)行優(yōu)化處理，以最大程度保障主支支架貼壁滿意及分支血流恢復(fù)。

1.4 QFR 計(jì)算流程 由培訓(xùn)合格人員運(yùn)用AngioPlus 2.0 軟件（博動(dòng)醫(yī)療）對研究病變術(shù)前及術(shù)后即刻造影過程中主支和邊支QFR 進(jìn)行盲法分析。具體流程：導(dǎo)入造影圖像，查看軟件自動(dòng)識(shí)別的關(guān)鍵幀，進(jìn)行調(diào)整；重建病變血管輪廓及邊支；檢查及調(diào)整參考管腔，使正常段的參考管腔與實(shí)際管腔一致；獲得研究病變主支及邊支QFR（圖1、圖2）。

圖1 主動(dòng)拘禁球囊技術(shù)PCI 技術(shù)路線及QFR 分析示意

圖2 被動(dòng)拘禁球囊技術(shù)PCI 技術(shù)路線及QFR 分析示意

1.5 觀察指標(biāo) 記錄對比劑劑量、靶病變處理時(shí)間、手術(shù)用藥情況等。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為靶病變主支殘余狹窄＜30%，TIMI 血流恢復(fù)至3 級。分支急性閉塞是指主支支架完全植入后，分支即刻TIMI 降低或分支內(nèi)無血流［18］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布時(shí)以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以M（P25, P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。分類變量以 n(%) 表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s 確切概率法進(jìn)行組間比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基線特征 結(jié)果（表1）顯示：255 例患者以男性為主（200 例，78.4%），年齡34～88歲，平均（63.4±9.8）歲；穩(wěn)定性冠心病119 例（46.7%），不穩(wěn)定性心絞痛73 例（28.6%），非ST 段抬高型心肌梗死41 例（16.1%），ST 段抬高型心肌梗死22 例（8.6%）。兩組患者人口學(xué)特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素及臨床診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者人口學(xué)及臨床特點(diǎn)比較

2.2 冠脈造影特點(diǎn) 結(jié)果（表2）顯示：261 個(gè)真性分叉病變主要分布于前降支-對角支（204個(gè)，78.2%），以Medina 1.1.1 型為主（232 個(gè)，88.9%）。兩組病變特點(diǎn)及術(shù)前主支、邊支TIMI血流分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組病變冠脈造影特點(diǎn)比較

2.3 PCI 治療情況 結(jié)果（表3）顯示：兩組患者主支植入支架類型及大小、邊支拘禁球囊大小、病變處理時(shí)間、術(shù)中對比劑劑量及血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound, IVUS）應(yīng)用比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者PCI 術(shù)后主支TIMI 均為3 級；主動(dòng)拘禁球囊組術(shù)后邊支TIMI 分級明顯高于被動(dòng)拘禁球囊組（TIMI 3 級：96.0% vs 78.6%；P＜0.001）。兩組患者術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重夾層（NHLBI 分型 C～F 型）；主動(dòng)拘禁球囊組邊支急性閉塞發(fā)生率明顯低于被動(dòng)拘禁球囊組（0.6% vs 10.7%，P＜0.001）。

表3 兩組病變冠脈介入干預(yù)情況比較

2.4 定量冠脈造影特點(diǎn) 結(jié)果（表4、表5）顯示：兩組患者術(shù)前冠脈造影各項(xiàng)參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后主動(dòng)拘禁球囊組分支血管開口直徑［(1.41±0.42) mm vs (1.16±0.41) mm］及最小管腔直徑［(1.14±0.32) mm vs (1.01±0.36) mm］均大于被動(dòng)拘禁球囊組（P＜0.01）。

表4 兩組主支定量冠脈造影特點(diǎn)比較

表5 兩組分支病變定量冠脈造影特點(diǎn)比較

2.5 功能學(xué)評價(jià) 結(jié)果（表6）顯示：兩組患者術(shù)前主支及邊支和術(shù)后即刻主支QFR 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；主動(dòng)拘禁球囊組術(shù)后即刻邊支QFR 明顯高于被動(dòng)拘禁球囊組［0.90(0.84,0.95) vs 0.83(0.68,0.91)，P＜0.001］。

表6 兩組病變定量血流分?jǐn)?shù)比較

3 討 論

關(guān)于分叉病變最佳術(shù)式選擇尚無定論。近年來，以provisional 策略為主的單支架技術(shù)成為分叉病變的標(biāo)準(zhǔn)選擇［19］，但術(shù)后仍面臨分支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。以Medina 分型確定的冠脈真性分叉病變尤其伴隨更差的臨床預(yù)后［13］。因此，分支保護(hù)成為分叉病變介入治療近年的關(guān)注點(diǎn)。

傳統(tǒng)的拘禁導(dǎo)絲技術(shù)無法避免分支急性閉塞，同時(shí)也存在重置導(dǎo)絲通過閉塞開口困難，造成再通失敗的風(fēng)險(xiǎn)［3］。拘禁球囊技術(shù)是分叉病變PCI 術(shù)中分支保護(hù)的新方法［13,20］。與拘禁導(dǎo)絲相比，保護(hù)球囊可在分支血管開口占據(jù)更大的物理空間，防止血管嵴或斑塊向分支開口移位。其中，被動(dòng)拘禁球囊技術(shù)雖然在一定程度上減少了分支閉塞的發(fā)生，但仍有斑塊移位風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)仍須對受累分支血管進(jìn)行補(bǔ)救性處理或植入支架［12,20］。以分支預(yù)置球囊擴(kuò)張為特點(diǎn)的主動(dòng)拘禁球囊保護(hù)方式旨在以更大的物理空間主動(dòng)對抗主支支架釋放時(shí)對血管嵴的壓力，進(jìn)一步降低分支丟失風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為主動(dòng)球囊擴(kuò)張可能增加分支血管夾層［14］、主支支架膨脹不全［21］及支架變形風(fēng)險(xiǎn)［12］，從而增加支架內(nèi)血栓或支架內(nèi)狹窄風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，主動(dòng)拘禁球囊技術(shù)在明顯降低分支急性閉塞發(fā)生率的同時(shí)并沒有增加分支夾層發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而且，本中心術(shù)者應(yīng)用主動(dòng)拘禁球囊技術(shù)時(shí)常規(guī)進(jìn)行后擴(kuò)張，并于必要時(shí)采用近端優(yōu)化技術(shù)擴(kuò)張主支支架，因此主支支架因分支預(yù)置球囊主動(dòng)擴(kuò)張而貼壁不良或變形的情況少見。

既往研究［22-23］發(fā)現(xiàn)，單純以冠脈造影評估分叉病變會(huì)因血管重疊或影像短縮等而受到限制。DKCRUSH-Ⅵ研究［24］顯示 FFR 指導(dǎo)不增加 PCI 術(shù)后MACE，同時(shí)能明顯減少分支血管支架植入數(shù)量；Lee 等的研究［25］則表明，F(xiàn)FR 指導(dǎo)可改善分叉病變PCI 術(shù)后患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。然而，F(xiàn)FR 在分叉病變中的應(yīng)用也有較大局限性，約有10%的患者因分支夾層或壓力導(dǎo)絲無法通過等原因造成分支 FFR 獲取失敗［24,26］。

QFR 分析是基于造影的非侵入性冠脈生理功能學(xué)評估新方法，可避免壓力導(dǎo)絲病變通過性不佳及使用冠脈擴(kuò)張藥物的缺點(diǎn)，易操作且實(shí)用。QFR 與FFR 具有較高一致性［17］，且能優(yōu)化分叉病變評估結(jié)果［27］；同時(shí)，PCI 術(shù)后高QFR 是患者良好預(yù)后的預(yù)測因子［28］。本研究首次運(yùn)用QFR 評估PCI 術(shù)前及術(shù)后即刻主支血管和分支血管的功能性血供情況，結(jié)果顯示，主動(dòng)拘禁球囊技術(shù)較被動(dòng)拘禁球囊技術(shù)改善分支血管功能性血流的效果更佳［0.90（0.84, 0.95）vs 0.83（0.68,0.91），P＜0.001］，同時(shí)不影響主支血管血供，且分支急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)更小。

綜上所述，本研究首次應(yīng)用QFR 技術(shù)對比主動(dòng)拘禁球囊技術(shù)和被動(dòng)拘禁球囊技術(shù)對非左主干真性冠脈分叉病變血運(yùn)重建的效果，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)拘禁球囊技術(shù)可降低分支急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)、改善分支血管血供的效果更佳，同時(shí)不影響主支血供。但是本研究中PCI 策略多由術(shù)者依據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇，且僅納入術(shù)后即刻血流數(shù)據(jù)。因此，仍須進(jìn)行前瞻性、大樣本隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，并延長隨訪時(shí)間對本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。