體外沖擊波碎石術治療經皮腎鏡或輸尿管鏡碎石術后上尿路殘余結石的效果

陳艷云，龍啟來，魯繼東，郭劍明

復旦大學附屬中山醫院泌尿外科，上海 200032

泌尿系結石治療受到結石大小及部位、所在醫院的設備條件、醫生的技術水平、患者的全身情況和治療意愿、所需費用等因素影響［1］。目前主要有以下幾種治療方式：經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PNL）對較大、鹿角形結石、多發結石、感染性結石等復雜性結石有明顯優勢；經尿道輸尿管鏡碎石術（ureteroscopic lithotripsy，URL）可治療全長輸尿管結石，尤其適用于輸尿管中、下段結石；經尿道輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureterorenoscopy，FURS）主要用于治療腎盂腎盞結石及輸尿管上段結石；體外沖擊波 碎 石 術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是治療腎結石和輸尿管結石的首選方法。對于符合體外碎石指征的結石患者，應首選ESWL［2-3］。

外科技術的快速發展使得泌尿系結石的碎石、取石率顯著提高，但術后殘石仍無法完全避免，ESWL 為PNL 或URL 后殘余結石處理的很好選擇。為降低二次手術相關風險及患者痛苦，本院對接受PNL 或URL 術后存在殘余結石的患者進行ESWL 治療，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年8 月至2020 年6 月收治的PNL 或URL 后形成上尿路殘余結石的235 例患者。入選標準：（1）腎內結石最大徑不超過2 cm；（2）輸尿管結石最大徑不超過1 cm；（3）ESWL 前心電圖、凝血功能、肝功能、腎功能均正常，術前停用抗凝藥4～5 d，有腹部CT 平掃+冠狀位重建+腹部正位（kidney-ureter-bladder，KUB）圖像、CT 尿路造影（computer tomography urography，CTU）+KUB 或靜脈腎盂造影（intra venous pyeiography，IVP）；（4）高血壓患者和糖尿病患者病情均得到有效控制；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）妊娠、備孕、處于月經期；（2）患有心臟病、安裝心臟起搏器、安放過心臟支架等；（3）患有嚴重的凝血功能障礙，或正在服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林、硫酸氫氯吡格雷片、達比加群等）；（4）患有泌尿生殖系統疾病；（5）糖尿病，血糖控制不理想；（6）有嚴重皮膚病；（7）結石為X 線陰性結石；（8）臨床資料不全。本研究通過醫院倫理委員會審核（B2014-090）。

235 例患者中，86 例為PNL 術后、149 例為URL 術后，其中男性144 例、女性91 例，年齡21～76 歲，平均年齡（47.2±8.6）歲。結石位于左側124 例、右側111 例，單發結石157 例、多發結石（結石2 個及以上）78 例。輸尿管上段結石114 例，結石最大徑（0.7±0.3）cm；腎結石121例，結石最大徑（1.4±0.6）cm。患者均于PNL 或URL 術后 1 d～2 周經 KUB 或 CT 檢查明確有殘余結石。患者其他一般資料見表1。

表1 患者臨床資料

1.2 影像學檢查及治療 術前行CT 平掃+冠狀位重建+ KUB，或CTU + KUB，或IVP，結合術前常規檢查了解殘留結石的大小及其在腎盞、腎盂、輸尿管的位置。患者在PNL 或URL 后均留置雙J 管。

ESWL 治療時，患者均采取仰臥位，無麻醉。ESWL 儀 器 選 用 最 新 MODULARIS VARIOSTAR（西門子公司）移動式體外沖擊波碎石系統，輔以移動C 臂和MODULARIS Uro 檢查床（西門子公司）。設定工作頻率為60 次/min，每次治療為1 200～2 500 次，沖擊波參數為 0.8～2.0 kV，治療過程采用能量逐級增加法，以增加患者耐受度。

1.3 療效分析 ESWL 治療后2～3 周，所有患者均復查KUB，必要時加做CT。ESWL 診斷指南定義無尿路感染或不引起任何癥狀的直徑≤0.4 cm的殘余結石為臨床無意義殘石（clinically insignificant residual fragment，CIRF）；直徑≥0.5 cm 或引起臨床癥狀的殘余結石為臨床有意義殘石(significant residual fragment，SIRF)。如結石清除，則拔除雙J管，再于2 周后復查KUB。

治療效果分為治愈、好轉、無效。治愈：1、2 次 ESWL 后 復 查無 SIRF； 好 轉：2 次 ESWL 后仍有大于0.4 cm 殘余結石，但結石形狀明顯改變；無效：2 次ESWL 后結石形狀無變化。總碎石率=（治愈+好轉）病例數/總病例數×100%；總清除率=治愈病例數/總病例數×100%。

2 結 果

2.1 ESWL 療效 86 例 PNL 患者中有 55 例行 1次ESWL 后即刻發現原結石變淡、消失（圖1），復查未發現SIRF；21 例行 1 次ESWL 后復查示結石最大徑變小，再次行ESWL 后復查未發現SIRF；10 例行 2 次 ESWL 后仍有最大徑＞0.4 cm殘余結石，其中8 例結石形狀明顯改變，2 例結石形狀無變化。149 例URL 術后患者中有96 例行1 次ESWL 后即刻發現原結石變淡、消失，復查未發現SIRF；28 例行1 次ESWL 后復查示殘余結石變小，再次行ESWL 后復查未發現SIRF；25 例行2 次ESWL 后仍有最大徑＞0.4 cm 殘余結石，其中18 例結石形狀明顯改變，7 例結石形狀無變化。結石總碎石率為96.2%（226/235），總清除率85.1%（200/235）。

圖1 典型病例ESWL 前后KUB

2.2 ESWL 術后并發癥 42 例（17.9%）患者發生肉眼血尿，增加飲水量1～3 d 癥狀消失。25 例（10.6%）患者有疼痛，均可忍受，無需特殊治療。2 例患者（0.9%）發生泌尿系感染，予以抗炎治療3 d 后痊愈。

3 討 論

泌尿系結石是泌尿外科最常見疾病之一，其發病率近年來逐漸上升，5～10 年再復發率為50%［4］。泌尿系結石的形成與代謝綜合征及其組成成分（高血壓、糖尿病、肥胖等）相關［5］。如何有效地減少PNL、URL 術后上尿路殘余結石，提高結石清除率，減少并發癥，減輕患者的醫療負擔，仍然是目前泌尿外科面臨的嚴峻挑戰。國外研究［6］報道，單次輸尿管鏡碎石術在輸尿管上段和腎盂輸尿管連接處結石治療中排凈率僅為76%。國內也有文獻［7］報道，URL 治療輸尿管上段嵌頓結石后，3～5 d 和1 個月復查示，結石清除率分別為64.62%和84.62%。復雜性腎結石行PNL Ⅰ期取盡率也僅為66.2%［8］。

40%～77%有殘余結石的患者在隨訪中會出現臨床癥狀，因此需要根據結石位置、大小及患者不同的身體條件等情況，選擇最佳的殘余結石清除方式［9-10］。如：對于PNL 術后殘留的結石，可通過PNL 聯合輸尿管軟鏡完成Ⅱ期手術清石［11］，或輸尿管軟鏡下通過激光碎石系統治療［12-13］，均可取得滿意療效。但是，Ⅱ期PNL 及輸尿管軟鏡碎石術均為侵襲性操作，存在導致腎或輸尿管不同程度再次受損的風險；此外，兩者均需住院后在麻醉下進行，并發癥發生率相對較高。針對ESWL 和輸尿管軟鏡治療1.0～2.0 cm 腎結石的成本效益分析［14-15］顯示，輸尿管軟鏡與ESWL 的療效相當，但其治療費用約為ESWL 的6 倍左右；同時，單次輸尿管軟鏡治療泌尿系結石成本可能不低于PNL。有研究［16］證明，體外物理振動輔助排石法可以作為一種安全有效的輔助排石方法，與本中心既往研究［17］相符。

ESWL 在泌尿系結石中的應用已較為成熟，具有安全性高、可行性強、創傷小、無麻醉、無需住院、費用低等優點。歐洲泌尿外科指南［18］明確指出，ESWL 是小于10 mm 輸尿管上段結石的首選治療方案。但由于設備的不同及操作技術差異，其結石清除率在各研究報道中不一致。本中心前期研究［19］采用JDPM-VB 體外沖擊波碎石機治療結石停留時間＞2 個月伴腎積水患者，3 個月凈石率為 57.6%、重復治療率75.7%；對于結石停留時間≤2 個月、不伴腎積水的患者，3 個月凈石率為75.5%，重復治療率38.7%。本研究采用最新MODULARIS VARIOSTAR（西門子公司）移動式體外沖擊波碎石系統，總清除率（凈石率）為85.1%（200/235），重復治療率35.7%（84/235），結石清除率明顯提高。但由于本研究對象為PNL、URL 后殘余結石患者，在術中結石核心可能已被破壞，而且均放置雙J 管，可能提高結石清除率。

本研究認為應用ESWL 處理上尿路殘余結石時有以下注意事項：（1）PNL 可對腎實質造成傷害，最主要的并發癥是出血，因此建議在PNL 術后2～4 周再行ESWL；輸尿管鏡術后出血風險較低，一般于術后1 d～2 周可行ESWL。（2）患者在PNL、URL 后均放置雙J 管，不僅能為ESWL定位提供方便，也減輕了腎盂的壓力，有利于后續排石。（3）在ESWL 中，患者的呼吸配合及身體控制會對沖擊波治療效果造成一定影響，在治療前可對患者進行相應的心理指導，幫助患者減輕心理壓力及情緒波動。（4）不可為了提高碎石成功率過度增加ESWL 沖擊波能量及次數，而應在盡可能保證碎石成功率的同時減少患者術后并發癥的發生。針對體外沖擊波參數，本研究發現，在同時保證療效和患者可耐受情況下，對輸尿管上段結石的平均、最大釋放能量及平均、最高沖擊波能量均最大，每次平均沖擊次數也最多，腎盞次之，腎盂最小或最少。不同成分、不同部位結石是否有對應的ESWL 最適沖擊波能量、次數、頻率、總釋放能量等仍需前瞻性多中心臨床試驗驗證。

綜上所述，對于PNL 或URL 后上尿路殘余結石，在符合適應證的情況下可將ESWL 治療作為主要選擇。ESWL 療效明顯，安全性高、可行性強，且具有創傷小、患者痛苦少、治療費用低等優點，可臨床推廣應用。此外，隨著腔內技術的快速發展，以及新型碎石設備的應用，可根據患者的個體差異為其提供不同的聯合治療方案，達到提高手術成功率及保證治療安全性的有效結合。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。