護士第二受害者復蘇路徑的扎根理論研究

丁曉敏，陳貴儒，潘世華，黃蓉蓉，漆加興，林洪，李潔莉，孫慧敏

隨著人們對護士作為第二受害者現象認識的深入，關注并支持第二受害者已成為護理管理共識。第二受害者復蘇路徑指第二受害者創傷形成-變化-恢復過程，詮釋第二受害者復蘇路徑成為研究者關注的焦點[1]。Scott等[2]將第二受害者復蘇路徑分為6個階段：混亂及事故反應期，侵入性思維期，恢復完整期，忍受調查期，情感急救期，結局(離職、生存伴困擾、積極成長)；隨后被多國學者驗證，并提出了具有本土化特征的復蘇路徑[3-4]。我國第二受害者研究尚處于起步階段，研究者主要關注不良事件應激癥狀分類、嚴重水平、影響因素；陳曉娟等[5]建構了醫療不良事件第二受害者心理歷程模型，包括恐懼期、焦慮期、抑郁期、愧疚期、回歸期5期，并認為第二受害者的情感體驗具有相對階段性，受內外部因素影響呈現不同的回歸結局。可見，研究者多基于心理認知視角看待第二受害者復蘇問題，并不能完全解釋第二受害者復蘇的復雜過程，特別是深入認識醫院安全文化的作用。本研究通過訪談臨床護士，分析護士第二受害者復蘇路徑及促進因素，旨在為護理管理及研究提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2020年8月至2021年7月選擇湖北、貴州、四川省4所三級甲等醫院臨床護士為研究對象。納入標準：有1次及以上不良事件直接經歷(指不良事件的報告者或對事件負有責任者)；知情，同意參與本研究。排除標準：承擔護士長及以上管理職務者；半年內卷入醫療事故和醫患糾紛(避免訪談導致/加重第二受害者心理創傷)；半年內有嚴重負性生活事件者，如喪偶、家人患重病等。基于詮釋性哲學范式開展扎根理論研究，使用半結構式訪談，首先使用目的抽樣方法選擇研究對象，然后根據理論類屬再抽樣。樣本量遵循信息飽和原則及理論類屬飽和原則。本研究共訪談28人，女26人，男2人；年齡22～45(31.36±6.22)歲；工作1～26年，中位數及四分位間距為7.00(2.00，10.75)年；大專1人，本科23人，碩士及以上4人；護士6人，護師8人，主管護師11人，副主任護師3人；已婚15人，未婚13人；正式編制6人，合同聘用制22人；內科11人，外科11人，重癥科2人，兒科2人，其他2人；職業生涯經歷不良事件1～5次，中位數2次。參與者共詳細報告了最近發生的不良事件28例，其中用藥錯誤13例，跌倒5例，壓力性損傷4例，管路事件3例，腕帶佩戴錯誤2例，術前準備遺漏1例；Ⅳ級事件1例，Ⅲ級22例，Ⅰ級或Ⅱ級5例[6]；患者傷害程度為D級及以下23例，E級2例，F級、H級、I級各1例[6]。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 共8人，其中博士1人，碩士6人，本科1人，均熟練掌握質性研究方法，長期從事第二受害者護理管理研究，主張第二受害者支持保護。其中4人為護理管理者，4人為臨床護士；6人有不良事件直接經歷。

1.2.2擬定訪談提綱 研究小組自制，經專家組審核通過：①請您描述最近一次不良事件的經歷。②事件發生以后您是怎么做的?有哪些感受?③這些好的或者不好的感受，是怎樣變化的?請您總結一下這些變化的過程。④您覺得這些感受和經歷影響您的現在或者將來嗎?⑤您還有哪些想補充的?

1.2.3訪談及資料分析 經項目負責人所在醫院倫理委員會批準后(2019353)，由3名經過統一培訓的研究小組成員訪談。訪談結束48 h內由訪談員完成錄音的轉錄、翻譯及校對。2名訪談員同時獨立編碼，如有異議則通過第3人討論統一。資料轉錄、編碼、分析均采用手工方式。數據分析遵循扎根理論原則。本研究資料收集分為3個階段：①2020年8～12月，目的抽樣法抽取20名護士進行訪談(N1～20)；②2021年4～5月，對4名護士(N3、N12、N13、N19)進行第2次訪談；③2021年6～7月，通過理論抽樣，訪談8名護士(N21～28)。

2 結果

2.1護士第二受害者復蘇路徑 護士第二受害者復蘇路徑包括平臺期、應激反應期、應對與成長期3個階段。平臺期指在不良事件發生前后護士有獨特的職業經驗和認知，與社會接受度有關，并且根植于部門團隊文化；應激反應期包括引起應激癥狀的刺激/條件，應激的一般癥狀及特殊癥狀，癥狀的急性和慢性變化；應對與成長期指護士通過自我管理，尋求支持從而改變認知和行為，這一階段的積極性決定其護理職業生涯的結局。結局為逃避與退出、負重生存、內心和認知積極成長3類，3類結局可能在應對復蘇過程中互相轉換；復蘇路徑軸心編碼見表1～3。

表1 護士第二受害者復蘇平臺期軸心編碼

表2 護士第二受害者復蘇應激反應期軸心編碼

2.2護士第二受害者綜合癥狀嚴重度變化的一般規律 從事件發生至24 h內應激癥狀嚴重度達到高峰，隨后逐步緩解恢復到原有水平；當恢復不良時不能恢復到原有水平；當恢復良好時，能低于原有水平。具體見圖1。在恢復過程中，刺激的出現可能使癥狀突然加重，甚至高于事件初次發生時的最高水平。刺激包括事件新發、事件應急處置不良、報告事件、事件調查-分析-反饋以及閃回、觸發等。

2.3促進護士第二受害者復蘇的模型 見表4。

表4 促進護士第二受害者復蘇的模型

3 討論

3.1客觀認識第二受害者復蘇路徑促進護士積極復蘇 本研究第二受害者復蘇路徑包括3個階段。首先，平臺期根植于部門團隊文化，例如護士的工作地位、被管理者重視的程度、工作負荷等，形成了復雜的心理認知，并保持在相對平衡的水平。當不良事件發生后，這種平衡被打破，伴隨應激癥狀，進入應激反應期。這一階段不良事件報告與管理過程是重要的刺激因素。研究顯示，國內不良事件管理已形成了報告-調查-分析-反饋的強勢組織文化，顯著影響第二受害者痛苦[8]，提示提供正式的組織支持須與不良事件報告管理相結合；第二受害者支持手段過于單一可能是其可持續性和推廣性難的原因[9-10]。在應對與成長階段采取干預，促使第二受害者有積極的結局非常重要；幫助第二受害者應對壓力，正確認識“侵入性思維”“敏感性增強”等特征能有效提高其自我效能，促進第二受害者積極復蘇。

3.2第二受害者綜合癥狀嚴重度變化規律是開發第二受害者支持項目的理論基礎 第二受害者綜合征臨床表現復雜，雖然國內外有較多研究關注其具體表現及嚴重程度[11]，但是對綜合癥狀變化的趨勢認識不足。本研究結果對綜合癥狀變化的趨勢進行了總結，提示事件發生后24 h是關鍵的情感急救期，應該給予心理急救措施控制癥狀惡化[5]。在8～60 d，相關癥狀可能從急性期轉入慢性期，癥狀嚴重度呈下降趨勢，進入復蘇關鍵期；在此過程中，任何刺激事件發生都會導致復蘇中斷，從而加重第二受害者創傷和負擔，導致復蘇后的平臺期升高。由此可見，需要預防刺激反復發生以維持正常的復蘇趨勢。學者認為，控制刺激的過程應重視不可預防性不良事件[6]，應急預案演練是有用的控制方法[12]。總之，第二受害者癥狀嚴重度變化規律能幫助識別干預的最佳時機，是開發第二受害者支持項目的理論基礎。

3.3應根據促進第二受害者復蘇模型改進護理管理 表4顯示，第二受害者現象認知正常化作為基礎，處于促進復蘇三個層次的第一層，提示第二受害者教育在第二受害者復蘇方面可以發揮重要作用。第二受害者教育不僅能防止護士成為第二受害者，并且對創傷后生存有積極作用[13]。目前國內醫療機構缺乏第二受害者相關的培訓課程，應當予以構建。Chung等[14]制定了針對第二受害者綜合征教育者工具包，提供了4個模塊(第二受害者基本概念、識別方法、機構相關支持資源和改變文化促進復蘇)的教育指南，基本滿足本研究模型中第一層的教育需求，可以引進使用。基于公正，認識到錯誤是模型的第二層，提示在事件調查、分析、責任認定的關鍵環節要公正，醫院應當開展結構化的過程管理，對事件進行分類、分級、定性、定責，確定解決措施，及時反饋；其中責任認定應當公正透明，避免護士受到過度責備或懲罰，加劇組織沉默。獲得學習與成長是第三層，提示從錯誤中學習能促使達到高質量復蘇。管理者應當具備正確引導護士從錯誤中學習的能力，針對不同類型事件提出有效的改進措施，幫助護士提高自我效能。總之，促進第二受害者復蘇，需要從多方面改進護理管理。

3.4研究的局限性及建議 本研究提前告知參與者研究目的和意義，參與者可能因提前了解研究意圖而選擇性地部分報告。本研究基于參與者主觀報告，總結第二受害者綜合癥狀的嚴重程度及其變化趨勢，缺乏客觀量化研究證據，建議開展基于時間序列的隊列研究。為了避免管理者視角和經驗影響研究結果，本研究訪談對象排除了護理管理者，因此研究結果不能用于理解護理管理者的第二受害者復蘇路徑。本研究6名研究者均有不良事件直接經歷，這些經歷可能對研究結果產生一定影響。

4 小結

本研究通過訪談28名護士，發現了護士第二受害者綜合癥狀嚴重度的變化規律，構建了本土化的護士第二受害者復蘇路徑及促進護士第二受害者復蘇模型，豐富了我國文化背景下的第二受害者認識，為護理管理改進提供了依據。醫療機構應當廣泛開展第二受害者教育，并且作為護士繼續教育的必修內容。醫院管理者應當重視組織文化變革，將第二受害者支持管理納入不良事件管理流程。