Chocolate球囊減少補救性支架置入的可能性探討

金永志，黃榮

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院血管外科，上海 200062

下肢動脈粥樣硬化性疾病發(fā)病率在我國逐年升高，最新流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果顯示，我國患病人數(shù)可能高達4 530萬［1］。藥物治療是下肢動脈硬化閉塞癥治療的基礎(chǔ)，而腔內(nèi)治療是目前主流治療方法之一［2］。支架植入雖可提高經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）術(shù)后的短期通暢率，但也帶來支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的難題［3］。故無植入物“Leave nothing behind”的觀念在下肢動脈粥樣硬化性疾病的腔內(nèi)治療中興盛，腔內(nèi)減容和特殊球囊成為近年來研究的焦點[4］。部分特殊球囊可以盡量減少擴張后的血管彈性回縮及限流性夾層的產(chǎn)生，減少補救支架置入［5］。

Chocolate球囊作為特殊球囊的一種[6]，是采用鎳鈦金屬絲橫向和縱向約束的半順應(yīng)性球囊，球囊擴張時形成連續(xù)的多個枕部和減壓槽，類似“巧克力”樣的凹凸結(jié)構(gòu)。Chocolate球囊可最大程度減少PTA術(shù)過程中球囊的伸長和動脈壁上的徑向應(yīng)力，具有減少夾層形成和補救性支架置入的優(yōu)點[7]。

本研究在2021年1—12月選取上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院使用Chocolate球囊治療下肢動脈狹窄的患者4例進行分析。并對Chocolate球囊減少補救性支架置入的可能性進行探討。

1 病歷資料

病例1：患者年齡80歲，女，因“間歇性跛行1年，靜息痛1天”入院，雙側(cè)股動脈搏動正常，雙下肢足背動脈搏動未及，右第二足趾存在一直徑0.5 cm黑色破潰。既往高血壓、糖尿病50余年，冠心病20年，冠脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）術(shù)后17年余。來院后查下肢動脈CTA（見圖1）提示：左股淺遠端靠近腘動脈P1段一短段閉塞，雙下肢脛前、脛后動脈閉塞，腓動脈節(jié)段性狹窄。

圖1 病例1下肢動脈CTA三維重建Figure 1 3D reconstruction of lower extremity artery CTA

手術(shù)操作：使用Seldinger穿刺技術(shù)逆行穿刺左側(cè)股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘于左側(cè)股動脈，交換長鞘后，導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲配合進入右髂動脈，于鞘內(nèi)行右下肢DSA造影檢查，見右側(cè)股淺動脈中下段有一段6 cm左右的血管閉塞（見圖2a）。取V18導(dǎo)絲配合支持導(dǎo)管順利通過股淺動脈閉塞段血管，導(dǎo)管內(nèi)造影提示導(dǎo)管位于腘動脈真腔內(nèi)，取Chocolate?5.0 mm×80 mm球囊定位于閉塞血管行球囊擴張，跨越病變，應(yīng)用壓力泵在30 s的時間內(nèi)，使壓力緩慢上升到4個大氣壓(atm)，使約束絲擴張并成形，隨后再緩慢加壓至12 atm，并保持3 min后釋放。由遠及近依次擴張血管。如果仍未達到擴張效果，則再次應(yīng)用原球囊延長擴張至5 min，直至達到最佳狀態(tài)。擴張過程可見腰形切跡，繼續(xù)擴張至切跡消失，擴張后再次造影，股淺動脈局限性夾層出現(xiàn)（見圖2b）。取Lifestent 5.0 mm×80 mm支架定位于夾層段在透視下準(zhǔn)確釋放，釋放后再次造影可見股淺動脈、腘動脈連續(xù)顯影（見圖2c）。手術(shù)結(jié)束，穿刺點使用血管縫合器縫合后壓迫止血。患者術(shù)后無靜息痛發(fā)生，步行距離得到明顯改善，3個月后隨訪血管超聲提示支架內(nèi)血流通暢。

圖2 病例1術(shù)中DSA影像Figure 2 Intraoperative DSA image of case 1

患者2：患者年齡86歲，男，因“左第一、二足趾間反復(fù)潰爛1年”入院。雙側(cè)股動脈搏動可及，雙側(cè)足背動脈搏動未及。既往糖尿病30年，平素使用胰島素控制血糖，血糖控制可。高血壓病史40年，口服藥物控制血壓，血壓控制可。患者術(shù)前未行CTA檢查，B超提示患者左腘動脈局限性狹窄。

手術(shù)操作：術(shù)中行左下肢動脈造影，左側(cè)腘動脈局限性閉塞性改變（見圖3a），側(cè)支豐富，腓動脈近段閉塞，遠段顯影尚可。腓動脈遠段與脛后動脈交通支相連；脛前動脈、脛后動脈未顯影。分別取V18導(dǎo)絲配合支持導(dǎo)管順利通過腘動脈及腓動脈病變血管，導(dǎo)管內(nèi)造影提示導(dǎo)管位于腓動脈真腔內(nèi)，取?2.5 mm×200 mm；Chocolate?4.0 mm×120 mm球囊；?5.0 mm×120 mm；?5.0 mm×150 mmDCB球囊定位于腘動脈、腓動脈近段血管進行球囊擴張，擴張后再次造影提示股腘動脈及腓動脈連續(xù)顯影（見圖3b）。術(shù)后經(jīng)換藥2周后左下肢趾間潰瘍愈合，術(shù)后3個月復(fù)查B超左腘動脈血流通暢。

圖3 病例2術(shù)中DSA影像Figure 3 Intraoperative DSA image of case 2

患者3：患者年齡77歲，男，因“間歇性跛行1年，加重1周”入院。患者雙側(cè)股動脈搏動可及，足背動脈搏動未及。既往高血壓10年余，血壓控制可。入院后查下肢動脈CTA見圖4，提示右股淺動脈長段閉塞，右脛前動脈閉塞，右脛后動脈、腓動脈顯影尚可。

圖4 病例3下肢動脈CTA術(shù)前三維重建Figure 4 3D reconstruction of lower extremity artery CTA before operation in case 3

手術(shù)操作：術(shù)中左下肢動脈造影見左側(cè)髂外動脈局限性狹窄，狹窄程度約70%（見圖5a）；左股淺動脈起始段至腘動脈近段閉塞。分別取泥鰍導(dǎo)絲、v18導(dǎo)絲配合支持導(dǎo)管順利通過髂外動脈、股淺動脈病變段血管，導(dǎo)管內(nèi)造影提示導(dǎo)絲導(dǎo)管位于腘動脈真腔內(nèi)，取?4.0 mm×200 mm、?5.0 mm×200 mm普通球囊處理好股淺動脈后，選取?4.0 mm×40 mm普通球囊對左髂外動脈預(yù)擴張后使用Chocolate?6.0 mm×170 mm球囊再次行球囊擴張，擴張完成后，未見夾層出現(xiàn)（見圖5b），髂動脈、股腘動脈及膝下動脈顯影良好。術(shù)后患者步行距離明顯得到改善，該患者Chocolate球囊的使用避免支架的置入，術(shù)后3個月隨訪血管超聲提示血管通暢度良好，患者癥狀仍得到明顯改善。

圖5 病例3術(shù)中DSA影像Figure 5 Intraoperative DSA image of case 3

患者4：患者年齡83歲，男，因“間歇性跛行5年”入院。既往高血壓、糖尿病30年，血壓、血糖控制可。雙側(cè)股動脈搏動可及，雙側(cè)足背動脈搏動未及。因個人原因，患者術(shù)前未行下肢動脈CTA檢查。僅行下肢血管超聲檢查，提示左腘動脈長斷閉塞。

手術(shù)操作：術(shù)中造影見左腘動脈及脛腓干動脈閉塞（見圖6a、6b，6a和6b分別為一次造影不同時相的結(jié)果）；V18導(dǎo)絲配合支持導(dǎo)管嘗試通過腘動脈病變段血管未成功，遂逆行穿刺脛前動脈、置入V18導(dǎo)絲及支持導(dǎo)管后，與近端多功能導(dǎo)管交匯成功后，取?3.5 mm×150 mm；?4.0 mm×120 mm；Chocolate?4.5 mm×120 mm；?4.5 mm×150 mmDCB球囊定位于腘動脈球囊擴張，再次造影見腘動脈顯影良好（見圖6c）。術(shù)后患者癥狀得到明顯改善，該患者Chocolate球囊的使用同樣有效避免了支架的置入，術(shù)后3個月復(fù)查血管超聲，左腘動脈血流通暢。

圖6 病例4術(shù)中DSA影像Figure 6 Intraoperative DSA image of case 4

2 討論

這4個患者中3例患者通過使用Chocolate球囊有效避免巧克力球囊的使用。僅1例患者在使用Chocolate球囊后進行補救性植入支架。2例采用Chocolate球囊聯(lián)合藥物涂層球囊的使用，還有1例單獨使用的Chocolate球囊進行治療，患者術(shù)后都取得較滿意的手術(shù)效果，遠期效果可能需要更為緊密的隨訪和觀察才能了解。

根據(jù)中國糖尿病足防治指南[8]PTA仍是糖尿病膝下動脈閉塞的主要重建動脈血液循環(huán)的主要方法。球囊擴張可引起限流性夾層形成進一步影響PTA的療效。國際多中心前瞻性研究也表明，Chocolate球囊由于損傷小，擴張后動脈內(nèi)膜增生明顯減輕[9-10]。國外曾報道過1例Chocolate球囊使用時鎳鈦合金在擴張后脫落，最后使用支架進行補救治療。如何合理有效地使用這些特殊球囊將是血管外科的挑戰(zhàn)之一[11]。Sirignano等［12］就報道Chocolate球囊聯(lián)合藥物涂層球囊治療股腘動脈復(fù)雜病變，隨訪(12.3±5.6)個月，初次通暢率和二次通暢率均為98.8%，補救性支架植入率9.5%(8/84)，證實其安全性和有效性。巧克力藥物涂層球囊目前臨床上也有部分報道[13]。Chocolate藥物涂層球囊或Chocolate球囊與藥物涂層球囊聯(lián)合在國外也已應(yīng)用于下肢血管病變的介入治療，并取得很好療效[12]。2016年，Shishehbor等[14]首次報道Chocolate紫杉醇藥物涂層球囊治療79處股腘動脈病變的非隨機對照研究，補救性支架置入率為1.4%。王文琦等[15]觀察28例膝下動脈閉塞病變的糖尿病患者，針對39條膝下肢血管使用Chocolate球囊治療，6條膝下血管出現(xiàn)夾層，即概率是15.4%，對照組產(chǎn)生限流性夾層發(fā)生率37.5%，可見Chocolate球囊治療膝下動脈閉塞病變療效較普通球囊更具優(yōu)勢。

我國Chocolate球囊的使用仍未得到廣泛的普及，Chocolate藥物涂層球囊甚至未進入我國臨床上使用。該4例患者雖就有1例植入補救性支架，概率25%，但對膝上血管病變的治療支架置入是遠遠高于這個概率的。目前看來，Chocolate球囊的使用確實在一定程度上減少支架的置入。