地市級醫院胰腺外科亞專科建設初探

周海華，俞世安

（浙江大學醫學院附屬金華醫院/金華市中心醫院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

1935年哥倫比亞大學長老會醫院Whippie教授[1]開創了標準胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）術式，即經典的Whipple手術，標志著現代胰腺外科的開端。Fortner教授[2]自1972年開始，歷經十年探索，建立了聯合血管切除重建的區域性胰腺切除技術體系，使胰腺癌手術切除率提高至30%。中國的胰腺外科興起于20世紀50年代，1951年曾憲九教授在北京協和醫院實施了國內首例PD手術，標志著我國胰腺外科的起步；3年后浙江醫科大學附屬第二醫院余文光教授在國內首次報道了該術式[3]。1985年5月我國“第一屆胰腺疾病專題討論會”在廈門召開[4]，標志著我國胰腺外科學術研討會的開始，1988 年6 月在廬山召開了“第二屆胰腺疾病專題討論會”[5]，1990年5月在昆明召開了“第三屆胰腺疾病專題討論會”并成立胰腺外科學組[6]，之后我國的胰腺外科事業迅速發展。

金華市中心醫院是一所具有112 年歷史的地市級綜合性三級甲等醫院，我院胰腺外科學是浙江省重點扶持學科，普通外科學是浙江省普通外科區域專病中心，也是國家首批專科醫師培訓基地。學科前輩曾天定教授、鄭樟棟教授于20世紀80年代在國內較早開展了胰腺外科業務，并在國內率先開展了區域性胰腺切除的臨床研究，1989年即成功開展聯合血管切除重建的PD術治療胰頭癌。該技術打破了國內一直以來“胰頭癌侵犯大血管是手術禁忌”的認識，提高了胰頭癌的手術切除率，改善了患者的預后[7-8]，在國內引起較大反響。目前，國內有條件的胰腺中心已把聯合門靜脈-腸系膜上靜脈切除的PD術作為胰頭癌治療的確定性手術，當代胰腺癌治療指南也對此給予認可[9]。另外，在手術治療急、慢性胰腺炎及其并發癥方面我們也積累了一定經驗[10-12]，“含SMV-PV切除重建的胰頭癌區域性胰腺切除”獲1997年浙江省科技進步二等獎。隨著亞專科的發展，我院的普通外科由2000年前的1個病區48張床位發展為目前的7個病區372張床位，2012年肝膽胰外科也有了2 個病區各58 張床位，分別以肝臟膽道和胰腺疾病患者為主要收治對象。我院在20世紀八、九十年代由于地域的關系曾經有著較好的醫療資源，新世紀以來隨著醫學科技的發展、省級醫院的擴容并加大對縣級醫院的扶持，以及分級診療制度的施行，醫院受到較大沖擊。作為地市級綜合性醫院，建設與發展具有特色的臨床亞專科，對提高醫院輻射力、影響力意義重大，作為醫院傳統優勢學科的肝膽胰外科更加需要加強亞專科建設。現就我院胰腺亞專科建設情況報道如下。

1 規劃學科發展目標，明確主攻方向

基于醫院歷史沉淀和學科前期積累，我們提出“國內知名、省內享有盛譽、地市級醫院領先”的胰腺外科發展目標。為此，我們凝練了亞專科建設方案，在臨床診治方面重點規劃：（1）胰腺代表性微創手術的攻堅和常規化開展；（2）內鏡腔鏡等微創新技術在胰腺領域的應用；（3）胰腺領域的疑難、復雜手術以及圍手術期處理；（4）胰腺惡性腫瘤的精準診療與綜合治療；（5）加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在胰腺領域的應用；（6）基于多學科團隊（multi-disciplinary team，MDT）胰腺腫瘤的治療體系建立等。在臨床研究方面，我們關注：（1）以提高胰腺癌遠期生存率為目標的胰腺癌早、中期診斷的研究；（2）以提高膽胰惡性腫瘤手術切除率為目標的影像學評估的研究；（3）以提高胰腺癌整體治療效果的胰腺癌轉移、復發監測及胰腺癌放化療及免疫治療的研究；（4）腫瘤靶向治療、免疫治療Ⅲ、Ⅳ期臨床試驗等。作為重中之重，我們明確了胰腺外科的主攻方向，即以腹腔鏡技術為代表的微創胰腺外科的建設，以及切合外科發展的MDT模式和加速康復外科在胰腺外科領域的應用。

2 探索地市醫院LPD之路，凝聚團隊力量

有了明確的主攻方向，團結全科室力量，凝聚共識，以腹腔鏡胰十二指腸切除（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）為突破口，齊心協力探索微創胰腺外科之路。21 世紀的頭十年，我院胰腺外科亞專科尚未定型，當時國內腹腔鏡主要應用于膽囊、膽總管等手術。如何將腹腔鏡應用于胰腺外科，特別是LPD并無過多的借鑒。學科帶頭人帶領著一批中青年骨干醫師循序漸進地學習，在簡易拼裝的訓練器上反復訓練基本技能。通過腹腔鏡下疝修補獲得熟練的縫合技巧，通過腹腔鏡下胃癌手術掌握了胃腸縫合，熟悉了胰腺周圍的解剖，通過膽總管囊腫切除掌握腔鏡下的膽道周圍解剖及膽腸吻合技巧，再到胰腺中段切除，掌握胰腸吻合技術，將腹腔鏡技術不斷地應用到腹腔內的各個器官，完成胰周區域的解剖及吻合技術的進階。

LPD素有微創手術領域“珠穆朗瑪峰”之稱，其難點在于安全的手術切除和消化道重建，這其中胰腸吻合是棘手至極。LPD手術常規化的開展，需要形成一個流程化的操作。2012年我們開展了腹腔鏡輔助的胰十二指腸切除術，在腹腔鏡下完成了標本的切除，采用輔助切口進行消化道的吻合。2013 年我們為1 例十二指腸乳頭癌患者成功實施了完全腹腔鏡手術，該患者目前已85 歲高齡仍無瘤生存，帶給我們巨大的信心。胰腸吻合是LPD消化道重建的主要難點，尋找適合腔鏡下操作并且胰漏發生率低的胰腸吻合方式，是外科醫師的不懈追求。導管對黏膜吻合在腔鏡下操作繁瑣，學習曲線較長，不利于在手術量不大的地市醫院推廣。我們將關注點集中在腹腔鏡下的胰腸吻合方式上，2014 年申請了金華市科技計劃項目“模擬腹腔鏡下改良胰腸吻合的實驗研究”，在動物離體器官上進行探索，創造性地提出了“雙荷包橋接式胰腸吻合”的方法[13-14]（圖1）。該吻合方法簡化了胰腸吻合的步驟，降低了腹腔鏡下胰腸吻合的難度，縮短了吻合時間，且不增加胰瘺風險，該方法在臨床不斷推廣，已在多家單位應用報道[15-16]。我們申請了浙江省醫藥衛生科技計劃項目“雙荷包橋接式胰腸吻合術在完全腹腔鏡胰十二指腸切除術中的臨床應用研究”，在胰腺手術切除流程上，創新性地提出了“胰后隧道”解剖法[17]，提出了不同部位胰腺腫瘤胰后隧道的建立技巧和操作方法，并在此基礎上進行LPD流程的優化。在2016年《中華外科雜志》舉辦的“第一屆全國肝臟胰腺胃腸手術展演”上我們重點展示了“雙荷包橋接式胰腸吻合”方式，此后在多個手術展示平臺展示，受到廣泛關注。2013年至今我們采用該吻合方式實施LPD術125例，平均胰腸吻合時間（27±5）min，術后住院時間（16±8）d，術后出現膽漏1例、腹腔出血1例、胃癱1例，B級胰瘺8%，C級胰瘺0.8%，無圍術期死亡。

圖1 雙荷包橋接式胰腸吻合術

2012至2021年，我院胰腺外科手術量及腹腔鏡手術率逐年增長，2021年胰腺手術近120例，其中腔鏡比例達到91.53%，包括含血管切除重建的LPD、保留十二指腸的胰頭切除、胰腺中段切除、胰體尾切除和保留脾臟的胰體尾切除等各種腹腔鏡下胰腺切除術式[13，17-19]，手術的方法和技巧也在不斷地熟練、提高[14，20]。我院近5年的胰腺手術量見圖2。此外，圍繞胰腺學科，我們還開展了其他方面的研究和臨床工作，工作不局限于外科手術，使學科的綜合水平得到提升[21-23]。

圖2 我院近5年胰腺手術與腹腔鏡胰腺手術數量

3 以開展MDT和ERAS為抓手，提質增效

MDT模式是針對一種疾病依托多個臨床醫技學科為患者制定個體化、規范化、全程化的綜合治療方案的診療模式，具有循癥醫學的理念，是現代診療的發展趨勢，帶動相關科室的共同發展，促進醫院整體業務水平的提高。胰腺癌早期發現困難，手術切除率低，預后差，患者5 年生存率僅7.2%，在所有惡性腫瘤中最低，現有治療手段的效果短期內難有突破，因此目前急需解決的問題是通過規范的MDT制定個體化診療方案，達到改善胰腺癌療效的目的[24]。學科建立以來，我們創立了以外科為主導的胰腺惡性腫瘤多學科MDT診療體系，開展包括術前精準評估、術中精準手術和術后精準護理的MDT模式。對疑難胰腺腫瘤患者，至少每周進行一次MDT討論，多學科團隊包括肝膽胰外科、胃腸外科、影像科、介入治療科、腫瘤內科、放療科、消化內科等，其中影像科固定一名專家，以便于針對胰腺疾病進行影像診斷的研究，共同制定個體化診療方案。

21 世紀胰腺外科發展的另一個重點領域是ERAS，我院在省內較早開展，2015年從醫院層面成立ERAS領導小組，設置三級管理機構即ERAS醫院管理委員會、ERAS指導評價小組、ERAS科室實施小組。肝膽胰外科也于同年成立了胰腺手術ERAS小組，加速康復流程依據病種或手術類型形成電子化、路徑化管理。我們在胰腺切除圍手術期進行ERAS 管理，總體上降低了患者術后并發癥發生率，縮短功能康復時間和術后住院時間，減少醫療費用，同時未增加再入院率、再手術率及病死率。同時實踐中也發現，由于胰腺外科手術難度高，ERAS需要個體化制定。對于胰腺質地較硬、胰管粗、術中吻合滿意的胰瘺低危患者，可考慮盡早拔除腹腔引流管；對于胰腺質地較軟、胰管較細、術中吻合不滿意的胰瘺高危患者，引流管的放置可適當延長。

據浙江省（疾病）診斷相關分類（diagnosis related groups，DRGs）數據顯示，2018年、2019年及2020年間，我院胰腺惡性腫瘤手術患者住院時間分別為27.9 d、27.9 d、26.6 d，較全省平均水平低2.0 d；住院總費用分別為58 102.00元、62 309.00元、60 959.00元，為全省平均水平的70%；這大大減輕了患者負擔，為患者提供了高質量的醫療服務。

4 小結

作為地市級醫院，我院在胰腺外科亞專科建設方面雖然取得了一定成績，但與大型醫療中心仍存在不小的差距。我們需認識到地市級醫院胰腺外科亞專科建設與發展的困難，時刻保持謙虛、謹慎、好學的態度，緊跟胰腺外科的發展方向，堅守住原有的基礎，并不斷地完善學科的發展。