腹腔鏡胰腺手術護理團隊的組建及培訓

童彬，洪敏，羅蓉

（浙江省人民醫院 護理部/杭州醫學院附屬人民醫院 普外科，浙江 杭州 310014）

胰腺癌是一種惡性程度高、診斷和治療困難的消化道腫瘤。近年來，胰腺癌發病率和病死率顯著上升，盡管可以接受手術切除的胰腺癌患者5 年生存率不高，但手術仍是唯一具有治愈潛力的治療方法[1-2]。由于胰腺位置深、解剖關系復雜，胰腺手術難度大、風險高，最具挑戰性。腹腔鏡手術微創優勢明顯，成為近三十年外科學發展的主旋律。

腹腔鏡胰腺手術操作較復雜，術中可能出現意外出血等[3]，浙江省人民醫院牟一平教授帶領的團隊在全國首創“微創胰胃外科學”[4]，在胰腺腫瘤的微創外科治療上取得較好療效，患者術中出血少，術后恢復快，治療滿意度高。我院手術室護理人員在長期配合腹腔鏡胰腺手術的過程中積累了一定的經驗，組建了腹腔鏡胰腺手術護理團隊，制定了相應的標準化手術護理流程及培訓方案，流暢、無縫的護理配合保證手術順利進行[5]。現介紹如下。

1 腹腔鏡胰腺手術護理團隊的人員組成及運作

1.1 團隊成員遴選

組內成員要求已完成院內2 年規范化培訓并在手術室各專科組輪轉1 年及以上，熟練掌握胃腸胰外科、肝膽胰外科、肛腸外科等開放手術及腹腔鏡手術的配合，掌握腹腔鏡設備維護與管理，掌握腹腔鏡器械的清洗、安裝、使用及故障處理，能同時勝任腹腔鏡手術洗手護士與巡回護士工作，并具備較強的評判性思維能力及團隊精神等[6]。

1.2 團隊構建及運作

成立腹腔鏡胰腺手術護理團隊，設立組長1名，確定為胃腸胰外科專科組長，主要負責該護理團隊的管理、與手術醫生的溝通、組內成員的專科培訓和考核等事宜。組內成員包括定組人員和輪組人員。定組人員為高年資手術室護士，手術室工作年限5年以上；輪組人員為工作年限為1～5年手術室護士。以定組人員和輪組人員相結合的方式，以2 人一組進行組合和安排手術，每小組將在手術護理系統培訓后，采取崗位交叉和隨機輪換的方式，以多層次、多角度熟悉和掌握不同崗位、不同手術的護理職責和配合。制定《腹腔鏡胰腺手術護理團隊管理制度和規范》并落實，組內護士均須接受相關知識的培訓及考核，考核合格后進入專項手術配合工作。

2 腹腔鏡胰腺手術護理團隊的培訓與考核

2.1 培訓要求

團隊成員定期開展腹腔鏡胰腺手術培訓，要求培訓后能熟練掌握常見腹腔鏡胰腺手術的手術過程和配合要點，以及腹腔鏡器械的清洗、安裝、使用及故障處理，能同時勝任腹腔鏡胰腺手術洗手護士與巡回護士工作。同時，可以勝任達芬奇機器人輔助下胰腺手術的護理配合，熟練掌握機器人設備的操作以及簡單故障的排除方法，并能開展相應的教學工作。

2.2 培訓方式

以科級培訓為基礎，院級培訓為輔助，堅持“院內—院外”培訓相結合，將培訓工作層層推進，形成“金字塔型”培訓模式（圖1）。同時，由于手術室工作的特殊性，對組內成員采用線上和線下聯合培訓方式。以線下集中培訓、現場講解和觀摩為主，開展分層培訓、業務學習、三級查房等，現場培訓后將相關課程導入微信和釘釘“學習強院”等線上平臺，供護士自主學習，可多次重復學習，強化學習效果。

圖1 “金字塔型”培訓模式

2.3 培訓內容

根據“金字塔型”培訓模式，分層次、分階段實施團隊成員的培訓和考核。

2.3.1 科級培訓：專業知識和團隊配合實踐學習，在科室護士長和腹腔鏡胰腺手術醫生團隊共同指導下，組長制定詳細的培訓計劃，包括理論培訓和實踐培訓（手術配合）。加入腹腔鏡胰腺手術護理團隊后的所有成員首先在組長指導下參加專科理論培訓，培訓內容包括：了解腹腔鏡胰腺手術的發展史，熟悉胰腺手術的解剖知識、常見胰腺疾病相關知識，腔鏡手術常見儀器設備的維護和管理，腔鏡器械的正確拆裝，達芬奇機器人的維護和管理，胰腺手術的常見并發癥及預防，腹腔鏡胰腺手術護理配合，手術患者的安全護理，器械的清洗消毒，術中系統故障的處理等。團隊成員實踐培訓通過一對一沉浸式跟臺帶教法，并結合手術示教系統仿真模擬帶教法培訓練習，使團隊成員熟悉腹腔鏡手術護理的流程、腔鏡器械的全生命周期使用過程、腹腔鏡和達芬奇系統操作中可能出現的問題及對策等，熟悉麻醉護理配合、系統操作流程、腹腔鏡胰腺手術常見物品準備、手術體位擺放、靜脈通路穿刺、專科耗材出入庫管理、手術間的合理布局等內容。

2.3.2 院級培訓：多層面、多維度學習，全面提升團隊成員的整體素質。團隊成員必須參加與專科配合密切相關的院級培訓課程，如有效溝通、團隊合作等；推薦團隊成員自主選擇參加其他院級相關核心能力培訓課程，如評判性思維、科研能力、領導力建設等課程。

2.3.3 院外培訓：走出去，學習其他醫院先進管理理念和實踐經驗。組長或團隊優秀成員經推薦赴院外培訓，學習管理及護理專項知識，以及先進理念和方法。

2.3.4 制作腹腔鏡胰腺手術護理配合常規及醫生特殊需求本：整理常見腹腔鏡胰腺手術種類，根據手術種類撰寫《腹腔鏡胰腺手術護理配合常規》和《醫生特殊需求》等資料，包括麻醉方式、手術體位、手術物品準備、手術過程及配合（洗手配合和巡回配合）、注意事項等，規范指導不同護士進行腹腔鏡胰腺手術護理配合；按照醫生的手術習慣個性化定制《醫生特殊需求》，實現針對同類手術不同醫生的精準護理配合；制定腹腔鏡胰腺手術常見護理不良事件的預防策略及具體護理措施的落實，全面保障手術患者的安全。以上資料每季度更新1次，以保持腹腔鏡胰腺手術最新進展及手術護理配合需求。

2.4 考核管理

將腹腔鏡胰腺手術護理團隊成員按照進入專科的時間分為初級（3年內）和高級（3年以上）兩個層級。通過理論考核和實踐操作對腹腔鏡胰腺手術護理團隊成員進行分層次考核。理論考核初級成員每季度考核1次，高級成員每半年考核1次。操作考核初級成員每月考核1次，高級成員每季度考核1次。考核方式為科室護士長和帶教老師考核腹腔鏡胰腺專科組長，組長考核團隊成員，確保每名護士能學習和掌握組內操作的相關技能。理論考核主要圍繞理論培訓內容展開，實踐操作主要考核達芬奇機器人系統的操作、腹腔鏡儀器設備的使用、腔鏡器械的拆裝、手術器械臺的鋪置、鏡頭白平衡校對、器械安全傳遞等。成員理論考核和實踐考核均合格后才能獲得腹腔鏡胰腺手術護理配合資質，可獨立進行腹腔鏡胰腺手術配合。

2.5 評價指標

2.5.1 考核成績：包括理論考核得分和操作考核得分，滿分均為100 分，理論考核和操作考核均為85分及以上合格。共14名護士參加考核，相比培訓前，培訓后的理論成績[（92.4±4.3）分vs（85.2±6.3）分，t=-3.531，P=0.002）和操作成績[（96.6±3.3）分vs（84.4±4.3）分，t=-8.417，P＜0.001]均明顯提高。

2.5.2 手術用物準備情況：包括術前用物準備完整率、術中出血縫線準備時間。術前用物準備完整率=（腹腔鏡胰腺手術術前用物準備完整臺次數量/同期腹腔鏡胰腺手術總臺次數量）×100%。術中出血縫線準備時間是指術中突發出血或意外情況時，醫生所需縫線的單次準備時間。培訓前手術98 臺，術前用物準備完整率92.9%（91/98），術中出血縫線準備時間（51.4±8.7）s；培訓后手術130臺，術前用物準備完整率99.2%（129/130），術中出血縫線準備時間（5.2±0.5），培訓前后差異明顯（分別為t=6.704，P=0.010；χ2=60.46，P＜0.001）。

2.5.3 手術醫生滿意度：對手術醫生進行在線滿意度調查。問卷包含手術配合準確性滿意度、手術用物準備時間滿意度兩個方面，每個方面提供“滿意”、“不滿意”2個評價選項。手術醫生滿意度=（滿意人數/調查總人數）×100%。培訓前手術配合準確性滿意度84.6%（88/104），手術用物準備時間滿意度77.9%（81/104）；培訓后兩者數據分別為99.0%（103/104）和100%，滿意度明顯提升（t=10.166，P=0.001；χ2=7.333，P=0.007）。

3 總結

3.1 明確團隊目標，緊密合作，使腹腔鏡胰腺手術護理團隊配合實現高效化

腹腔鏡胰腺手術團隊包括手術醫生、麻醉醫生、手術護理人員及病房護理人員、臨床數據采集人員等，手術護理人員是其中必不可少的一部分。以組長為核心的腹腔鏡胰腺手術護理團隊，明確目標為緊密配合腹腔鏡胰腺手術醫療團隊，順利完成手術配合，保障手術患者安全。因此，積極參與腹腔鏡胰腺手術團隊重大疑難手術的討論，團隊成員之間充分溝通協調，做好完善的術前準備，保障手術順利實施。如：從討論中了解到手術患者可能術中會出血較多，手術護士可提前確認備血情況，術前備好數量充足的腹腔鏡下止血紗布、血管夾等手術用物，多路吸引器和開放手術器械等。如：腹腔鏡胰腺手術中最常見也最容易損傷的血管有門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈分支，腹腔鏡胰腺手術護理團隊成員培訓課程中就包含不同血管出血縫針的準備情況。門靜脈出血一般準備5-0 Prolene針型17 mm的縫線，長度剪為12～15 cm。手術醫生也可將手術配合特殊需求在術前告知手術護士，減少術中等待時間。另外，邀請腹腔鏡胰腺手術團隊相關成員，如麻醉醫生、手術醫生等共同參與授課，在討論和學習中達成一致。這與何顯力[7]提出的加強團隊溝通、繼而形成相對成熟有效的配合模式一致。我院構建的培訓課程中，麻醉護理配合、胰腺手術的常見并發癥及預防等課程內容均由相關手術團隊人員授課，并從手術醫生視角給護理配合帶來新的啟示和思考。

3.2 標準化培訓課程和實踐，使腹腔鏡胰腺手術護理團隊配合實現同質化

腹腔鏡胰腺手術作為高難度手術，手術醫生掌握手術技巧和方法有一定的學習曲線[1]。我院胰腺手術醫生團隊學習手術方法和技巧時，從手術規劃、標準化手術流程、術后管理及并發癥處理等各層面制定詳細的培訓方案，通過培訓取得顯著效果[8]。手術護理配合與手術過程密切相關，但護理人員與手術醫生的關注點并非完全一致。因此，根據手術醫生的標準化培訓方案，構建手術護理團隊標準化培訓課程和實踐，有助于實現腹腔鏡胰腺手術護理團隊配合同質化。我院手術護理團隊經過長期的實踐，根據手術醫生的標準化手術操作過程，構建腹腔鏡胰腺手術護理團隊“金字塔型”培訓模式，形成標準化培訓和實踐，手術配合過程取得良好效果。但目前國內大多數醫院的護理團隊培訓僅限于科室培訓，且醫院之間存在較大差異，有待于進一步優化。

3.3 多層次的專業培訓和實踐，使腹腔鏡胰腺手術護理團隊配合實現精準化

腹腔鏡手術的成功實施離不開有經驗的手術護理團隊和精良的技術設備[9]，與此同時，腹腔鏡手術團隊成員應具備良好的職業素養和專業技能[7，10]。為了與手術醫生團隊配合更默契，護理團隊需更關注手術過程和精準護理配合。如4K腹腔鏡胃癌手術團隊使用“三熟悉”“三保持”“三勤”來完成預期手術配合[10]。也有團隊通過頭腦風暴和圖表繪制等方式，匯總各手術的相同點及不同點，從而更好地運用于臨床實踐[11-12]。我院腹腔鏡胰腺手術護理團隊在以往臨床實踐的基礎上，借鑒文獻中的經驗，特別針對手術醫生的手術習慣差異制定《腹腔鏡胰腺手術護理配合常規》和《醫生特殊需求》，并定期更新，熟悉腹腔鏡胰腺手術醫生術中使用的器械種類、型號和特殊習慣。如，護理團隊成員通過培訓知曉術中胰腸吻合時，根據胰管的直徑準備大小合適的胰管支架，4-0 PDS縫線一般使用2根，器械包內備有標尺，用于縫線長度的精準測量，第一根縫線留取20 cm，第二根縫線留取15 cm，方便醫生在腹腔鏡下縫合和操作，以減少術中等待時間，為手術提供有力保障。此外，為保持團隊成員由單項思維向多項思維及空間思維發展，在培訓課程中特別納入手術間的合理布局等內容，實現手術配合的合理化、精準化。