流出道儲囊在離體肝切除聯合自體肝移植治療晚期肝包蟲病中的應用體會

彭永海，陳熙，胡朝輝，羅華，楊培，曾新桃，楊沖，張宇

（1.電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院/綿陽市中心醫院 肝膽外科，四川 綿陽 621000；2.電子科技大學附屬醫院/四川省人民醫院 肝膽外科，四川 成都 610072）

離體肝切除聯合自體肝移植術（ex vivoliver resection and autotransplantation，ELRA）是治療晚期肝泡型包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）的常用術式，也是我國應用于晚期HAE根治性治療的特色術式[1]。自2011 年溫浩團隊首次將ELRA應用于晚期HAE的根治性切除以來[2]，國內多個團隊在此基礎上優化手術流程，使該術式更加個體化，收到更好效果[3]。晚期HAE可侵犯下腔靜脈[4]及肝靜脈-下腔靜脈匯合處，所以肝臟流出道重建是ELRA的關鍵步驟，如何避免流出道重建后狹窄，術后殘肝增生導致的流出道扭曲以及繼發性布-加綜合征是流出道重建的重要環節。筆者醫院近期開展的一例晚期HAE患者，以重建肝靜脈為儲囊式流出道[5]為技術基礎，采用ELRA聯合儲囊式流出道重建左肝靜脈，有效避免了ELRA術后流出道狹窄及梗阻。該創新的血管重建方式為其在ELRA術中的有效嘗試，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者女，49歲，漢族。因“右上腹部脹痛1月余”就診于綿陽市中心醫院。既往有鼻竇炎手術史，有較長時間包蟲疫區生活史。查體：右上腹有輕微壓痛，肝肋緣下5 cm，質地較硬，活動度差，其余無特殊。體質量50.5 kg，術前無手術禁忌證。

1.2 輔助檢查

實驗室檢查：血常規提示無貧血，無炎癥。肝功能提示膽紅素正常，白蛋白正常，丙氨酸氨基轉移酶為80 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶為62 U/L，凝血功能及血栓彈力圖基本正常。吲哚氰綠15 min滯留率（ICG R15）為4.7%，Child-Pugh為A級，乙肝表面抗體陽性、核心抗體陽性，乙肝DNA為0 Copy/mL。術前肝包蟲IgG抗體陽性。

影像學檢查：入院后患者上腹部增強CT及三維重建見圖1A～1D。提示肝實性占位，主要位于右三肝，大小16.2 cm×10.5 cm，僅剩余左肝外葉及部分右肝后下葉。血管侵蝕范圍較廣：包含肝后下腔靜脈前壁；累及第二肝門，導致肝靜脈回流受不同程度影響，肝中靜脈被完全侵蝕；病灶包繞肝右靜脈根部（圖1A、圖1C），受累及肝右靜脈長約4 cm，根部累及周徑超過1/2；肝左靜脈近心端右側壁受累及（圖1B、圖1D），受累及長約3 cm，周徑超3/4。病灶巨大，在第一肝門處緊貼左右肝蒂（圖1B）。三維重建計算出全肝體積2 154.1 mL，包塊占1 084.6 mL，殘余左肝外葉體積為502.3 mL（圖1D），左肝外葉標準肝體積經華西標準肝體積公式（SLV=11.508×BW+334.024）[6-7]計算為915.2 mL，實際為其54.89%。

圖1 患者術前影像學及三維重建

1.3 術前初步評價

經術前支持治療后，患者一般狀況較好，心肺功能無特殊異常。Child-Pugh評價為A級，肝儲備功能檢查ICG R15＜10%，無明顯手術禁忌證。

患者肝內巨塊型占位，侵蝕除左肝外葉及右肝部分后下葉外的所有肝臟。同時包蟲導致下腔靜脈肝段大部分受壓變窄，其前壁大部分被侵蝕，出肝血流通道肝中靜脈、肝右靜脈和肝左靜脈根部均受到累及，門靜脈右前支被累及。第一肝門被病灶緊貼，分離困難，可在體分離后行修補。以左肝外葉為殘肝，殘肝/標準肝體積比為54.9%，大于標準肝體積的40%，雖然流出道受到影響，但左肝外葉無嚴重肝淤血表現，所以考慮只利用左肝外葉作為殘肝即可滿足患者需要，不需要再用右后下葉肝做殘肝。綜合考慮后行離體肝切除、自體肝移植手術是可行的，滿足手術條件。

1.4 術前MDT討論

患者基本情況較好，無嚴重伴發病，無ELRA絕對禁忌證，包蟲病灶不同程度侵蝕第2肝門：肝中靜脈、肝右靜脈、肝左靜脈根部以及肝段下腔靜脈前壁，門靜脈右前支受到累及，以現有外科技術無法在體切除及重建肝靜脈流出道，當肝包蟲病灶如果在體切除無法完成時，需要采用離體肝切除、自體肝移植手術方式。術前影像學計算評估左肝外葉作為殘肝體積足夠，無需再離體修剪右后下肝臟，減少了修肝及血管重建的時間及難度。但左肝外葉的肝靜脈流出道仍然需要重建。術中可參考“在體優先”[3]的原則充分行肝包蟲病灶分離切開，可最大程度減少手術時間或手術操作流程等相關因素所導致的風險[8]，同時能充分減少無肝時間。再分別離斷右肝動脈、門靜脈右支及右肝管，將右三肝及尾葉劈裂，繼以離體方式切除包蟲病灶，修肝，利用部分健康下腔靜脈壁重建肝廣口儲囊式流出道，將重建的儲囊式流出道與重建的人工血管下腔靜脈前壁倒三角形行廣口側側吻合，完成殘余肝輔助性自體肝移植。

1.5 手術流程

患者全麻后取平臥位，手術步驟參照張宇教授等方法[5]。術中探查見包蟲病灶主要位于右三肝，侵犯第二肝門，肝靜脈入下腔靜脈匯合處，左肝靜脈根部右側壁約四分之三周徑受侵，長約3 cm。肝中靜脈及肝左靜脈根部已被侵蝕，在體無法修補肝流出道，故采取離體切除方式切除右三肝，儲囊式重建左肝外葉流出道。肝臟離體、建立下腔靜脈與門靜脈系統的體內血管轉流。后臺利用修剪成型的下腔靜脈健康部分重建肝左靜脈（圖2A）及其分支形成共同通道為一大的儲囊型流出道（圖2B、2C），與人工血管下腔靜脈前側壁剪裁大小匹配的倒三角形切口行側側吻合，以流出道儲囊保證流出道通暢及無張力，閉合器離斷多余血管組織（圖2D），完成出肝流出道重建。重建門靜脈、肝動脈，膽腸吻合，結束手術。

圖2 手術重建流出道儲囊

2 結果

本患者手術總體費時11.5 h，術中失血量約600 mL。術后轉ICU監護，除常規治療外，24 h后加用低分子肝素及華法林抗凝治療，維持凝血功能中的國際標準化比值（INR）為2.0～2.5。患者在重癥監護室2 d后轉回普通病房，術后恢復階段沒有發生出血、感染、膽汁漏、肝功能衰竭等肝切除術后常見并發癥。術后病理檢查明確：泡性棘球蚴病。術后第10天復查腹部增強CT提示下腔靜脈、門靜脈左支、左肝動脈及重建左肝流出道（圖3A）均通暢，無血栓及狹窄等異常影像；重建膽腸吻合口無狹窄，肝內膽管沒有擴張表現。術后第18天監測門靜脈、儲囊流出道（圖3B）及下腔靜脈未見異常，后康復出院。現隨訪患者無不適，無黃疸，無胃腸功能異常，2022年7月4日腹部彩超復查提示肝移植術后，血流通暢。

圖3 手術后影像學復查流出道通暢

3 討論

泡型包蟲病最常累及肝臟，類似惡性腫瘤浸潤性生長特點[9]，晚期多侵蝕膽管、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈，加重了根治治療HAE的難度。而ELRA提高了累及肝靜脈和下腔靜脈的晚期HAE的切除率，實現了更加精準的肝切除，同時對受侵犯的大血管進行切除、替換、修復以及重建，能有效提高肝切除的安全性和“蟲癌”的根治率。對大血管進行重建過程中，往往需要采用靜脈架橋來修復靜脈流出道，從而保證脈管結構的完整性。而流出道的儲囊重建使流出道更加廣口，為肝臟的增生和脫位留出了“生長因子”，充分保障再植后出肝血流的通暢。通過儲囊重建可以有效避免殘余肝臟可能導致的脫位造成流出道扭曲，部分由于殘余肝臟后期增生導致流出道牽扯，或壓閉流出道導致繼發性布-加綜合征。

ELRA流出道重建針對靜脈重建，臨床上可選擇多種血管材料，包括自體腹膜[10]，自體血管，異體血管，人工血管等；而自體血管可避免異體血管的保存及術后血栓形成風險[11]。自體腹膜甚至是肝圓韌帶，在做腹腔血管替換時，就地取材，也成為很好的置換材料[12]。人造血管價格較昂貴，術后需要抗凝治療，但在置換下腔靜脈等粗大血管時，往往仍需要人工血管。本患者下腔靜脈采用人工血管置換，左肝靜脈缺損處修補材料取自切除的下腔靜脈健康部分，同時重建流出道儲囊。而張宇教授采用冷藏保存2 周以內，相對新鮮的同型異體髂靜脈作為流出道口的重建材料，并且術后未使用抗排斥處理，也取得了較好效果[5]。

流出道儲囊的重建，建立在有血管重建、肝移植技術及配套設施基礎上[3，5]，肝動脈等離斷平面更靠近肝段，甚至需要幾個亞段拼湊而成，其肝動脈直徑小，對其重建技術要求較高；涉及到的術中特殊情況較常規肝移植可能更復雜，離體肝修補，管道修補難度較大，均需要前期較長時間的技術積累。

重建流出道儲囊，可最大程度減少流出道扭曲、打折等導致流出道狹窄，甚至梗阻等風險。在液體充盈后，流出道儲囊外形上類似于球囊形狀，可減少成角風險，緩沖來自于不通角度的血液沖擊力。張華提到經皮血管腔內支架成形術可作為肝移植術后流出道阻塞的首選治療方案，其中球囊擴張支架原理：通過球囊擴式架的更強的縱向抵抗力，可明顯減少因血管損傷纖維化造成的組織回縮，保持靜脈流出道的長期通暢[13]，與我們采用的流出道儲囊有異曲同工之妙。張致遠在兒童術后肝靜脈流出道梗阻的研究中，提出早發型肝靜脈流出道梗阻與手術肝靜脈過長，下腔靜脈吻合口扭曲成角等外科手術因素有關[14]。而通過流出道儲囊的改變，可避免流出道的扭曲及成角，一定程度減緩了吻合口內膜增生及纖維化導致的遲發型肝移植術后肝靜脈流出道梗阻的發生。

在常規背馱式肝移植肝靜脈回流下腔靜脈解剖分型中，肝臟重心對流出道吻合口位置的選擇，吻合口與下腔靜脈成角的解剖分型對手術即期，術后急性期等造成不同程度梗阻[15]，除術中固定移植物避免旋轉導致吻合口狹窄，如果手術同時能重建儲囊式流出道，勢必會較大程度減少流出道成角導致的流出道梗阻。在活體肝移植中其肝靜脈在根部離斷，直接吻合重建即可，無需均重建流出道儲囊，而自體肝移植肝靜脈缺損位置更高，重建流出道儲囊意義更大。

ELRA手術難度大，如果術前有MDT團隊參與，對患者的圍手術期會提供有力保障[16]。提倡術前三維重建充分了解肝內外脈管分布、有無病灶侵犯及侵犯程度等重要解剖[17]，計算殘肝體積，標準肝體積，術后能否滿足患者身體需要；為患者實施個體化管理[18]，這在一定程度上也可以緩解異體供肝肝源壓力[19]及后續免疫抑制[20]相關治療。本患者在術前經過充分論證，完整規劃了下腔靜脈切除及利用下腔靜脈健康部分做修補材料重建左肝外葉儲囊式流出道的手術預案，通過術后實踐證明儲囊式流出道在本患者取得相當成功。當然在切肝過程中，為減少無肝時間，建議采用“在體優先”，能半離體切除部分則不采用全離體切除的方式[8]。

儲囊方式重建流出道往往需要用到自身的血管組織等做補片成型后制作成儲囊，有肝移植條件的單位可利用同種異體血管組織；同時需要術者有相當熟悉的血管外科操作經驗。有時候由于修補組織過少等多種原因導致術后儲囊不滿意，可介入下給予支架置入改善肝臟淤血，處理類似于介入在布加綜合征中的應用[21]。如果術后出現繼發性布加綜合征，可介入下球囊擴張狹窄處，達到通暢肝靜脈的目的[22]。

隨著外科技術逐漸成熟，ELRA越來越多的應用于肝臟占位手術中，手術的重難點是術中肝臟劈裂及個體化的管道重建，而流出道重建中，采用儲囊式流出道可有效避免流出道扭曲及流出道梗阻、繼發性布加綜合征等嚴重后果，為患者整體康復提供有力保障，當然，鑒于目前應用流出道儲囊總體病例數尚少，仍需要繼續觀察其遠期效果。