醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式在腦卒中血管內(nèi)治療患者二級預(yù)防中的應(yīng)用

張純真 郭冬燕 陳麗文

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建廈門 361000

2019年中國卒中報告顯示，腦血管病已成為中國居民繼惡性腫瘤和心臟病之后的第三位死亡原因。2018年，中國腦血管病的死亡率為149.49/10 萬，約造成了157 萬人死亡，其中81.9%為缺血性卒中患者。大血管閉塞是導(dǎo)致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者中、重度殘疾或死亡的主要原因。近年來，隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，機(jī)械取栓、必要時支架植入等技術(shù)已經(jīng)成為急性大血管閉塞性卒中治療的主要方法。 血管內(nèi)治療可明顯提高閉塞大血管的再通率和改善臨床預(yù)后，但無法消除腦卒中的危險因素和疾病發(fā)展的自然進(jìn)程，即使及時接受血管內(nèi)治療，仍有50.4%的患者預(yù)后不良。因此，AIS 血管內(nèi)治療患者除了需要接受急性期的住院治療，出院后二級預(yù)防的落實(shí)仍需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)。 然而，目前我國社區(qū)及醫(yī)療康復(fù)資源仍然較為緊缺，大多數(shù)AIS 患者康復(fù)仍以居家為主。 因此，如何對居家AIS 患者開展規(guī)范的連續(xù)性照護(hù)已成為亟待解決的重大難題。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式通過從入院到出院、從出院到社區(qū)/家庭各個實(shí)踐環(huán)節(jié)的運(yùn)行設(shè)計(jì)，形成融合“早期干預(yù)、診療、護(hù)理、康復(fù)、健康教育、監(jiān)測”為一體的服務(wù)鏈，已成功應(yīng)用在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等患者中。 本研究探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式在AIS 血管內(nèi)治療患者二級預(yù)防中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年5月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的96 例AIS 血管內(nèi)治療患者作為研究對象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，每組各48 例。試驗(yàn)中由于各種原因共失訪6 例（失訪率為6.25%），其中試驗(yàn)組4 例，聯(lián)系方式改變3 例，死亡1 例；對照組2 例，均因聯(lián)系方式改變失訪。試驗(yàn)組中，男32 例，女12 例；年齡33～91 歲，平均（66.84±14.86）歲；入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分6～25 分，平均（12.66±5.28）分；病程12～23 d，平均（18.24±3.51）d。 對照組中，男29 例，女17 例；年齡44～85 歲，平均（66.70±11.83）歲；入院時NIHSS 評分6～30 分，平 均（12.13±5.99）分；病 程10 ～26 d，平 均（17.85±4.18） d。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批[xmzsyyky 倫審第（2018017）號]。參與研究者自愿參加本研究。 患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血管內(nèi)治療的指征和血管再通標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病；②年齡≥18歲；③意識清楚；④居住地為廈門市；⑤初次接受血管內(nèi)治療并實(shí)現(xiàn)血管再通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血者；②有精神疾患者；③心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，惡性腫瘤合并癥者。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組

1.2.1.1 組建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動管理團(tuán)隊(duì) 本研究組建了一支由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理及營養(yǎng)等專業(yè)組成的多學(xué)科延續(xù)管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)由科主任及社區(qū)主任擔(dān)任組長及副組長。其他成員包括：①腦心健康管理師2 名，獲得國家腦防委頒發(fā)的健康管理師證書，具有護(hù)理本科及以上學(xué)歷，10年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，5年以上腦卒中專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。腦心健康管理師作為患者代言人，通過綜合評估患者，小組內(nèi)溝通反饋，制訂及調(diào)整計(jì)劃，實(shí)施方案，發(fā)揮核心作用；②神經(jīng)介入醫(yī)師2 名，參與方案制訂，負(fù)責(zé)隨訪及干預(yù)效果評價；③康復(fù)師1 名，負(fù)責(zé)患者康復(fù)方案的制訂和實(shí)施；④心理咨詢師1 名，負(fù)責(zé)患者心理評估和干預(yù)；⑤營養(yǎng)師1 名，負(fù)責(zé)營養(yǎng)方案的制訂。 高級職稱4 人，中級職稱3 人。團(tuán)隊(duì)成員課題實(shí)施前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。社區(qū)醫(yī)師及健康管理師均接受相關(guān)理論及實(shí)踐培訓(xùn)，考核合格。

1.2.1.2 流程實(shí)施 （1）院內(nèi)管理方案。 入院后，腦心健康管理師采用《腦卒中健康管理院內(nèi)評估表》對患者進(jìn)行系統(tǒng)評估，建立健康管理檔案，主要內(nèi)容如下。①危險因素：既往病史、家族史、危險因素及控制情況、用藥史及服藥依從性；②專科情況：生命體征、腦卒中嚴(yán)重程度、發(fā)病時間至就診時間、肢體功能情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、生活自理能力、吞咽功能篩查、認(rèn)知功能篩查、語言功能篩查、營養(yǎng)風(fēng)險篩查；③教育需求：疾病與治療知識、危險因素管理與控制知識、并發(fā)癥預(yù)防知識、康復(fù)技能知識、輔助器具使用知識、心理社會支持需求。基于評估結(jié)果，團(tuán)隊(duì)確定護(hù)理問題、護(hù)理目標(biāo)，讓患者及家屬共同參與制訂管理計(jì)劃，向患者、家屬及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)管理計(jì)劃，確保計(jì)劃實(shí)施。腦心健康管理師持續(xù)監(jiān)測患者診療計(jì)劃執(zhí)行情況并不斷修正。 （2）出院準(zhǔn)備計(jì)劃。 出院前，腦心健康管理師對患者進(jìn)行出院評估。①康復(fù)情況及康復(fù)照護(hù)技能掌握情況：疾病進(jìn)展及預(yù)后、康復(fù)訓(xùn)練方法、預(yù)防各種并發(fā)癥及繼發(fā)性功能障礙方法、用藥管理方法掌握情況；②家庭支持情況：照顧者居家照顧技能、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、就診交通情況、醫(yī)療支持期望、其他照護(hù)困難。根據(jù)以上評估結(jié)果，團(tuán)隊(duì)與患者及家屬共同討論，制訂個性化的隨訪方案。腦心健康管理師對患者出院宣教，包括疾病相關(guān)知識、用藥指導(dǎo)、危險因素控制（如制訂戒煙計(jì)劃，血壓、血脂及血糖控制等）、康復(fù)運(yùn)動指導(dǎo)、指導(dǎo)定期復(fù)診、腦卒中復(fù)發(fā)識別和緊急處理方法情況等。 （3）院后隨訪方案。 出院后，腦心健康管理師與社區(qū)健康管理師進(jìn)行交接患者健康管理檔案，并介紹患者住院期間治療護(hù)理情況、 出院后管理方案、護(hù)理服務(wù)需求及隨訪計(jì)劃。 社區(qū)健康管理師和社區(qū)醫(yī)生3 天內(nèi)入戶隨訪， 評估家庭環(huán)境危險因素、照顧者情況及技能掌握、教育需求，并于術(shù)后1、3、6 及12 個月入戶隨訪，提供護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)及幫助；腦心健康管理師分別于第1～3 個月每周1 次，第4～6 個月每2 周1 次，第6～12 個月每4 周1 次進(jìn)行電話隨訪，采用《腦卒中健康管理隨訪表》評估患者發(fā)病情況、生活方式、危險因素控制情況、用藥情況，了解患者是否按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師每周下社區(qū)坐診， 患者分別于介入術(shù)后1、3、6 及12 個月于社區(qū)或醫(yī)院門診隨訪。 患者遇到問題，可在微信群隨時反饋，并及時得到解答。對于疑難問題，社區(qū)醫(yī)生和健康管理師可在線申請遠(yuǎn)程會診協(xié)助。 患者發(fā)病，可通過社區(qū)與醫(yī)院的綠色通道得到及時轉(zhuǎn)診。

1.2.2 對照組

對照組患者出院前予專科疾病介紹和常規(guī)健康宣教。由腦心健康管理師分別于出院后1、3、6 個月進(jìn)行電話隨訪，了解患者服藥及隨診情況、康復(fù)情況，并給予生活方式、藥物治療、心理、康復(fù)等健康教育。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者干預(yù)前后的神經(jīng)功能和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。 （1） 神經(jīng)功能。 采用改良Rankin 量表（mod ified Rankin scale，mRS）評價，評分范圍0～6 分，0～2分表示為預(yù)后良好，3～6 分表示為預(yù)后不良， 分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能越差。（2）衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)。①住院次數(shù)：患者出院后6 個月內(nèi)因腦卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致住院的次數(shù)；②急診就診次數(shù)：患者出院后6 個月內(nèi)因腦卒中復(fù)發(fā)急診就診的次數(shù)；③門診就診次數(shù)：患者出院后1、3、6 個月按時神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪的次數(shù)。腦卒中復(fù)發(fā)指首次腦卒中病情穩(wěn)定后， 又新發(fā)腦卒中事件，通過影像資料，如頭顱CT 或MRI 等確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后mRS 評分的比較

試驗(yàn)前，兩組患者的mRS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)后，兩組患者的mRS 評分低于試驗(yàn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)后，試驗(yàn)組患者的mRS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后mRS 評分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者衛(wèi)生服務(wù)利用的比較

試驗(yàn)組患者出院后6 個月的急診就診例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組患者出院后6 個月的門診就診例數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者出院后6 個月的再次住院例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者衛(wèi)生服務(wù)利用的比較（例）

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式改善AIS 血管內(nèi)治療患者的功能結(jié)局

本研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組患者試驗(yàn)后的mRS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示試驗(yàn)組患者功能結(jié)局改善較明顯。主要原因是隨著腦卒中患者住院治療血管再通后，隨著神經(jīng)功能的自我修復(fù)，患者最佳康復(fù)期為發(fā)病后6 個月，而康復(fù)效果受疾病嚴(yán)重程度、合并癥等多種因素的影響，與應(yīng)雪琴等的研究結(jié)果相一致。 一項(xiàng)系統(tǒng)評價表明延續(xù)護(hù)理能夠改善患者的肢體運(yùn)動功能。 本研究通過組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，建立了醫(yī)院-社區(qū)-家庭支持系統(tǒng)，保障患者出院后得到連續(xù)的、協(xié)作性的照護(hù)。住院期間，腦心健康管理師通過系統(tǒng)性評估及強(qiáng)化健康教育，針對患者肢體功能障礙、吞咽障礙、言語障礙、認(rèn)知障礙、營養(yǎng)風(fēng)險等問題，協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入，使患者得到了專業(yè)的治療；出院前，評估遺留康復(fù)問題及患者康復(fù)技能掌握情況，團(tuán)隊(duì)制訂個體化的康復(fù)計(jì)劃；出院后，通過社區(qū)醫(yī)務(wù)人員上門指導(dǎo)及腦心健康管理師電話隨訪，確保了患者康復(fù)計(jì)劃的執(zhí)行。 腦心健康管理師通過與團(tuán)隊(duì)其他成員、社區(qū)工作人員、患者及家屬三方緊密溝通聯(lián)系，發(fā)揮了核心作用，也提升了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度， 提高了患者康復(fù)的依從性，從而促進(jìn)了患者功能結(jié)局的改善。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式改善AIS 血管內(nèi)治療患者衛(wèi)生服務(wù)利用

本研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組患者出院后6 個月的急診就診例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； 試驗(yàn)組患者出院后6 個月的門診就診例數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示試驗(yàn)組患者門診隨訪依從性高于對照組，與劉曉青等的研究結(jié)果相一致。 醫(yī)生通過患者隨訪，及時評估患者的康復(fù)情況，并給予針對性的指導(dǎo)，可提高患者對危險因素的自我管理，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。 因此，出院后如期隨訪是落實(shí)腦卒中患者二級預(yù)防的重要手段。 本研究通過電話隨訪、上門訪視及微信群提醒等形式，提醒患者按時就診，提高患者門診就診的依從性。 此外，通過專科醫(yī)生下社區(qū)，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的優(yōu)勢， 使患者享有更便捷的同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。 與此同時，通過雙向溝通機(jī)制，患者的健康問題和需求得到及時解決。 故本研究試驗(yàn)組急診就診次數(shù)明顯低于對照組。 國內(nèi)外研究已證實(shí)，延續(xù)照護(hù)能避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低患者再入急診率。 本研究結(jié)果還顯示，兩組患者出院后6個月的再次住院例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與隨訪時間短、樣本量少有關(guān)。 因此，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式可提高AIS 血管內(nèi)治療患者門診隨訪依從性，保證二級預(yù)防落實(shí)，并提高醫(yī)療資源合理利用。

4 結(jié)論

本研究以腦心健康管理師為主導(dǎo)，建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，通過院內(nèi)-出院前-出院后三階段，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭支持系統(tǒng)，制定個體化康復(fù)計(jì)劃，保證AIS血管內(nèi)治療患者二級預(yù)防的落實(shí)，改善了患者的功能恢復(fù)，提高了定期隨訪依從性，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 本研究由于樣本量及研究場所的限制，以及AIS血管內(nèi)治療患者健康管理的長期需求，需今后加大樣本量、延長隨訪時間，以及驗(yàn)證管理方案在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適應(yīng)性。