基于數據挖掘的針灸治療類風濕關節炎取穴規律探析

吳 顯 張 慧 楊 帆

安徽中醫藥大學針灸推拿學院，安徽合肥 230038

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性自身免疫性疾病，該病以小關節侵蝕病變為特征，對關節滑膜形成破壞的同時導致局部炎癥，繼而導致關節破壞，甚至導致關節功能喪失和殘疾[1-2]。流行病學調查顯示，RA 的發病率為0.24%[3]，中國發病率約為0.46%[4]，且發病率呈現遞增趨勢[5]。由于RA的復發率高、致殘率高，且病理過程難以控制，是一種嚴重危害人類健康的慢性致殘性疾病[6-7]。現代醫學臨床針對RA 治療目前暫無有效方式。目前針灸治療RA應用廣泛且效果顯著[8]。但從現有的臨床報道資料來看，針灸治療RA 的選穴繁雜，治療方法不一，其內在規律有待分析和總結。本文基于數據挖掘方法搜集近15 年針灸治療RA 的臨床文獻，對針刺治療RA 的選穴和組方規律進行深入的總結、分析、挖掘，以期為臨床針刺治療RA 提供客觀科學的選穴依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫。中文檢索詞為“針灸”“針刺”“電針”“溫針”“類風濕關節炎”；英文檢索詞為“acupuncture”“acupuncture and moxibustion”“electroacupuncture”“acupoint”“acupuncture therapy”“warm acupuncture”“rheumatoid arthritis”，檢索時間為1996 年1 月至2021 年1 月。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①以針灸治療為主，且臨床治療效果較為明確；②文獻中的RA 患者診斷符合臨床診斷標準；③有較為明確的針灸處方；④研究設計符合研究標準，且合理可行。

1.2.2 排除標準 ①動物實驗、學位論文、會議摘要、專家經驗、綜述等類型文獻；②文獻在臨床設計中治療組＜30 例，總樣本量＜50 例；③治療組與對照組對比性失衡的文獻；④重復發表或數據相似的文獻，僅取一次。

1.3 數據錄入及預處理

通過篩選，將適用文獻內的處方信息錄入Excel 2016 建立RA 針灸處方數據庫。規范和統一穴位名稱，規范標準為《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）[9]。

1.4 數據分析

①頻次統計分析：利用Excel 2016 整理收集的處方數據，統計出腧穴頻次、歸經等基本特征。②系統聚類分析：使用SPSS Statistics 22.0 系統聚類進行數據分析，根據變量特征及性質親疏程度，將腧穴歸類，使用平方Euclidean 度量區間距離，再使用Ward 方構建樹狀聚類。③關聯規則分析：運用SPSS Modeler 18.0軟件建模，采用Apriori 算法對文獻中的腧穴進行關聯規則分析，從而挖掘針灸處方中的配伍關系。④復雜網絡分析：運用SPSS Modeler 18.0 軟件進行復雜網絡分析，通過網絡構建節點的聚集程度，直觀表現出腧穴間的聯系及其強度。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索文獻1 588 篇，最終納入225 篇文獻，包含225 個針刺處方，涉及134 個穴位，腧穴使用總頻次3 345。

2.2 腧穴使用頻次分析

經數據統計分析，使用頻數前三的穴位為足三里、陽陵泉、曲池。出現頻次≥40 的高頻穴位30 個，合計頻次為2 332，占總頻次的69.7%。見表1。

表1 使用頻次≥40 的腧穴

2.3 腧穴組合使用頻數分析

經數據統計分析，使用頻數前三的穴位組合為陽陵泉-足三里、曲池-足三里、曲池-陽陵泉，出現頻次＞70 的穴位組合有26 組。見表2。

表2 使用頻次＞70 的腧穴組合

2.4 腧穴歸經分析

經數據分析結果，選穴涉及十二正經、任督二脈及經外奇穴，穴位選取多來自陽經（2 357 次，72.34%），其中膀胱經被選用最多（575 次，17.65%），其應用腧穴種類也最多（27 次，20.45%），其次為經外奇穴，胃經，膽經和督脈。見表3。

表3 針刺治療類風濕性關節炎主要腧穴歸經及頻次（除阿是穴）

2.5 關聯規則分析

對頻次≥40 的腧穴制作穴位關聯網絡圖并進行關聯規則分析，針刺治療RA 的主要穴位組合為“足三里-三陰交-外關”。見圖1。選取支持度為10%，置信度為97%，符合條件的一共有26 組。見表4。

表4 針刺治療類風濕性關節炎腧穴關聯規則分析（后項為1，前項為2）

圖1 穴位關聯網絡

2.6 聚類分析

頻次≥40 的腧穴聚類樹狀圖見圖2。根據圖2 分析出聚類結果：類1 為脾俞-肝俞-腎俞-關元-風池-大椎-手三里-環跳-內膝眼-梁丘-陽溪-解溪-昆侖-八邪-八風-肩貞-陽池-丘墟-肩髎-肩髃-太溪；類2 為外關-合谷-曲池-血海；類3 為阿是穴；類4 為三陰交-陰陵泉；類5 為足三里-陽陵泉。

圖2 聚類樹狀圖

3 討論

RA 是中醫“痹證”的一種。針對其發病機制歷代醫學古籍多有探討。《素問·痹論篇》記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！盵10]意指外感風寒濕等外邪是該病發生的外因，《濟生方·痹》中提到該病的發生：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”[11]表明痹證的發生是由于患者本虛而衛外不固，風寒濕等外邪侵入人體而致氣血運行受阻，經脈痹阻或痰濁淤血阻于經絡，進而深入關節筋骨，甚至內舍臟腑。故該病治療原則以祛邪通絡、舒筋通絡、益氣養血、培補肝腎為主。現代醫學研究表明，針灸治療RA 主要是通過調節免疫、內分泌、滑膜細胞信號通路等機制實現[12-14]，本文主要對近15 年來針灸治療RA 的臨床文獻進行系統分析，總結得出如下取穴規律：

3.1 RA 常用針灸穴位分析

本研究結果顯示，足三里、三陰交、外關為治療RA 最常用的腧穴組合。足三里是胃經的合穴和下合穴，脾胃隸屬人體中焦，共同承擔化生氣血的功能，為“氣血化生之源”，是“后天之本”?！锻ㄐ敢x》曰：“三里卻五勞之羸弱；痹腎敗，取足陽明之上?！逼⑽钢畾饧粗袣?，在人體的生命過程中起著承上啟下的重要作用，為人體生命活動提供營養來源，也關系到人體的強壯興衰。在RA 治療中選用足三里，以培養后天之本來滋養先天之本，其次足三里為常用強壯要穴，可強身健體、益氣養血，針對正氣不足的病因可治本；針對膝關節的病變可起到近治作用。且有實驗表明針刺足三里有鎮痛和抑制滑膜增生的作用，其可能與針刺激活中樞、調節滑膜細胞信號傳導等相關[15-17]。三陰交是足三陰經在下肢的交匯處，《黃帝明堂經》曰：“三陰交、主足下熱，脛疼不能久立，濕痹不能行?！惫梳槾倘幗豢烧{補肝腎、活血行氣。外關穴是手少陽經的絡穴、八脈交匯穴之一，《針灸大成·標幽賦》有文曰：“陽維脈者，維持諸陽之會，通手少陽三焦經，外關是也?！盵18]故外關與陽維脈相通，主一身之表，有疏風清熱解毒、疏經通絡的作用，且外關位于前臂后區，腕背側遠端橫紋上兩寸，針刺外關可以發揮其通絡止痛的近治作用。足三里配伍三陰交可補益先天和后天之本，具有疏經、通絡、祛邪的功效，再配合外關穴通絡止痛的功效，可驅邪外出，改善RA 癥狀。

3.2 穴位歸經分析

根據數據分析結果，選穴涉及十二正經、任督二脈及經外奇穴，穴位選取多來自陽經，其中膀胱經被選用最多，其應用腧穴種類也最多，其次為經外奇穴，足陽明胃經，足少陽膽經和督脈；足太陽又稱“巨陽”，“諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣也”（《素問·熱論篇》）；人體陽氣內可養神，外可柔經，所以《靈樞·經脈篇》明確提出足太陽經是主筋之所生病……腘、腨、腳皆痛，小指不用。因此臨床上治療一些RA 引起的下肢關節痛多選足太陽膀胱經穴位治療。其次背俞穴皆分布于膀胱經脈之上，背俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，可以調節臟腑功能，固本培元，故膀胱經上的取穴起到了扶正祛邪，標本兼治的作用。RA 的病灶在關節結聚處，在經外奇穴的針灸取穴中多為關節處，體現了腧穴的近治作用。足陽明胃經循行于人體前側，起于鼻旁而止于足趾，其間循行經過膝踝關節，部分腧穴可主治下肢痹痛等癥，且胃經部分選用穴位具有強壯體質的作用，多穴合用可扶正祛邪。膽經循行于身體外側面，起于目外眥止于足趾，其循行路線同胃經亦經過膝踝等關節處，應用了腧穴的近治作用，其中選用八脈交會穴之筋會陽陵泉，主治筋病。督脈為陽脈之海，可調節全身陽經氣血，督脈循行于人體后正中線上，循行經過腰骶，背項部，針灸治療對其部發生的疼痛病癥有較好的治療效果。感受風寒濕等外邪是引起RA 外因，故針灸治療RA 以陽經取穴為主，配合其他具有強壯，扶正效果的穴位，以達到固本培元、扶正祛邪、標本兼治的治療效果。

3.3 基于聚類分析的穴位配伍特點

根據聚類分析結果，類2、類4 此二類穴對均位于關節附近，關節是RA 病灶處，此取穴方法體現了針灸治療中的局部取穴原則，同時體現腧穴的近治作用。

類1 為脾俞-肝俞-腎俞-關元-風池-大椎-手三里-環跳-內膝眼-梁丘-陽溪-解溪-昆侖-八邪-八風-肩貞-陽池-丘墟-肩髎-肩髃-太溪。脾俞是脾經的背俞穴，具有健脾利濕的作用，脾胃為后天之本，通過針刺脾俞調理脾胃功能進而調補后天之本；肝俞為肝經的俞穴，具有疏肝理氣、行氣止痛的作用，肝主疏泄，調控脾胃運化功能，協同后天之本的調養。腎俞是腎經的背俞穴，《扁鵲心書》有云：“腎俞二穴，凡一切大病于此灸二三百壯，蓋腎為一身之根蒂，先天之真源，本牢則不死?！盵19]針灸腎俞穴可達溫陽補腎、激發體內正氣的作用，針灸關元穴亦具有溫補腎陽、溫陽通絡之功效，此二穴可培補先天之本。四穴合用則共調先天、后天之本，以扶正氣而祛外邪。《針灸大成·足少陽經穴主治》中曰：“風池：手足少陽、陽維之會?！贬樉脑撗墒柰ㄈ浿畾?，具有疏風解表、溫經散寒之功效[20-21]。

《素問·至真要大論篇》有文：“諸風掉眩，皆屬于肝。”故風邪多與肝膽相關[22]。風池穴在膽經上，肝膽互為表里，故治療風邪相關疾病多取該穴[23]。大椎位于督脈之上，且為督脈和手足六陽經之交匯，具有解表散熱、通絡止痛的功效。有實驗表明，艾灸大椎穴可調節大鼠血清中γ 干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、白細胞介素-4（interleukin-4，IL-4）的水平[24]，且通過調節IFN-γ/IL-4 的水平可達到治療RA 的效果[25]，再配伍處于關節附近的穴位，對RA 起到內外兼治的治療效果。

類3 為阿是穴，阿是穴是“以痛為腧”，疼痛部位既是疾病發生部位，針灸阿是穴可直達病灶，起到疏風散寒、舒經通絡止痛的治療效果。

類5 為足三里-陽陵泉。足三里是足陽明胃經的合穴和下合穴，具有調理脾胃、培補后天之本、活血通絡、強筋壯骨的作用，《針灸大成·席弘賦》曰：“腳痛膝腫針三里。”有實驗表明可通過針灸足三里調節腸胃功能從而達到治療RA 的目的[26]。陽陵泉為足少陽經合穴，且為膽經的下合穴，筋之會穴，故針刺該穴可疏利關節。有實驗表明陽陵泉可調節人體免疫功能和抗炎[27]。此二穴合用，可疏經通絡，調補后天之本，對類風濕關節炎的治療起到表里兼顧的效果。

目前對RA 發病機制尚未明確，臨床上也沒有治愈手段，大量臨床數據提示針灸治療RA 具有副作用小、標本兼治、鎮痛效果明顯等優勢[28-29]。采用數據處理的方式對針灸治療RA 的取穴規律進行探索，分析結果可為臨床治療和科學研究提供更加明確的思路和引導。同時也表明了運用數據挖掘技術研究針灸處方用穴規律的可行性。