早期認知行為療法預防嚴重創傷患者急性應激障礙的效果▲

劉 穎 李 峰 季建紅 蔣雅瓊

(南通市第一人民醫院1 急診醫學科，2 重癥醫學科，江蘇省南通市 226001)

急性應激障礙(acute stress disorder，ASD)是個體在親歷、目擊或面臨對自己或他人具有死亡威脅、嚴重傷害的創傷事件后的2 d至4周內所表現的應激反應，軀體創傷越嚴重，發生ASD的危險性越大[1]。本病發作急驟，經及時治療，患者預后大多良好，精神狀態可完全恢復正常[2]；但若未能及時進行干預，癥狀1個月內未緩解，患者可能發展為創傷后應激障礙，這將持續損害患者的身心健康，影響其人際關系、社交能力等[3-6]。認知行為療法(cognitive behavioural therapy,CBT)是包括認知技術和行為技術的一類心理治療方法，該療法強調認知、行為、情緒和生理之間的相互影響，是一種結構化、短程、易操作的心理治療方法[7]。研究表明，CBT對疾病后導致的心理問題有很好的療效[8]，對創傷早期的ASD患者開展CBT治療,也能明顯改善患者的ASD癥狀和抑郁癥狀[9-10]。為此，本研究對嚴重創傷患者進行早期CBT干預，探討CBT預防患者發生ASD的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年1～12月我院急診重癥監護病房(emergency intensive care unit，EICU)收治的58例嚴重創傷患者設為對照組，2019年1～12月我院EICU收治的73例嚴重創傷患者設為研究組。納入標準：(1)簡明損傷評定量表-損傷嚴重評分(abbreviated injury scale-injury severity score,AIS-ISS)[11]>16分；(2)年齡16～70周歲；(3)能夠獨立或在研究者協助下填寫問卷內容；(4)患者依從性好，按照治療要求逐步從EICU轉至普通病房，最后遵醫囑出院；(5)EICU住院時間7～14 d，可在EICU住院期間完成CBT治療。排除標準：(1)急性創傷導致中樞神經系統障礙者；(2)有精神疾病癥狀及精神病史者；(3)溝通障礙者。兩組患者的性別、年齡、文化層次、家庭年收入、創傷原因、AIS-ISS、EICU住院時間、機械通氣時間、手術次數等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。本研究經我院醫學倫理審查委員會批準，并獲患者家屬知情同意。

表1 研究對象一般資料

續表1

1.2 方法

1.2.1 干預方法：兩組患者在EICU住院期間均予以監護病房常規護理。(1)給予鎮靜、鎮痛治療;(2)采用Richmond躁動鎮靜評分[12]進行鎮靜評分，白天維持評分在0～1分、夜間維持在-1～-3分；(3)采用數字疼痛評分法[13]進行疼痛評分，維持評分在0～3分;(4)指導患者口述或使用手寫板表達需求，護理人員根據患者需求提供針對性心理安撫，每日家屬床邊探視半小時。研究組在創傷早期給予CBT干預。借鑒其他研究[14]，本研究將“早期干預”的“早期”設定為患者神志清楚、生命體征相對穩定的階段，包括正在使用機械通氣、升壓藥物或床旁連續性腎臟替代治療但生命體征維持相對穩定的情況。CBT具體措施：(1)治療前期，通過共情技術建立良好的護患關系，識別患者情緒和改變不良認知，此階段一般持續1～2 d；(2)治療中期，幫助患者進行漸進式肌肉放松訓練、重建認知，引導患者提高定位定向能力，建立理性思維，此階段一般持續3～5 d；(3)治療后期,分析可能引起復發的不良情緒，幫助患者建立積極的應對技巧，強化和鞏固治療效果，此階段一般持續2～3 d。每天1 h，1次/d，共持續6～10 d。

1.2.2 干預質量控制：(1)對研究組患者的首次評估及治療方案的設計均由本研究小組中一名固定的心理/精神疾病科醫生完成。(2)統一培訓實施治療的人員。實施治療的人員是經研究小組篩選出的10名在院工作的醫學專業志愿者，由設計治療方案的醫生統一負責培訓。(3)患者的治療全程由同一名志愿者實施。

1.3 觀察指標 (1)在觀察組完成CBT療程后次日(對照組在患者自主意識恢復后6～10 d)，采用葉維菲等[15]翻譯的醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)對患者的焦慮抑郁情緒進行評估。該量表有14個條目，包括焦慮和抑郁2個亞量表，每個亞量各有7個條目，每個條目有4級評分(0～3分)，每個亞量表總分0～21分，分值越高提示焦慮、抑郁癥狀越明顯，0～7分表示沒有癥狀、8～10分表示癥狀可疑、11～21分表示癥狀明顯。HADS總評分為2個亞量表評分之和。(2)入院的第28天(住院不滿28 d的于出院當天)采用斯坦福急性應激反應問卷(Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ)[16-18]對患者的ASD癥狀進行調查。該問卷包含30個項目，每個項目按0～5分評分，分別表示6個體驗級別，0分表示“沒有體驗”，5分表示“總是體驗”，總分范圍0～150分，分數越高代表ASD癥狀越重。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以[M(Q)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU非參數檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組的HADS評分比較 研究組的HADS評分為13.00(16.00)分，低于對照組的16.50(12.50)分(z=-2.476，P=0.013)。

2.2 兩組患者SASRQ評分比較 研究組的SASRQ評分為(92.4±13.2)分，低于對照組的(101.9±20.1)分(t=-3.252，P=0.002)。

3 討 論

戰爭、災難、襲擊和嚴重事故等創傷性事件可能會對自然人產生一系列持久的心理影響[16]。ASD普遍存在于急性創傷人員，ASD患者常伴有嚴重的心理困擾，以及自殘、自殺和濫用藥物的風險[16，19]。有研究表明住院患者早期負性情緒是影響ASD發生的重要因素[20-21]，焦慮是在急診創傷患者中研究最多的負性情緒，其在急診創傷患者中的發生率達10.38%[22]，因此，減輕創傷患者早期的焦慮癥狀，對于預防ASD具有積極意義。

1976年美國心理學家Beck提出CBT。其是心理治療的主要內容之一，可提高患者去甲腎上腺素及5-羥色胺水平，從而改善患者的負性情緒[8]。既往研究結果提示，CBT能減輕創傷截癱、卒中、腫瘤等患者的焦慮抑郁癥狀，改善其生存質量[23-25]。一項薈萃分析結果顯示，相較于等待治療和支持性咨詢，早期對有急性創傷性應激癥狀的患者采用針對創傷的短期CBT干預效果更佳[26]。

本研究在以上研究的基礎上制訂了臨床可行的早期CBT干預措施，即在創傷患者軀體狀況允許時即開始進行CBT，最大限度地執行了國內外專家的早期干預理念。創傷患者經受嚴重打擊后早期最容易產生的負性情緒是恐懼、焦慮，甚至出現短期認知障礙，實施CBT的第一步是幫助患者分析剛剛經歷過的特殊創傷事件，讓患者陳述其感受，歸納矛盾點，幫助其識別負性思維，讓患者摒棄錯誤的思維，從而有效減輕患者的強烈恐懼感、焦慮和認知障礙；第二步是通過指導患者進行漸進放松訓練，引導患者保持正向情緒，摒棄消極意念；第三步引導患者正視問題和現實，給予其解決問題的途徑及方法，提高患者解決問題的能力，使患者實現自我幫助，并制訂行動計劃；最后一步是為了鞏固第一、第二步療效，使患者具有積極應對的能力，有效防止消極情緒對患者形成的惡性影響，提高患者后期康復意念及其生存質量。本研究結果提示，在EICU對患者進行早期CBT干預能緩解嚴重創傷患者的焦慮抑郁情緒，并減輕其ASD癥狀，對預防和減輕嚴重創傷患者的心理傷害有積極意義。

本研究選擇的干預人員是經過篩選的在院工作的醫學專業志愿者，他們已參與臨床工作，對重癥患者的病情、診治和心理狀況有一定的認知，經過專門的統一培訓能很快掌握CBT的基本方法。筆者觀察發現，在研究開展過程中，他們體現了較好的CBT臨床實施能力。相關研究顯示，醫學生選擇從事醫學專業相關的志愿活動時積極性更高[27]，且志愿者提供的創傷心理干預的作用被充分肯定[28]。選用院內醫護專業志愿者，可以有效緩解綜合醫院心理專業人員不足的困境，對今后普遍開展針對嚴重創傷患者的CBT具有參考意義。

綜上所述，針對嚴重創傷患者盡早開展CBT，可有效改善其焦慮抑郁情緒，減輕ASD癥狀，為患者盡快康復、提高生存質量創造條件。但本研究尚未追蹤患者干預后的長期效果，今后需完善嚴重創傷患者出院后3～6個月的遠期追蹤資料，進一步探討CBT對嚴重創傷患者的遠期干預效果。