多層螺旋CT征象與灌注參數對周圍型小肺腺癌淋巴結轉移的評估價值

夏 賓 朱景瑞 譚華偉 葛 濤 白永杰

肺癌又稱原發性支氣管肺癌，起源于支氣管黏膜上皮，依據最新癌癥統計數據統計結果顯示，肺癌5年總體存活率僅17%[1]。近年來，由于環境惡化，肺癌發病率逐年升高，其中肺腺癌發病率上升趨勢尤其明顯，已占非小細胞肺癌40%以上[2]。肺腺癌大多為周圍型肺癌，來源于較小支氣管，少數發生于大支氣管粘液腺，周圍型小肺腺癌發生在三級支氣管(段級)以下[3]。臨床上對于肺癌診斷包括影像學檢查、腫瘤標志物檢測、支氣管鏡檢等，其中影像學檢查具有方便快捷、無創、定位準確、準確性高等優勢[4]。直徑<3 cm的周圍型小腺癌CT上常表現為孤立性肺結節，且周圍型肺腺癌有時早期即發生血行轉移，而淋巴結轉移則發生較晚，鑒別較困難。多層螺旋CT (multi-spiral computed tomography，MSCT) 具有高空間分辨率，是肺部疾病診斷應用范圍最廣的檢查方式，在細微結構顯示方面較常規CT掃描得到大幅度提升[5]。MSCT灌注成像，是通過靜脈注入對比劑的同時選定層面進行掃描，計算局部組織血流灌注量，進而評價組織或器官的灌注狀態，可以反映腫瘤血管密集度以及毛細血管通透性變化。本研究分析多層螺旋CT征象與灌注參數對于周圍型小肺腺癌淋巴結轉移的評估價值，旨在為疾病臨床診斷和評估提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年2月至2020年12月病理確診為周圍型小肺腺癌的患者90例，其中男性39例，女性51例；年齡36～79歲，平均(63.15±10.18)歲；病變部位：右肺上葉28例，右肺中葉10例，右肺下葉14例，左肺上葉23例，左肺下葉15例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經病理檢查證實為周圍型小肺腺癌，直徑<3 cm；手術切除病理檢測或介入穿刺前未經手術、放療、靶向治療等；影像學檢查與病理檢查時間間隔不超過2周；影像學圖像質量佳，不影響結果判段；臨床資料完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤性；合并肺不張等其他肺部疾病；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴重心、腦、肝、腎等嚴重器質性病變；不能有效配合影像學檢查。

1.3 方法

1.3.1 MSCT掃描 采用GE Light Speed VCT，患者入室后，取仰臥坐，頭先進，掃描范圍：從肺尖至肋膈角尖端水平。掃描參數設置：電壓120 kV，電流Auto-mA(240～700 mA)，Pitch：0.984：1，Speed：39.37 mm/rot，轉速：0.8 s/rot，層厚5 mm。增強掃描中高壓注射器采用美國瑞達雙筒注射器，造影劑使用碘海醇(300 mgI/m1)，用量80～100 ml，注藥速度3.0～4.0 ml/s，層厚、層間距均為5 mm，原始數據行冠位MPR重建，重建層厚3.0 mm。

1.3.2 圖像處理 所有圖像由2名高年資影像科醫生單盲法處理，統計重建圖像中腫瘤形狀、位置、直徑、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、病灶-肺界面、淋巴結界面情況及增強CT值。根據灌注圖像數據測量分析患者血容量( BV) ，血流量( BF) 和強化峰值( PEI)，當醫師意見不一致時，參考上級醫師的意見協商統一。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0，計數資料以例數表示，組間比較通過卡方檢驗，采用Logistic回歸分析與周圍型小肺腺癌淋巴結轉移相關的CT征象及參數，以病理檢查結果為診斷金標準，通過受試者工作曲線(ROC)分析MSCT對淋巴結轉移的評估效能。

2 結果

2.1 90例患者淋巴結轉移情況分析

本研究90例直徑小于3 cm的周圍型小肺腺癌中共有21例發生淋巴結轉移，發生率為23.33%，手術清掃806組合計2549枚淋巴結，平均每例清掃9組28.3枚淋巴結，其中經臨床病理證實共49組，61枚淋巴結為陽性。

2.2 不同淋巴結轉移狀況患者CT征象比較

不同淋巴結轉移狀況患者腫瘤位置、腫瘤增強CT值、病灶-肺界面、分葉征、淋巴結邊界征象比較(P>0.05)；有淋巴結轉移患者毛刺征、胸膜凹陷征比例高于無淋巴結轉移患者，腫瘤直徑、縱膈或肺門淋巴結短徑大于無淋巴結轉移患者(P<0.05)，見表1。

表1 不同淋巴結轉移狀況患者CT征象比較/例

2.3 不同淋巴結轉移狀況患者MSCT灌注參數比較

不同淋巴結轉移狀況患者MSCT灌注參數BV值比較(P>0.05)；有淋巴結轉移患者BF值 、PEI值低于無淋巴結轉移患者(P<0.05)，見表2。

表2 不同淋巴結轉移狀況患者MSCT灌注參數比較

2.4 影響周圍型小肺腺癌淋巴結轉移的MSCT征象與灌注參數多因素分析

將上述因素差異有統計學意義項納入多因素Logistic回歸模型，以淋巴結轉移結果作為因變量，以上述差異有統計學意義項作為自變量，并進行賦值：腫瘤直徑(<1 cm=0，1～2 cm=1，2～3 cm=3)、毛刺征(無=0，有=1)、胸膜凹陷征(無=0，有=1)、縱膈或肺門淋巴結短徑(≤5 mm=0，6～9 mm=1，≥10 mm)，Logisitic回歸分析顯示：腫瘤直徑大、毛刺征、胸膜凹陷征、縱膈或肺門淋巴結短徑、低BF 值、低PEI值是影響周圍型小肺腺癌淋巴結轉移的獨立危險因素。見表3。

表3 影響周圍型小肺腺癌淋巴結轉移的MSCT征象與灌注參數多因素分析

2.5 MSCT掃描對周圍型小肺腺癌淋巴結轉移的評估價值

腫瘤直徑、毛刺征、胸膜凹陷征、縱膈或肺門淋巴結短徑、BF 值、PEI值聯合評估周圍型小肺腺癌淋巴結轉移ROC曲線下面積為0.882，高于各項指標單獨評估0.681、0.652、0.644、0.728、0.669、0.661(P<0.05)。見表4、圖1。

圖1 MSCT掃描對周圍型小肺腺癌淋巴結轉移的評估價值

表4 MSCT掃描對周圍型小肺腺癌淋巴結轉移的評估價值

3 討論

隨著臨床診斷技術不斷提高以及人們體檢意識的增強，周圍型肺小腺癌發現率得到顯著提高，淋巴結轉移是影響患者預后的重要因素[6]。肺腺淋巴結非常豐富，淋巴結轉移為周圍型小肺腺癌轉移主要途徑，一部分淋巴微轉移不易被臨床檢查發現，嚴重影響肺癌外科治療效果，準確判定淋巴結轉移對制定周圍型小肺腺癌治療方案、評估患者預后具有重要價值[7]。

胸部CT是臨床使用最為廣泛的無創性N分期方法，依據淋巴結大小判斷淋巴結轉移，胸部CT上>1.0 cm的淋巴結被認為是病理性淋巴結。Yang等[8]研究顯示通過淋巴結的大小判斷縱隔淋巴結轉移敏感性和特異性分別可達到51%和85%。依據淋巴結的大小判斷淋巴結轉移雖具有一定的準確性，但仍存在較高的假陰性和假陽性。CT檢查空間分辨率高，是臨床肺部病變應用最廣的影像學檢測形式，MSCT是基于單層螺旋CT上發展起來的重要檢查手段，可不間斷采集數據，同一時間得到多個層面圖像數據，擴大了掃描覆蓋范圍，縮短了掃描時間，提高了分辨率[9]。

MSCT灌注成像是通過無創方法，從而獲得活體組織生理參數，一次掃描可得到重建不同層厚 CT 圖像的數據，且成像速度快，能較大范圍進行容積掃描,灌注參數BF、BV、PEI不僅能夠反映出血管的密集程度，在一定程度上也可以反映出毛細血管的通透性變化，因此可作為反映癌組織腫瘤生理變化的指標[10]。本研究通過對比分析有淋巴結轉移與無淋巴結轉移患者MSCT征象與灌注參數差異，通過ROC曲線探討其對對于有無淋巴結轉移的評估價值。

腫瘤大小在預測淋巴結轉移中的作用仍有爭議。Farjah等[11]研究則認為對于直徑≤1 cm和1～2 cm的腫瘤，N2轉移頻率分別為25.0%和4.3%，說明即使直徑較小腫瘤，淋巴結仍存在著轉移風險，而范懿魏等[12]研究發現腫瘤大小是臨床非小細胞肺癌患者淋巴結轉移的危險因素。本研究中腫瘤直徑與淋巴結轉移的發生有關，周圍型小肺腺癌瘤體直徑越大，越容易出現淋巴結轉移。縱膈或肺門淋巴結腫大是周圍型小肺腺癌淋巴結轉移最重要影響因素之一，隨著縱隔/肺門淋巴結短徑增大，發生淋巴結轉移的概率也隨之增加。毛刺征是邊緣放射刺影，是由于腫瘤浸潤程度加深，浸潤部分牽拉周圍組織形成的征象。本研究中有淋巴結轉移患者出現毛刺征的比例高于無淋巴結轉移患者，毛刺征出現主要以侵犯周圍間質為主，引起淋巴管增生，易侵入間質淋巴管，與肺癌淋巴轉移有一定關聯，出現毛刺征往往代表腫瘤細胞的增殖活躍，易侵犯周邊淋巴管，導致淋巴結轉移。一般認為，胸膜凹陷征形成病理基礎為腫瘤內纖維化，該征象由瘤周纖維反應增生致胸膜收縮導致[13]。胸膜凹陷是肺癌侵襲臟層胸膜常見征象，胸膜凹陷征陽性患者往往預后差。王娟等[14]分析101例周圍型小肺腺癌患者淋巴結轉移相關CT征象，發現腫瘤淋巴結轉移不僅與淋巴結大小相關，還與胸膜凹陷等多種CT表現有關。本研究發現胸膜凹陷征是發生淋巴結轉移的獨立危險預測因素，與上述研究結果一致。MSCT灌注成像可為腫瘤生長與分級提供相關生理參數，灌注參數(BF，BV，PEI)不僅反映血管密集程度，在一定程度上也反映毛細血管通透性變化，可作為肺腺癌組織腫瘤生理變化指標[15]。本研究中較無淋巴轉移患者相比，有淋巴轉移患者的PEI值和BF值明顯降低。本研究聯合MSCT征象與灌注參數評估周圍型小肺腺癌淋巴結轉移ROC曲線下面積達到0.882，高于縱隔/肺門淋巴結短徑評估曲線下面積0.728，MSCT可對周圍型小肺腺癌是否發生淋巴結轉移提供信息依據。

綜上所述，周圍型小肺腺癌淋巴結轉移與腫瘤直徑、縱隔/肺門淋巴結短徑、毛刺征、胸膜凹陷征以及灌注參數PEI值、BF值有關，MSCT掃描在判斷周圍型小肺腺癌患者出現淋巴結轉移的風險評估方面具有較高的應用價值。