基于政策網絡理論的黑龍江省異地就醫直接結算政策執行問題診斷研究

王海鑫，康 正，鄭 巖，吳群紅，田國梅，張博鍇，李遠雷，張洪宇，張 婷

1哈爾濱醫科大學衛生管理學院社會醫學教研室，黑龍江哈爾濱，150081;2哈爾濱醫科大學附屬第四醫院核醫學科，黑龍江哈爾濱，150000

在經濟發展水平不斷提升與城市化進程加快的多向推動下，人口大規模流動和遷移現象廣泛存在。據國家統計局《第七次全國人口普查公報(第七號)》數據結果顯示，截至2020年10月，全國流動人口高達3.76億，與2010年第六次全國人口普查相比，流動人口增加1.54億，增長69.73%。同時，交通的便利性以及醫療技術水平的地域差異性也促使人們為追求更高的健康保障而選擇異地就醫，異地就醫需求大規模增加。自2018年3月國家醫保局成立以來，國家醫療保障局官網共發布33篇關于異地就醫直接結算的政策文件。因此，面對大規模的異地就醫需求和異地就醫直接結算政策覆蓋執行的迫切要求，十分有必要對異地就醫直接結算政策執行中存在問題進行剖析與探究。在中國知網以“異地就醫”和“直接結算”和“政策執行或實施效果”為主題詞進行檢索，時間跨度為2010-2021年，只檢索到11篇文獻，研究內容主要集中于政策實施效果、政策滿意度、政策執行偏離方面，研究方法主要為文獻研究法、專家咨詢法、問卷調查法、描述性分析、二分類logistic回歸分析等。本文從影響異地就醫直接結算政策執行的主體及具體問題入手，創新性引入可以全方位分析異地就醫直接結算政策執行相關利益主體的政策網絡理論，并且在文獻研究和專家咨詢基礎上，運用可以有效篩選出靶點問題的TOPSIS綜合評價方法，找出影響黑龍江省異地就醫直接結算政策執行的關鍵問題，并提出有針對性的政策執行建議，為完善異地就醫直接結算政策，拓寬異地就醫直接結算政策覆蓋范圍，增強政策執行有效性提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以“異地就醫”和“直接結算”為主題詞在中國知網進行文獻檢索，時間跨度為2010-2021年，共檢索出778篇文獻，研究主題集中在異地就醫直接結算政策弊端及問題、對衛生服務利用的影響、政策評價及對策建議等。同時，截至2021年6月30日，在國家醫療保障局和黑龍江省醫療保障局官網共查找到78篇關于異地就醫直接結算的政策文件，作為文獻研究的資料來源。

1.2 調查對象

專家咨詢對象來自黑龍江省省級醫保經辦、13個地市醫保經辦與縣級醫保經辦，共23位長期從事異地就醫直接結算政策執行工作的業務人員，實際回收23份，回收率為100%，調查對象具體情況見表1。

表1 專家咨詢對象基本情況

1.3 研究方法

1.3.1 文獻研究法。文獻研究是本研究最主要的根基，通過文獻研究系統梳理有關異地就醫直接結算的相關文獻進行學習和分析。同時，在國家醫療保障局及黑龍江省醫療保障局官方網站實時檢索異地就醫直接結算的相關政策文件，進一步充實文獻研究的范圍和內容。通過對以上文獻和資料的整理分析，總結出影響黑龍江省異地就醫直接結算政策執行的有關問題。

1.3.2 政策網絡理論分析法。政策網絡是指在政策形成過程中，既具有自主性又擁有共同利益的多元主體在相互作用過程中形成的一種穩定且持續的網絡化結構[1]。政策網絡理論(羅茨模式)認為政策網絡反映網絡行動者之間的利益調和與共生資源關系，并將政策網絡分為五大行動主體：政策社群、府際網絡、專業網絡、生產者網絡與議題網絡[2]。根據羅茨對于政策網絡的分類，黑龍江省異地就醫直接結算政策網絡行動主體可以分為：政策社群，通常指國家醫保局，負責統籌宏觀發展的方向、政策與方針；府際網絡，一般指地方醫保局，既是國家醫保局推行政策的執行者，同時又是地方具體政策的制定者；專業網絡，是指具有醫保領域相關背景的專家學者、人大代表及政協委員等；生產者網絡，特指如定點醫藥機構、醫務人員、信息系統工作人員等相關利益團體；議題網絡，一般指公眾、患者與媒體。

1.3.3 德爾菲法。本文應用德爾菲法收集黑龍江省省級異地就醫經辦部門及13個地市的醫保經辦服務中心長期從事異地就醫工作的專家對黑龍江省異地就醫直接結算政策執行關鍵問題的重要性進行評價。每個地市至少選取1名，選擇標準有2點：①長期從事醫保一線工作；②專家為經辦機構人員，非行政人員，共計23名專家自愿參加此次咨詢。

1.3.4 TOPSIS綜合評價法。TOPSIS法的基本思想是基于歸一化的原始數據矩陣，在有限的方案中找出最優方案與最劣方案，根據目標評價對象與理想方案的趨近程度的排位，從而獲得理想最優解的一種分析方法。其基本步驟主要分為以下3點：①指標的同趨勢化處理。通過倒數法將黑龍江省異地就醫直接結算政策執行問題中的低優指標轉換為高優指標，建立同向趨勢的原始數據庫。②指標的歸一化處理。在同向趨勢的原始數據庫的基礎上，進行歸一化處理，并建立歸一化矩陣。③結果的排序化處理。按距離的大小將各評價對象排序，值越大，表示該問題越嚴重，從而篩選出優先干預的指標[3]。

2 結果

2.1 基于政策網絡理論五大政策行動主體的TOPSIS分析結果

對政策網絡理論五大政策行動主體及異地就醫直接結算政策執行具體問題嚴重性進行評分，在歸一化處理后，所得值越接近1時，表明該異地就醫直接結算政策執行問題嚴重性越高；越接近0越不嚴重，表明該問題評價結果較好，不需要將其列入緊急干預的問題。根據f*i值，將政策網絡理論五大行動主體政策執行問題嚴重性從高到低依次進行排序，并將各個維度的具體問題嚴重性排在前三位的問題結果進行統計。見表2。

表2 黑龍江省異地就醫直接結算政策執行問題嚴重性TOPSIS綜合分析結果

2.2 基于政策網絡理論政策執行具體問題的TOPSIS分析結果

運用TOPSIS法對異地就醫直接結算政策執行46個具體問題的打分結果進行綜合排序，將排名前十位的問題認定為亟需干預的關鍵靶點問題。結果顯示：基于兩種不同維度的排序方式，靠前的維度與問題基本上處于一致。專家反饋的10個關鍵靶點問題主要集中在府際網絡、生產者網絡與專業網絡三個維度上，政策社群在五大政策行動主體中問題嚴重性排名高居第3，但卻沒有具體問題進入關鍵靶點問題的前10名，表示課題組所調查對象認為政策社群和議題網絡并不是影響黑龍江省異地就醫直接結算政策執行問題的重要因素。見表3。

表3 黑龍江省異地就醫直接結算政策執行問題嚴重性TOPSIS具體分析結果

3 討論

與既往關于異地就醫直接結算政策執行或實施效果的研究結果相比[4-6]，本研究在驗證異地就醫直接結算存在報銷目錄差異、信息系統不一致和醫保基金缺乏審核基礎上，還發現異地就醫直接結算政策執行缺乏專業的政策研究隊伍及專家庫、各級醫保機構工作人員不足等問題。

3.1 醫保信息化建設滯后是影響異地就醫直接結算政策執行的關鍵因素

異地就醫直接結算實現的重要載體就是異地就醫直接結算信息平臺，它連接著參保地、就醫地醫保經辦機構和定點醫藥機構，是異地就醫直接結算政策順利開展的重要基礎。而信息系統的順利運行自然也離不開專業的信息人員和有效的信息溝通渠道。自2009年，人力資源和社會保障部與財政部聯合發布《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》提出“加快基本醫療保險信息系統建設，鼓勵有條件的地區實行城市間或區域間的信息、資源共享和聯網結算”，到2017年才實現全國所有省份和統籌區接入國家異地就醫結算系統并聯網運行[7]，截至目前，仍然存在各地醫保信息系統差異性大[8]和異地就醫結算信息報錯溝通渠道不暢[9]等問題。本研究結果顯示：黑龍江省異地就醫直接結算政策執行問題的最關鍵主體就是生產者網絡。而生產者網絡中信息系統問題是主要原因。一是就醫地定點醫療機構和就醫地醫保經辦以及參保地醫保經辦之間的信息系統差異性大，導致系統報錯等問題無法及時處理。二是定點醫療機構信息系統工作人員與就醫及參保地醫保經辦系統之間缺乏高效的信息溝通渠道，進一步導致異地患者因系統報錯問題，不得不選擇現金墊付并拿回參保地手工報銷。三是由于定點醫院異地就醫需求規模持續擴大，而與之匹配的信息系統建設滯后，使得現有信息系統工作人員不足，導致異地就醫信息系統運行不平穩和報錯響應不及時等問題時有發生。因此，從生產者網絡角度出發，為異地就醫直接結算政策順利推行，急需加強異地就醫醫保信息系統智能化建設。結合當前國家推行全國統一的醫保信息平臺，可以有效解決當前各省份、各地市之間存在的醫保信息孤島和系統煙囪[10],同時也要配備足夠數量與質量的醫保信息系統工作人員，并建立各地市、各省份間高效、暢通和即時的信息系統報錯溝通機制，從而搭建好生產者網絡與府際網絡之間的溝通協作橋梁。

3.2 專業機構參與度有限是影響異地就醫直接結算政策執行的重要因素

專家在公共政策的制定與推動中往往起著舉足輕重的作用，甚至能夠影響著公共政策的價值導向[11]。在醫保研究領域，由于醫保政策知識的專業性與復雜性，使得專家也對醫保政策的制定及執行產生著重要的引導作用，專家能夠將自己設定在中立的狀態，其價值目標較為穩定。相對于政策實踐者來說，專家能夠通過專業的理論知識，系統的考慮政策的結果與可行性，從而給出理性且專業的意見[12]，因此專業網絡是醫保政策執行的重要行動主體之一。從本文研究結果可以看出：黑龍江省異地就醫直接結算政策執行主體問題嚴重性排名第二位的就是專業網絡，這表明咨詢專家普遍認為醫保系統缺乏與專業政策研究機構關于政策制定、執行等過程的有效互動，使得異地就醫直接結算政策執行缺乏專業性和可操作性，影響政策執行的系統性和有效性。同時，專家針對專業網絡存在的政策執行靶點問題予以明確，分別是專業政策研究隊伍及專家庫沒有形成，醫保經辦機構與專業政策研究機構、專家、兩會代表之間缺乏有效的溝通渠道，專業的政策研究機構與人員沒有參與到政策制定、執行等過程中。以上三項具體問題存在一定因果關系，即因為醫保系統沒有形成專業的政策研究隊伍和專家庫，所以導致醫保經辦機構與專業政策研究機構和專家存在溝通壁壘，進一步影響政策研究機構參與到異地就醫直接結算政策的制定及執行過程。因此，為促進異地就醫直接結算政策深入開展和加強醫保治理能力專業化建設，首先要增強醫保部門與專業醫保政策研究機構的良性互動，建立醫保政策專家智庫，通過直接咨詢溝通模式，增強專家影響政策制定及執行的時效性[13]，從而實現專業政策研究機構系統參與到異地就醫直接結算政策制定、執行過程中。

3.3 地方醫保局專業化不足是影響異地就醫直接結算政策執行的直接因素

地方醫保局既是國家異地就醫直接結算政策的執行者，又是地方具體政策的制定者，因此是異地就醫政策執行的直接影響者。在既往關于異地就醫直接結算政策問題的研究中，異地就醫直接結算存在待遇差、異地就醫行為與費用監管難度大、異地就醫政策知曉度較低、備案人員類型有待進一步擴大等問題均涉及府際網絡[14-17]，本調查研究的結果進一步證實以上問題，影響黑龍江省異地就醫直接結算政策執行的第三大主體即為府際網絡。一方面是醫保基金審核方式不合理，基本處于“零審核”狀況。考慮與異地就醫直接結算執行“參保地政策，就醫地目錄，就醫地管理”的政策有關。而就醫地監管當前缺乏有效的激勵約束機制和協同監管機制[18]，致使就醫地缺乏對異地就醫醫保基金監管現狀的普遍存在。另一方面，參保地與就醫地的醫保目錄差異造成異地就醫直接結算待遇差問題的存在。根據前面提到的異地就醫直接結算的待遇政策可知，當參保地目錄大于就醫地目錄時，參保人更傾向于選擇拿回參保地手工報銷。當參保地目錄小于就醫地目錄時，參保人更傾向于選擇外出就醫從而對分級診療產生一定影響[14]。最后，咨詢專家認為省級與地市醫保經辦工作人員數量不足，導致部分工作無法有效開展，同樣影響異地就醫直接結算政策的順利推行。考慮與2018年底黑龍江省醫保局成立后，醫保經辦工作人員數量與質量不足，而異地就醫直接結算政策部署緊密，人民群眾需求旺盛，現有醫保經辦工作人員的數量不足以滿足異地就醫直接結算各項政策的快速落實與有效開展。因此，建議從加強兩個聯動入手，提升協同治理多元化能力。一是加強政策社群與府際網絡的聯動，國家醫保局可以根據地方醫保局普遍反映的就醫地監管和待遇差問題，構建異地就醫直接結算醫保基金就醫地監管激勵約束機制和參保地就醫地協同監管機制，試點實行“參保地政策，參保地目錄”的異地就醫直接結算政策。二是加強專業網絡與府際網絡的聯動。在增加醫保經辦人員數量基礎上，與高等院校進行專業合作，通過繼續教育等方式進一步提升經辦隊伍人員質量，建立學習型經辦機構[19]。