長期表現為“肝囊腫”的肝血管瘤囊變伴出血梗死一例

朱貞洋，劉鑫，劉文飛，伍建林

病例資料患者，女，73歲，因發現肝占位2天入院。3年前行胸腔鏡肺腫物切除術，否認乙肝病史，無疫區接觸史，實驗室檢查無特殊。上腹部CT增強示肝S6囊實性類圓形混雜密度影，邊界清晰，大小約8.2 cm×7.9 cm，囊性成分CT值約17 HU，無強化，實性成分大小約2.4 cm×3.0 cm，CT值約35 HU，呈漸進性明顯強化(圖1b、c)，較前次腹部CT(圖1a)為新發灶，CT診斷：肝S6囊實性占位，考慮肝血管瘤囊性變。上腹部MRI示肝S6囊實性混雜信號影，囊性部分T1WI呈高信號，T2WI呈高信號，內見低信號分隔影；實性成分T1WI呈等、稍低信號,T2WI呈稍高信號，實性成分周圍見環狀極低信號(圖1d、e),MRI診斷：考慮為肝血管瘤伴出血囊變。手術及病理：肝臟未見明顯硬化改變，腫物侵出漿膜，包膜尚完整，內容物灰黃質軟，可見壞死，見4.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小灰紅區，另見淡黃色液體。病理診斷：肝血管瘤伴出血梗死(圖1f)。

圖1 肝血管瘤患者，女，73歲。a) CT平掃示肝S6囊性低密度灶(箭),CT值約15 HU； b) CT平掃示肝S6類圓形囊實性混雜密度灶，實性部分(箭)CT值約37 HU； c) CT增強掃描示實性部分呈漸進性明顯強化，強化程度同肝血池，部分病灶無強化(箭)； d) T1WI示實性部分呈稍低信號,囊性部分呈高信號； e) T2WI示實性部分呈稍高信號，囊性部分呈更高信號，其內另可見低信號影(箭頭)； f) 病理圖示海綿狀血管腔，局部組織缺血壞死，細胞核固縮、溶解，細胞呈嗜酸性變、玻璃樣變(×200，HE)。

討論肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，典型病變具有特異性影像學表現。本例不符合典型肝血管瘤的影像表現，亦與單純肝囊腫不符。腫瘤囊變常繼發于瘤內血管閉塞梗死所致局部壞死，肝血管瘤囊變罕見[1]。Hanazaki等[2]曾報道1例CT呈巨大“肝囊腫”的肝血管瘤病例，術后免疫組化證實細胞凋亡相關誘導因子Fasl表達增多，提示肝血管瘤囊變可能由細胞凋亡所誘導。本例隨診過程局部生長，有學者指出血管瘤生長與雌激素關系密切[3]，但本例雌激素水平正常，病灶生長原因有待進一步研究。另外，典型肝血管瘤T2WI呈明顯高信號或“燈泡征”，本例實性部分T2WI呈稍高信號，部分無強化，另見低信號分隔，結合病理結果及文獻推測為血管瘤內血栓機化(梗死)并與纖維組織構成瘢痕灶[4]。

本例為肝血管瘤的罕見表現，術前多次檢查診斷為“肝囊腫”，需要與以下幾種疾病相鑒別：①肝囊腫，典型肝囊腫表現為高張力、均勻液性密度影，無強化；②囊型肝包蟲病，多有疫區接觸史，CT呈“雙層壁”、“水上浮蓮征”及弧形鈣化[5]；③肝膽管囊腺瘤(癌)，肝內多房囊性占位，呈“分支葡萄征”，可伴壁結節及“毛刷征”，分隔及壁結節呈輕-中度持續強化[6]。

此外，MRI增強檢查是肝血管瘤主要的定性檢查方法，囊腫、血管瘤及囊腺瘤均有各自較特異性的影像學表現，對于CT平掃及超聲難以定性的病灶，應建議行MRI增強掃描。