肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤的影像學鑒別診斷

任阿紅，劉軍，楊大為，徐輝，賈素蘭，王振常，楊正漢

肝囊性病變在臨床上很常見，普通人群的發病率高達20%[1-3]，其中囊型包蟲病(cystic echinococcosis，CE)是由細粒棘球絳蟲所致的感染性病變，65%～80%發生于肝臟，基本病變為肝囊性占位[4]。肝粘液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)是一組罕見的起源于肝膽管的囊性腫瘤(以前稱為膽管囊腺瘤/癌)，在病理學上分為低級別上皮內腫瘤、高級別上皮內腫瘤和浸潤癌，影像學上常表現為多房囊性腫塊[2,5]。肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤在影像學上均可表現為復雜囊性病變，術前影像學檢查有助于治療方案的選擇[1,2,5,6]。本文旨在總結分析肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤的CT、MRI鑒別診斷要點。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2015年1月至2022年4月在我院接受 CT 和/或 MRI 檢查并發現肝囊性病變患者的臨床、影像學和病理資料。病例納入標準：①患者行肝 CT 或 MRI 增強掃描發現肝囊性病變；②經肝穿刺活檢或局部切除手術明確肝內囊性病變的病理診斷為囊型包蟲病或粘液性囊性腫瘤者。病例排除標準：①患者術前CT或MRI增強掃描圖像不全或圖像質量差無法評估；②肝內囊性病變數目>5 個。

2.檢查方法

CT檢查采用Aquilion One (Cannon Medical Systems USA)、LightSpeed VCT (GE Healthcare,Boston) 或 Brilliance iCT 256 (Philips Healthcare)CT掃描儀，患者取仰臥位。掃描范圍自膈頂至肝右葉下緣，常規掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，管電壓120 kV，管電流使用自動調節控制技術，掃描時相包括平掃、動脈晚期和門脈期，部分病例包括延遲期，分別在注射對比劑后25～35 s、60～70 s、3～5 min進行掃描；每期圖像均可進行多平面重組。增強掃描對比劑采用歐乃派克(350 mg I/mL)，以 2～3 mL/s流率注射80～100 mL。

MRI檢查采用1.5T(GE Signa HDxt)或3.0T(GE Discovery 750W、Simens Prisma和Philips Ingenia)MR掃描儀，采用8通道或16通道體部相控陣線圈。檢查前患者空腹4 h以上，采用仰臥位、頭先進。常規掃描序列包括定位相、橫軸面和冠狀面T2WI、同反相位橫軸面T1WI及屏氣動態增強T1WI。增強掃描對比劑采用馬根維顯，經手背靜脈由高壓注射器推注，劑量0.1 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s。在預掃描后，采用LAVA、VIBE或e-THRIVE序列行動態增強掃描，在注射對比劑后25～35 s、60～70 s、3～5 min分別行動脈晚期、門脈期和延遲期掃描，掃描范圍自膈頂至肝右葉下緣。

3.圖像分析

在不知道病理結果的前提下，所有患者的CT或MRI圖像由兩位分別具有14、15年腹部影像診斷經驗的副主任醫師在PACS工作站上采用盲法共同閱片并獲得一致意見。CT或MRI圖像判讀內容包括：肝內囊性病變的數目、位置、形態、最大徑、有無囊壁、囊壁有無強化、囊液是否均勻、囊內有無出血，有無壁結節、壁結節有無強化、有無分隔、分隔有無強化，肝靜脈/門靜脈/下腔靜脈有無血栓或癌栓，以及病變上游肝內膽管有無擴張。另外，在CT圖像上判讀囊壁有無鈣化，在MRI圖像上判讀囊液有無T1WI高信號，病灶在DWI及ADC圖像上有無擴散受限。

4.統計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。 對CT和MRI圖像上肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤的臨床和影像學特征進行比較，所有計量資料均以均值±標準差表示，計數資料以計數或百分比表示。計量資料的組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料的組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.臨床特征

本研究最終納入22例患者(表1)，其中包括 12 例囊型包蟲病患者(共20個病灶)和10例粘液性囊性腫瘤患者(10個病灶)。在12例肝囊型包蟲病患者中，7例為單發病灶，4例有2個病灶，1例有5個病灶。10例肝囊型包蟲病患者(17個病灶)和9例肝粘液性囊性腫瘤患者(9個病灶)行CT增強檢查。9例肝囊型包蟲病患者(12個病灶)和6例肝粘液性囊性腫瘤患者(6個病灶)行MRI增強檢查。肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤在病灶數目和形態上差異有統計學意義(P<0.05)，而在患者年齡、性別和病灶大小上差異無統計學意義(P>0.05，表 1)。

表1 肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤患者的基本資料比較

肝粘液性囊性腫瘤以單發為主，病灶形態多為分葉狀或不規則形；而肝囊型包蟲病常為多發病灶，病灶形態以圓形或類圓形為主。

圖1 經手術病理證實的肝囊型包蟲病患者，男，26 歲，超聲體檢發現肝占位1個月。a) T2WI示肝S7/8交界處囊性病變，內見分隔(箭)；b) DWI(b=800mm2/s)圖像示病變內無擴散受限; c) ADC圖像示病變內無擴散受限； d)蒙片； e)延遲3 min增強掃描示病變囊壁可見強化，囊內分隔無強化；f)冠狀面T2WI示病變內剝脫的內囊膜(箭)；g)軸面CT平掃圖像，肝囊性病變的囊壁可見弧形鈣化(箭)；h)矢狀面重組圖像，肝囊性病變的囊壁可見弧形鈣化(箭)。

2.肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤的CT特征比較

肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤的CT特征見表2。肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤在囊液密度是否均勻、囊壁有無鈣化和強化、有無壁結節及壁結節有無強化、有無分隔、分隔有無強化以及病變上游肝內膽管擴張等方面差異均有統計學意義(P<0.05)。肝囊型包蟲病的囊液多不均勻，囊壁多伴鈣化，一般無壁結節，內囊膜剝離可形成分隔，但分隔無強化(圖1)；而肝粘液性囊性腫瘤的少數病灶囊壁可伴鈣化，囊壁多有強化，常有壁結節及分隔并伴明顯強化(圖2)。

3.肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤的MRI特征比較

肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤的MRI特征見表3。肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤在囊液信號是否均勻、有無壁結節、壁結節有無強化及擴散受限、有無分隔及分隔有無強化等方面差異均有統計學意義(P<0.05)，而在囊壁有無強化、T1WI有無高信號以及上游肝內膽管擴張等方面差異無統計學意義(P>0.05，表3)。肝囊型包蟲病一般無壁結節，分隔無擴散受限，也無強化(圖1)；而肝粘液性囊性腫瘤內常有壁結節及分隔，均可見強化及擴散受限(圖2)。

表2 肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤的 CT特征比較 (個)

討 論

肝囊型包蟲病和粘液性囊性腫瘤在影像學上均可表現為復雜囊性病變，兩者鑒別困難[7]。本研究結果顯示,肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤在囊液密度/信號是否均勻、囊壁有無鈣化、囊內有無壁結節、壁結節有無強化及擴散受限、有無分隔及分隔有無強化等方面差異均有統計學意義(P<0.05)。肝粘液性囊性腫瘤以單發為主，病灶形態多為分葉狀或不規則形，少數病灶囊壁可伴鈣化，囊壁多有強化，常有壁結節及分隔并伴強化和擴散受限；而肝囊型包蟲病常為多發病灶，病灶形態以圓形或類圓形為主，囊液密度/信號多不均勻，囊壁多伴鈣化，一般無壁結節，內囊膜剝離可形成分隔，但分隔無強化。

圖2 患者，女，63歲，超聲體檢發現肝病變1個月，CA15-3升高(48.8U/mL)。手術病理證實為肝粘液性囊性腫瘤，伴浸潤癌。a) CT平掃示肝S4/8 交界處多房囊性為主病變，內見壁結節及分隔(箭)；b)CT增強掃描動脈晚期壁結節及分隔可見強化(箭)；c)CT增強掃描門脈期壁結節及分隔可見強化(箭)；d)T2WI示肝S4/8 交界處囊實性病變(箭)；e)DWI(b=800mm2/s)圖像示病變的囊壁及壁結節可見擴散受限(箭)； f) ADC圖像示病變的囊壁及壁結節可見擴散受限(箭)；g)蒙片病變可見壁結節、分隔及囊壁；h)增強掃描動脈晚期壁結節、分隔及囊壁可見強化(箭)；i)增強掃描延遲3min壁結節、分隔及囊壁可見強化(白箭)，肝中靜脈可見癌栓形成(黑箭)。

表3 肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤的MRI特征比較 (個)

肝粘液性囊性腫瘤是2010年WHO首次規范命名的少見腫瘤，在肝囊性腫瘤中占比<5%[8,9]。根據消化系統腫瘤WHO 2019版分類，肝粘液性囊性腫瘤為起自肝膽系統的上皮性粘液性囊性腫瘤，病理上可見上皮下富含卵巢樣間質，典型病變與膽管不相通[9]。肝粘液性囊性腫瘤好發于中年女性(87%～100%)，男性罕見[5]，而本研究中30%為男性，所有病例均經手術病理證實。影像學上通常表現為單發、大的多房囊性腫瘤，左半肝好發，囊壁及分隔可見鈣化，病變內常見分隔且分隔厚薄不一，其內可見壁結節，囊壁、分隔和壁結節均可見強化及擴散受限[10]，本研究結果與文獻報道基本一致。3例肝粘液性囊性腫瘤在CT上可見上游肝內膽管擴張，2例在MRI上可見上游肝內膽管擴張，術中均未見病變與肝內膽管明確相通，考慮是由于腫瘤占位效應壓迫鄰近的肝內膽管所致。文獻報道有少數個案報道病例與肝內膽管相通[11-14]。

肝囊型包蟲病的基本病變是圓形或類圓形、邊緣光滑銳利的囊性占位，特殊征象包括：①囊壁顯示，常伴鈣化；②含子囊型呈多房囊性病變；③內囊膜從外囊剝離形成分隔，懸浮于囊液中形成“飄帶征”[4,15,16]。本組肝囊型包蟲病病例均未見上游肝內膽管擴張。王佳等[17]報道囊型包蟲病中48.1%壓迫膽道，51.9%破入膽道，CT聯合磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)對術前臨床準確評估肝包蟲病膽道并發癥具有重要價值。

肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤的鑒別要點主要包括以下幾點：①囊壁鈣化。前者常見，后者可有但相對較少；②壁結節。前者一般無，后者可有并伴強化；③分隔。前者可有但無強化，后者常見且伴強化。本研究中，肝囊型包蟲病與粘液性囊性腫瘤的包膜強化在CT上有差異，而在MRI上無差異，原因是MRI增強掃描顯示囊型包蟲病的囊壁強化優于CT。因為MRI的軟組織分辨率優于 CT，肝囊型包蟲病的最外層是纖維包膜，在MRI增強掃描時顯示延遲強化[18,19]。CT 對肝內囊性病變與周圍結構的解剖關系顯示清楚，對囊壁鈣化顯示良好，但對囊內容物的成分顯示欠佳。MRI對肝囊性病變的囊內容物、分隔及壁結節和包膜的強化顯示良好。

本研究存在一定局限性：①本研究為單中心研究，樣本量有限，可能會對結果產生影響。②本研究為回顧性研究，在選擇研究對象時難以避免可能存在的選擇性偏倚。未來的研究中，我們將擴大樣本量，納入多中心病例。③肝內膽管導管內乳頭狀腫瘤的部分亞型在影像學上也可表現為肝內囊實性腫塊，但多伴上游和/或下游膽管擴張。筆者回顧分析了我院近8年來的病例，僅有1例膽管導管內乳頭狀腫瘤表現為肝內囊實性腫塊不伴上游膽管擴張，故未納入研究。膽管導管內乳頭狀腫瘤起源于膽管上皮細胞并與膽管相通，病理上以膽管內腫瘤細胞乳頭狀或絨毛狀增生為特點，伴特征性的纖維血管核心，30%～40%分泌粘液，導致病變遠端膽管擴張[5]。

綜上所述，肝粘液性囊性腫瘤在影像學上以單發為主，病灶形態多為分葉狀或不規則形，少數病灶囊壁可伴鈣化，囊壁多有強化，常有壁結節及分隔伴明顯強化和擴散受限；而肝囊型包蟲病常為多發病灶，病灶形態以圓形或類圓形為主，囊液密度/信號多不均勻，囊壁多伴鈣化，一般無壁結節，內囊膜剝離可形成分隔，但分隔無強化。