胃外肝樣腺癌的影像學診斷

黃愛娜，陸健，曾蒙蘇， 周國鋒，張學琴，張濤，顧紅梅，馮峰

肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinomas，HAC)為形態學上類似肝細胞癌的肝外腫瘤，預后較差。由Ishikura等[1]首次報道，病灶位于胃中。HAC是一種特殊類型的腺癌，臨床上非常少見，原發于肝外，而形態學及免疫組織化學特征卻與肝細胞癌相似。HAC可發生于全身不同組織器官，最常見發病部位是胃(63%)[2]，近年來對發生于胃的HAC了解與認知較深[3-5]，但因胃外HAC更為罕見，多為個案報道，導致對患者的臨床及影像學特征認識不足。本研究回顧性分析9例胃外HAC患者的臨床及影像學表現，旨在提高對胃外HAC的認識，減少誤診。

材料與方法

1.病例資料

搜集2014年12月至2021年3月在復旦大學附屬中山醫院、南通大學附屬南通第三醫院、南通大學附屬醫院、南通大學附屬腫瘤醫院經病理證實的9例胃外肝樣腺癌患者，回顧性分析其臨床及影像資料。9例患者中男6例，女3例，發病年齡32～69歲，平均年齡(56.2±14.1)歲。

2.檢查方法

9例患者中6例行CT平掃及增強檢查，2例行MRI平掃及增強檢查，1例同時行CT及MRI檢查。

3.圖像分析

由2位有10年以上工作經驗的放射科醫師對臨床及影像資料進行分析，若意見不一致時共同商量以達成一致。分析內容包括患者的性別、年齡、肝炎病史、治療前血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、免疫組化AFP、病灶部位、大小、形態、強化程度及方式、淋巴結轉移、鄰近器官侵犯、遠處轉移等情況，總結其臨床及影像學特征。

結 果

1.臨床資料

9例胃外肝樣腺癌發病部位分別為肺3 例(右肺2例、左肺1例)、膽囊2例(底部1例、體部1例)、胰腺1例、小腸1例、結腸1例、腹腔1例(表1)。9例患者均無肝炎病史。7例治療前血清AFP不同程度升高，免疫組化AFP 7例陽性表達。

表1 9例胃外HAC患者的臨床資料

2.影像學表現

肺肝樣腺癌：3例肺HAC發病部位為右肺2例(1例下葉，1例上葉)、左肺1例(下葉)，大小范圍為5.6 cm×3.2 cm～6.0 cm×4.8 cm，形態為類圓形或不規則形，病灶緊鄰胸膜，邊緣不光整，1例內見點狀鈣化，周圍肺組織見炎癥及不張。3例增強掃描均呈不均勻強化(圖1)，內見壞死，2例動脈期呈中度強化，其中1例靜脈期強化輕度減弱(平掃44.1 HU，動脈期95.2 HU，靜脈期74.0 HU)，1例為延遲強化(平掃39.6 HU，動脈期60.2 HU，靜脈期62.4 HU)；另1例未行多期增強檢查者表現為中度強化(平掃37 HU，增強后60 HU)。3例均有縱隔淋巴結轉移，2例肺門淋巴結轉移。3例均無遠處轉移。

膽囊肝樣腺癌：1例膽囊HAC表現為膽囊體部不規則腫塊(圖2)，大小為3.0 cm×2.5 cm，T1WI呈混雜信號，局部見少許高信號，T2WI呈等信號，DWI呈稍高信號，增強掃描呈不均勻中度延遲強化，局部與鄰近肝實質境界不清。另1例膽囊HAC表現為膽囊底部不規則腫塊(圖3)，大小為2.0 cm×1.5 cm，呈不均勻中度延遲強化，局部與鄰近肝實質境界不清，周圍肝組織見范圍約15.0 cm×7.0 cm的分葉狀腫塊，T1WI以低信號為主，內見少許高信號，T2WI呈混雜信號，部分呈高信號，部分呈等信號，增強后不均勻強化，強化方式類似HCC。2例膽囊HAC均無淋巴結及遠處轉移。

圖1 左肺下葉HAC患者。a)CT肺窗橫軸面示左肺下葉腫塊，邊緣不光整；b)CT增強掃描動脈期縱隔窗橫軸面示病灶呈不均勻中等強化，緊鄰胸膜。 圖2 膽囊HAC患者，T2WI橫軸面示膽囊腔內不規則等信號。 圖3 膽囊HAC患者，T1WI增強掃描冠狀面示膽囊底部不規則腫塊，呈不均勻強化，與肝實質境界不清，鄰近肝實質見不規則腫塊。 圖4 胰腺HAC患者。a)T1WI平掃橫軸面示胰尾類圓形等低信號腫塊；b)T1WI增強掃描橫軸面示病灶呈不均勻強化，與胰腺境界不清，侵犯脾動脈。

胰腺肝樣腺癌：1例胰腺HAC同時行CT平掃+增強及MRI平掃+增強檢查(圖4)。CT平掃表現為軟組織密度類圓形腫塊，大小為5.0 cm×4.5 cm，CT值為41.4 HU，動脈期CT值為73.3 HU，門脈期CT值為77.6 HU，延遲期為78.6 HU，脾動脈受侵犯。病灶T1WI呈等低信號，T2WI呈以等信號為主的混雜信號，DWI呈高信號，增強后不均勻延遲強化，并見分隔及包膜延遲強化，病灶局部與胰腺境界不清，脾動脈受侵犯。

小腸肝樣腺癌：1例小腸HAC發生于回腸末端(圖5)，表現為腸壁不均勻增厚，增強后不均勻中度強化，平掃CT值40.0 HU，增強后84.9 HU，漿膜面不光整，鄰近腹腔內腸旁見腫大淋巴結，肝臟有多發轉移瘤，表現為類圓形低密度灶，增強后環形強化，較大一枚長徑約2.4 cm。

結腸肝樣腺癌：1例結腸HAC發生于乙狀結腸，表現為乙狀結腸外生性腫塊(圖6)，表面有潰瘍形成，平掃表現為軟組織密度，CT值約44.1 HU，內點狀鈣化，呈不均勻延遲強化，動脈期CT值約72.8 HU，平衡期約73.6 HU，與鄰近脂肪組織境界不清。肝臟可見多發類圓形低密度灶，較大一枚長徑約7.3 cm，T1WI呈低信號，T2WI呈以等信號為主的混雜信號，增強掃描動脈期呈環形強化，并進一步不均勻延遲強化。

腹腔肝樣腺癌：1例腹腔HAC表現為脾胃間隙見大小為7.3 cm×5.5 cm的類圓形分葉狀腫塊(圖7)，平掃表現為軟組織密度，增強后呈不均勻中度延遲強化，病灶邊緣不光整，周圍見索條影，腹腔內及腸系膜見多發較小軟組織密度影(表2)。

表2 9例胃外HAC的影像學表現

圖5 小腸HAC患者。a)CT增強掃描橫軸面示回腸末端管壁不均勻增厚，呈不均勻強化；b)鏡下示肝細胞樣分化區域，血竇豐富，腫瘤組織呈腺樣、條索狀排列(×100,HE)；c)鏡下示腫瘤細胞胞質豐富，胞漿嗜酸性或透亮，核大深染，核分裂多見(×200,HE)；d)腫瘤細胞AFP陽性表達(×200,AFP免疫組化染色)。圖6 結腸HAC患者。a)CT增強掃描動脈期橫軸面示乙狀結腸旁類圓形腫塊，內見鈣化,呈不均勻中度強化；b)CT增強掃描門脈期橫軸面示病灶呈不均勻延遲強化，內部壞死顯示更清晰。 圖7 腹腔HAC患者。a)CT增強掃描動脈期橫軸面示脾胃間隙類圓形腫塊，呈不均勻中度強化；b)CT增強掃描門脈期橫軸面示病灶呈不均勻延遲強化，內見不規則壞死。

討 論

肝樣腺癌最常見的發病部位是胃(63%)，其次為卵巢(10%)、肺(5%)、膽囊(4%)、胰腺(4%)和子宮(4%)[2]，也有報道發生于直腸[6]。Ishikura等1990年首次提出以下診斷標準：①典型的腺泡或乳頭狀腺癌的存在；②與肝細胞癌相似并產生AFP的癌成分的存在。Haninger等[7]研究了5例肺HAC，發現2例病理上呈純肝樣形態的AFP陰性病例。2013年Haninger等對Ishikura標準做出修訂：①腫瘤可以是純肝樣腺癌或伴有典型腺泡或乳頭狀腺癌、印戒細胞或神經內分泌癌等成分；②AFP及其他肝細胞分化標記物的表達對于診斷肝樣腺癌不是必須的；③具有肝細胞癌形態特征但不產生AFP的腺癌稱為AFP陰性的肝樣腺癌。本研究共納入9例發生在胃外的肝樣腺癌，其中肺3例、膽囊2例以及胰腺、小腸、結腸、腹腔各1例。

肝樣腺癌病因不明確，臨床癥狀無特異性，被發現時往往已有轉移，最常見的轉移部位是淋巴結(57.5%)，其次是肝(46.3%)和肺(3.4%)。臨床可以同時發現原發灶和轉移灶，也可以是以轉移灶首診[8]。本組病例臨床表現因發病部位不同而有所不同，患者表現為消瘦、便血伴臍周痛、上腹部不適或腹痛、咳嗽咳痰等。本組1例因體檢AFP升高就診，1例因影像檢查偶然發現。

病理組織學是診斷肝樣腺癌的“金標準”，主要依據是形態學上存在肝樣分化區。HAC可同時存在肝樣分化區和普通腺癌區，少數為純肝樣分化區。肝樣分化區與典型肝細胞癌類似，腫瘤細胞大、多角形，呈髓樣或梁索樣，間質富含毛細血管和血竇；普通腺癌區呈不同分化程度的管狀腺癌或乳頭狀腺癌[8]。HAC與肝細胞癌的免疫組化染色也有相似之處，如均可AFP高表達，也可表達其它肝細胞癌特異性標志物，如Heptocyte是相對特異性的肝細胞標志物，在肝樣腺癌中較肝細胞癌表達稍低(38.1%)[9]。HAC與組織病理學上AFP陽性表達和/或血清AFP升高有關，但并非所有HAC均產生AFP[10]。本組7例治療前血清AFP升高，最高AFP為43440.0 ng/mL，其中6例免疫組化AFP陽性表達，1例免疫組化未檢測出，可能與該例為穿刺取得病理有關。另外2例治療前血清AFP為陰性，其中1例AFP免疫組化表達為陰性，另1例未檢測出，因而推測治療前血清AFP水平可能與免疫組化癌細胞表達AFP相關，如免疫組化AFP陽性表達，一般血清AFP水平會增高。

近年來有關胃肝樣腺癌的報道逐漸增多，但發生在胃外的肝樣腺癌以個案報道居多，影像相關報道更少。本組9例胃外HAC盡管發生部位不同，但影像表現有一定的共同性。HAC通常體積較大，增強后呈不均勻強化，多有壞死，大部分動脈期呈中度強化，并可見延遲強化，這與胃HAC的強化表現相似[3-5]，其它影像表現可因發病部位不同而有一定的差異性。國內外文獻總結肺HAC的影像學特點如下：腫瘤發生部位以肺上葉占多數，與肋胸膜或縱隔胸膜相鄰，前者常附著于胸壁，而旁縱隔HAC易侵犯同側縱隔結構(包括氣管和食管)[10-12]；Sun等[10]發現腫塊大小從1.0 cm到20.0 cm不等，與原發灶的位置有關，腫塊多不均質，內可見壞死區，這與Wu等[13]的報道一致，CT增強后表現為輕度至中度不均勻強化，壞死區域顯示更清晰。本組報道3例肺HAC，1例發生于上葉，2例發生于下葉，3例HAC均呈不均勻強化，其中2例為動脈期不均勻中等強化。3例均有縱隔淋巴結轉移，2例肺門淋巴結轉移，3例均無遠處轉移。影像學評估對肺HAC的治療方案選擇有一定作用，它能夠檢測淋巴結或遠處轉移，并有助于評估臨床分期。與產AFP的肺腫瘤的鑒別診斷包括肺內胚竇瘤和乳頭狀腺癌，但HAC是產AFP的肺癌的主要組織學類型，其他類型發生率較低，另外要與肺轉移性肝細胞癌鑒別，由于肝細胞癌的最常見肝外轉移部位為肺組織，但影像學檢查發現肝臟無占位則可排除肝癌轉移[14]。

發生于膽囊、胰腺、小腸、結腸及腹腔的HAC在文獻中多為個案報道，臨床上對發生于這些部位的HAC的診斷經驗有待進一步積累。膽囊HAC可表現為膽囊腔內帶蒂腫塊[15]，或膽囊內實性腫塊侵犯肝臟[16]，Devi等[17]報道1例發生于43歲男性的膽囊HAC，表現為膽囊區不規則腫塊，界限不清，與鄰近肝實質境界不清，并有肝轉移灶。本組2例膽囊HAC均表現為膽囊體部或底部不規則腫塊，其中1例侵犯周圍肝組織呈分葉狀腫塊。本組1例胰尾HAC腫塊表現為不均勻延遲強化，侵犯胰腺及脾動脈，與Dogeas等[18]等報道的1例胰頭HAC表現類似。腸道HAC是一種非常罕見的腸道惡性腫瘤，Zeng等[19]總結報道腸道HAC的特點如下：大多數患者血清AFP升高,以男性多見，結腸好發，可伴有炎癥性腸病；血管侵犯、淋巴結轉移和遠處轉移常見。本組報道的1例小腸及結腸HAC均有腸旁淋巴結及遠處肝轉移。腹膜及腹腔HAC可表現為孤立性腫塊或播散性結節，本組報道1例脾胃間隙HAC，與Lucas等[20]報道1例發生于64歲女性的HAC的腫塊部位相同，表現為脾胃間隙間不規則腫塊，與脾臟境界不清。目前國內外對HAC影像學特征的認識正在不斷發展，并可能在未來提示與預后的關系。目前尚無治療HAC的標準指南，通常早期進行手術切除，晚期進行姑息性鉑類化療和放療，近年來靶向治療和免疫治療也逐漸應用于HAC。

綜上所述，肝樣腺癌為罕見的肝外腫瘤，中老年男性好發，除胃為最常見發生部位外，還可發生于胃外器官，如肺、膽囊、胰腺、子宮、卵巢、腹腔等不同部位，肺肝樣腺癌的影像學特點為好發于肺內緊鄰胸膜的孤立性病灶，呈不均勻強化的腫塊，動脈期中度強化并延遲強化。其它胃外部位的肝樣腺癌多表現為不均勻強化的孤立性腫塊；腫瘤惡性程度高，預后差，有極高的淋巴結轉移及肝轉移發生率，臨床上結合血清AFP升高對診斷有較高價值，最終確診仍依靠病理組織學檢查。