MSCT對冠狀靜脈竇閉鎖合并側支靜脈回流的診斷價值

庫雷志，熊青峰，王杰，劉整，王宇航，郭生鵬

冠狀靜脈竇閉鎖(Coronary sinus ostial atresia，CSOA)是非常少見的[1]，大多數病例主要通過活檢發現，也有少部分患者是在行電生理評估治療、冠狀動脈CTA或心臟超聲檢查時偶然發現。CSOA通常合并不同類型靜脈側支通道匯入右心房或左心房，以往文獻報道的心中靜脈側支(middle cardiac vein，MCV)、心小靜脈側支(small cardiac vein,SCV)、功能性永存左上腔靜脈(functional persistent left superior vena cava，fPLSVC)及無頂冠狀靜脈竇(unroofed coronary sinus syndrome,UCSS)相對較多[2]，而其它形式的靜脈側支通道，如間隔靜脈(intraseptal vein,ISV)、左房主靜脈(levoatrial cardinal vein,LACV)、橋靜脈(bridge veins，BV)，心大靜脈(Great cardiac vein,GCV)，圓錐靜脈(conus veins,CV)、室上嵴靜脈(infundibular veins,IDV)、右緣靜脈(right marginal vein，RMV)、心前靜脈(anterior cardiac veins，ACVs)等通道報道較少[3-5]。目前，超聲心動圖因無創、簡便、易操作，是觀察冠狀動靜脈病變普遍采用的檢查方法[6]；但因常規超聲心動圖無法顯示冠狀靜脈竇走行全程而導致診斷價值受限[7]。近年來，MSCT成像技術快速發展，其具有較高的時間和空間分辨率，且具有無創、安全、快捷、經濟等優勢，已成為心血管疾病的重要影像檢查方法[8]。目前國內利用MSCT對CSOA合并靜脈側支通道的影像特點鮮有報道[9]，國外有部分文獻報道MSCT增強檢查通過最大密度投影、多平面重建和三維重建等不同成像方法能相對清晰顯示冠狀靜脈竇(coronary vein sinus，CVS)開口、走行及屬支靜脈的正常解剖、變異[10]；同時對CSOA合并靜脈側支回流途徑及電生理治療術前冠狀靜脈結構異常評價具有重要影像學價值[2,11]。本研究旨在探討MSCT對CSOA合并側支靜脈通道的診斷價值及臨床意義。

材料與方法

1.研究對象

回顧性分析2011年8月至2021年7月在我院行冠狀動脈、大血管或先天性心臟病CTA檢查時發現的60例CSOA患者的臨床及影像資料,其中男30例，女30例，平均年齡(55.85±15.64)歲。臨床表現為16例伴心慌、氣促，9例伴間斷性胸痛，5例伴發作性暈厥，12伴胸悶、胸痛，4例同時伴胸悶、心悸。病例納入標準：①臨床表現為胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，行冠狀動脈、大血管CTA檢查發現CSOA；②聽診發現心臟雜音或超聲心動圖提示先天性心臟病進一步行CTA檢查發現CSOA；③健康成年人體檢冠脈CTA意外發現CSOA；④患者一般情況良好，無嚴重心血管疾病，無肝、腎功能障礙。病例排除標準：①兒童不能配合或麻醉不成功，成年人1次屏氣時間<15 s，導致圖像偽影無法進行數據測量分析；②有對比劑過敏史、支氣管哮喘史；③存在嚴重心、肝、腎功能不全,明顯心律不齊。檢查前所有患者或家屬均簽署知情同意書。

2.檢查方法

MSCT檢查采用德國Siemens Somatom Defintion FLASH 炫速雙源螺旋CT機。檢查前準備：6歲以下兒童無法屏氣或不配合者靜脈注射麻醉藥異丙酚(劑量2.0 mg/kg)；成人掃描前練習呼吸并屏氣10～15 s。患者取仰臥位、足先進，采用回顧性或前瞻性心電門控技術，掃描范圍為氣管分叉以下10 mm處至心臟膈面。首先采用歐力奇雙筒高壓注射器，經手背靜脈或肘前靜脈以3.5～4.0 mL/s(成人)或2.5～3.5 mL/s(嬰幼兒)流率注射非離子對比劑歐乃派克(濃度350 mg I/mL)，之后再以相同流率注入生理鹽水30 mL。使用對比劑示蹤觸發技術，感興趣區(region of interest，ROI)定位點選擇在主肺動脈窗層面降主動脈管腔內監測對比劑CT值，觸發閾值約120 HU，達閾值后延遲6 s觸發掃描，掃描參數：前瞻性心電門控，管電壓100～120 kV，管電流360～450 mAs，層厚0.625 mm，螺距自動調整，采用標準卷積核心算法B26f，重建期相為35%～75% R-R間期。如圖像質量欠佳，再選擇其它時相進行多期重建，直到圖像質量滿足影像診斷要求。

3.圖像后處理及分析

將所有原始橫軸面圖像數據傳入Philips ISP 6.0版本后處理工作站，由1位專業從事心血管影像診斷的5年以下低年資主治醫師及1位從事心血管影像診斷且具有豐富經驗(8年以上)的副主任醫師采用雙盲法獨立對后處理圖像進行分析，兩者意見不一致時經討論達成一致。CSOA分類方法參考李煒等[9]的標準將其分為3型：Ⅰ型，隔膜型，閉鎖長度<2.0 mm；Ⅱ型，節段型，閉鎖長度為2.0～10.0 mm；Ⅲ型，彌漫型，閉鎖長度>10.0 mm。再根據側支靜脈回流至左心房或右心房途徑，將回流途徑分成以下8種類型：Ⅰ類，通過功能性永存左上腔靜脈途徑匯入右心房(fPLSVC-RA)；Ⅱ類，通過心小靜脈途徑匯入右心房(SCV-RA)；Ⅲ類，通過心中靜脈-右緣靜脈途徑匯入右心房(MCV-RMV-RA)；Ⅳ，通過心大靜脈-室上嵴或圓錐靜脈-右緣靜脈途徑匯入右心房(GCV-CV/IDV-RA)；Ⅴ類，通過橋靜脈途徑匯入至下腔靜脈或右心房(BV-IVC/RA) ；Ⅵ類，通過間隔靜脈途徑直接匯入左心房(ISV-LA)；Ⅶ類，通過左房主靜脈途徑匯入左心房(LACV-LA)；Ⅷ類，通過無頂冠竇回流途徑匯入左心房(UCSS-LA)。所有病例診斷均由1位從事心血管影像診斷5年以下主治醫師及8年以上副主任醫師達成一致診斷意見為標準。

4.統計學分析

采用Medcalc18.11.3軟件進行統計學分析。計量資料以均值±標準差表示，計數資料以頻率和百分比表示，計數資料的組間比較采用卡方檢驗，計量數據的組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.患者的基本臨床特征

60例CSOA患者中，男性平均年齡為(58.7±15.5)歲，女性平均年齡為(54.9±12.6)，男、女的年齡差異無統計學意義(P=0.300)。7例(11.67% )合并心血管畸形，其中男3例，女4例，1例合并房間隔缺損+部分肺靜脈異位引流+動脈導管未閉，1例合并右室雙出口+主動脈二瓣化+房間隔缺損，1例合并法洛四聯癥+房間隔缺損，2例合并房間隔缺損，1例合并主動脈二瓣化，1例合并左房異常隔膜。男性閉鎖平均長度為(6.2±4.7)mm，女性閉鎖平均長度為(5.0±3.5)mm，兩者差異無統計學意義(P=0.264)。CSOA合并最常見的靜脈側支回流途徑為第Ⅰ類(fPLSVC-RA)，與其它途徑之間的發生率差異無統計學意義(P=0.136，表1)。

表1 兩組患者的基本臨床特征比較

2.CSOA的CTA特征

60例CSOA患者通過CTA測量的閉鎖平均長度為(5.60±4.14) mm，其中隔膜型14例(23.33%)，局限型37例(61.67%)，彌漫型9例(15.00%)。8種類型靜脈側支回流途徑，分別單獨或混合匯入左、右心房或雙心房，其中Ⅰ類25例(41.67%)通過fPLSVC-RA(圖1)，Ⅱ類24例(40.00%)通過SCV-RA(圖2)，Ⅲ類12例(20.00%)通過MCV-RMV-RA(圖3)，Ⅳ類2例(3.33%)通過GCV-CV/IDV-RA(圖4)，Ⅴ類4例(6.67%)通過BV-IVC/RA(圖5)，Ⅵ類21例(35.00%) 通過ISV-LA(圖6)，Ⅶ類6例(10.00%)通過LACV-LA(圖7)，Ⅷ類8例(13.33%)直接通過UCSS-LA(圖8)。

討 論

1.COSA的胚胎發育基礎及臨床特點

CSOA是一種極少見的先天性心臟結構異常，其發病率約為0.1%[2]，通常認為是由于胚胎發育過程中冠狀靜脈竇左角發育異常，冠狀靜脈竇與左心房分離失敗所導致，表現為冠狀靜脈竇右心房開口為盲端樣改變，未能與右心房之間形成直接交通，常合并不同靜脈側支回流至左、右心房或雙心房[12]。CSOA可單獨存在,也可與其他心臟畸形合并存在,包括單心室、左心發育不良綜合征、房間隔缺損等，且通常合并fPLSVC、ISV及USCC等靜脈側支途徑匯入至心房[13]；往往在尸檢、術中、心血管造影或MSCT、心臟超聲檢查中偶然發現。CSOA通常被認為是一種良性心血管畸形,其臨床癥狀隱蔽,往往被臨床所忽視,某些情況下CSOA患者在行電生理及外科治療時有潛在死亡危險[14]。目前冠狀靜脈竇在臨床電生理領域中主要作為手術中的標記點、起搏點及射頻中作為消融點，而CSOA畸形導致常規通道電極無法達到術區使手術失敗。因此術前對CSOA的準確診斷可提高手術成功率及減少術后并發癥的發生[15]。

圖1 隔膜型CSOA患者，女，63歲。矢狀面MPR圖示靜脈側支通過fPLSVC途徑最終匯入RA(箭)。 圖2 局限型CSOA患者，女，53歲。短軸面兩腔心MIP圖示靜脈側支通過擴張SCV途徑匯入RA(箭)。圖3 彌漫型CSOA患者，女，57歲。橫軸面MIP圖示靜脈側支通過MCV及RMV匯入SCV，最終匯入RA(箭)。 圖4 彌漫型CSOA患者，男，57歲。a)橫軸面MIP圖示靜脈側支通過迂曲GCV，在GCV前室間溝段，匯入橫跨右室流出道前方走行的CV/IDV(箭)；b)兩腔心短軸面MIP圖示CV/IDV最終匯入RA(箭)。 圖5 彌漫型CSOA患者，女，62歲。a)橫軸面MIP圖示靜脈側支通過BV通路直接匯入IVC(箭)；b)3D-VR圖像直觀顯示靜脈側支通過BV通路直接匯入IVC(箭)。 圖6 局限型CSOA患者，男，55歲。a)橫軸面MPR圖示四腔心見靜脈側支通過擴張ISV在緊鄰二尖瓣環內側匯入LA內下壁(箭)；b)斜矢狀面MIP圖示靜脈側支通過擴張ISV匯入左房內下側壁(箭)。 圖7 局限型CSOA患者，女，64歲。a)冠狀面MIP圖示靜脈側支通過短管狀LACV途徑直接匯入左房后下壁(箭)；b)3D-VR圖示左房后下壁與冠狀靜脈竇之間直接通過LACV交通(箭)。 圖8 彌漫型CSOA患者，女，42歲。冠狀靜脈與左房后壁之間通過UCSS途徑直接交通(箭)。

2.COSA合并不同類型靜脈側支回流的CT特征

冠狀靜脈竇與右心房無交通是CSOA的直接征象，通常伴有冠狀靜脈竇CS增寬 (>12 mm)及心大、心中及心小靜脈增寬等間接征象[12]。國外Shum等[2]報道了15例CSOA患者，發現其平均閉鎖長度約2.9 mm(范圍為0～8 mm)；均合并不同靜脈側支回流至左、右心房或雙心房，其中60%患者通過SPV與LA或RA交通，40%患者通過功能性PLSVC與RA交通，13.3%患者通過擴張GCV與RA交通，13.3%患者通過無頂冠竇方式直接匯入LA，60%患者合并心血管畸形。國內常宗平等[16]報道10例經MSCT診斷的CSOA患者，平均年齡為(41.8±7.3)歲，男女比例為6:4，其中6例冠狀靜脈異常回流至LA，1例通過異常靜脈回流至右心房，3例通過異常靜脈回流至右心房及左心房。李煒等[9]報道37例COSA患者，根據閉鎖長度分為膈膜型(閉鎖長度<2.0 mm)、節段型(閉鎖長度為2.0～10.0 mm)和彌漫型(閉鎖長度>10.0 mm)；將閉鎖后側支靜脈回流途徑分為5類：Ⅰ類，通過左側垂直靜脈途徑回流至RA；Ⅱ類，通過直接側支靜脈回流入RA；Ⅲ類，通過無頂冠竇方式匯入LA；Ⅳ類，通過側支靜脈回流入LA；Ⅴ類，通過不同側支靜脈同時回流至左、右心房。本組60例COSA患者中，男性與女性患者的發病率及閉鎖長度之間差異均無統計學意義。閉鎖類型中以局限型最多見(占61.67%)，其次為隔膜型(占23.33%)，彌漫型最少見(占15.00%)，與上述文獻報道基本一致。本組60例COSA患者共發現8種不同類型的靜脈側支通路，分別以單獨或混合方式匯入左、右心房或雙心房，其中最常見的側支回流途徑類型為fPLSVC-RA，與上述文獻報道基本一致。本組有11.67%合并心血管畸形，與上述文獻報道存在一定差異，可能與病例數較多及患者平均年齡偏大有關。另外，筆者通過本組病例發現，CSOA患者的MSCT特征除存在廣泛側支靜脈通道外，fPLSVC直徑相對細小，房間隔近二尖瓣環內側附近見擴張ISV，冠狀靜脈及心大、中、小靜脈迂曲、擴張等間接征象對CSOA也具有重要輔助診斷價值，尤其在隔膜型CSOA患者中，MSCT直接征象診斷困難時，通過上述間接征象可減少影像醫師的漏診。

本研究存在以下局限性：①樣本數量有限，不能全部反映CSOA后靜脈側支通道路徑，還需更多病例加以補充完善；②未能將不同類型CSOA合并靜脈側支回流與合并心血管畸形進行統計分析；③沒有深入研究CSOA合并不同靜脈側支途徑是否會引起機體不同病理生理學改變，是否與臨床癥狀相關，是否需要進行臨床干預治療等。

綜上所述，CSOA常合并不同靜脈側支通道，諸多電生理治療和心臟手術與其密切相關，如左心室起搏、心律失常的標測和消融、逆行心搏停搏液、靶向藥物傳遞和干細胞治療等，術前對CSOA閉鎖合并不同靜脈側支通道進行準確診斷，可以提高臨床醫生手術成功率及減少術后并發癥的發生。MSCT能清晰顯示冠狀靜脈竇開口及屬支靜脈結構，在術前對CSOA合并不同類型側支靜脈回流途徑的診斷具有重要價值。