超聲心動圖參數(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)指數(shù)對急性心力衰竭患者短期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

尹玉蓮， 戴朝暉， 李利， 金靜

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是一種危及患者生命的臨床綜合征，是指突發(fā)性心力衰竭或原有心力衰竭的體征加重[1]。AHF患者臨床表現(xiàn)為心肌收縮力明顯下降，心力衰竭明顯增加。心負(fù)荷、心輸出量突然下降，肺循環(huán)壓力急劇上升，從而引發(fā)肺充血、肺水腫和心源性休克等癥狀[2]。AHF起病急，疾病進(jìn)展迅速，嚴(yán)重危害患者的生命健康和生活質(zhì)量[3]。隨著全球老齡化的發(fā)展，AHF的發(fā)病率及由其導(dǎo)致的死亡也逐年上升[4]。因此，盡早準(zhǔn)確判斷患者病情和評估預(yù)后對治療方式的選擇至關(guān)重要。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲心動圖成為了AHF診斷及評估預(yù)后的重要方式[5]。然而，最近的研究顯示，僅利用超聲心動圖預(yù)測患者預(yù)后的效能較為一般[6]。目前，已有多種分子標(biāo)志物被報(bào)道在AHF患者預(yù)后的預(yù)測中具有一定價(jià)值，如成纖維細(xì)胞生長因子21[7]、神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白1[8]等。然而，這些分子標(biāo)志物并非AHF患者的常規(guī)檢測指標(biāo)，且檢測結(jié)果出來得較晚。若能從常規(guī)檢查的血常規(guī)等簡便、快速、廉價(jià)的檢測指標(biāo)入手，尋找可用于預(yù)測AHF患者預(yù)后的指標(biāo)，則更能被患者接受。綜合中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞絕對值的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)指數(shù)(systemic inflammatory response index，SIRI)作為一種新的炎癥性指標(biāo)，近年來在疾病診斷和預(yù)后評估等方面廣受關(guān)注[9-11]。因此，本研究旨在探討超聲心動圖參數(shù)聯(lián)合SIRI對AHF患者短期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

搜集2020年12月至2022年4月于長沙市第四醫(yī)院就診的AHF患者作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18周歲；③在我院接受規(guī)范改善心力衰竭的治療；④影像學(xué)及臨床資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；②合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③合并肺源性心臟病、肺動脈高壓、急性腦血管病、感染性休克等；④隨訪期間失訪。經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共納入120例患者，其中男75例，女45例，平均年齡(66.45±5.28)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(24.32±3.18) kg/m2。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(編號:CCCDSYY-LLSC-KYXM-2020-01)，所有患者均自愿參與研究，并簽署了知情同意書。

2.研究方法

超聲心動圖檢測：采用飛利浦IU Elite型超聲心動儀及S5-1單晶體探頭，頻率2.0～4.0 MHz，配備PW-TDI技術(shù)。就診后24 h內(nèi)，由2位超聲科副主任及以上職稱醫(yī)師對所有研究對象進(jìn)行超聲心動圖檢查，患者取左側(cè)臥位及仰臥位，平靜呼吸，于胸骨旁左室長軸、心尖二腔及心尖四腔切面測量左心室收縮期末容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室舒張期末容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣扰c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動峰值速度比值(E/E＇)和左心室整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain，GLS)，所有參數(shù)均取3個心動周期測值的平均值。

臨床指標(biāo)和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)指數(shù)的搜集：記錄所有研究對象的性別、年齡、BMI、高血壓及糖尿病史。查閱病歷和化驗(yàn)單，記錄入院后首次檢測的中性粒細(xì)胞(neutrophils，N)、單核細(xì)胞(monocytes，M)、淋巴細(xì)胞(lymphocyte，L)數(shù)值、B型鈉尿肽前體(B-type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)及高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，計(jì)算SIRI，SIRI=N×M/L。根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級對所有研究對象的心功能水平進(jìn)行分級并記錄。

隨訪：所有患者接受規(guī)范化治療，出院后隨訪6個月，每周通過門診、電話或微信等方式隨訪，隨訪終點(diǎn)為患者因心衰再入院或全因死亡，根據(jù)患者預(yù)后將所有患者分為終點(diǎn)事件組和無終點(diǎn)事件組。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用二元Logistic回歸分析多個因素對患者預(yù)后的影響，應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評估超聲心動圖參數(shù)和SIRI預(yù)測AHF患者預(yù)后的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者基本資料比較

隨訪6個月后，52例(43.33%)患者發(fā)生了終點(diǎn)事件，68例(56.67%)患者未發(fā)生終點(diǎn)事件。終點(diǎn)事件組與無終點(diǎn)事件組患者的性別、BMI、高血壓史、糖尿病史、AHF病因、NT-proBNP及hs-CRP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而年齡、NYHA分級在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者基本資料的比較 (例)

2.兩組超聲心動圖參數(shù)及SIRI的比較

終點(diǎn)事件組患者的LVEF顯著低于無終點(diǎn)事件組，GLS絕對值顯著低于無終點(diǎn)事件組，SIRI顯著高于無終點(diǎn)事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而LVESV、LVEDV和E/E＇在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2，圖1～2)。

表2 兩組超聲心動圖參數(shù)及SIRI的比較

圖1 AFH患者，男，年齡68歲，隨訪期間因心衰再次入院。圖2 AHF患者，男，年齡65歲，隨訪期間未發(fā)生終點(diǎn)事件。

3.不同心功能分級患者超聲心動圖參數(shù)及SIRI的比較

NYHA分級ⅡI級患者的LVEF顯著高于Ⅲ～Ⅳ級患者，GLS絕對值顯著低于Ⅲ～Ⅳ級患者，SIRI顯著低于Ⅲ～Ⅳ級患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而LVESV、LVEDV和E/E＇在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 不同心功能分級患者超聲心動圖參數(shù)及SIRI的比較

4.影響AHF患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

以AHF患者是否發(fā)生終點(diǎn)事件為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LVEF、GLS和SIRI是AHF患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表4)。

表4 影響AHF患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

5.超聲心動圖參數(shù)及SIRI對患者預(yù)后的預(yù)測效能

以AHF患者是否發(fā)生終點(diǎn)事件作為狀態(tài)變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，將LVEF、GLS、SIRI及三者聯(lián)合分別作為檢驗(yàn)變量，進(jìn)行ROC曲線分析。ROC曲線分析結(jié)果顯示，LVEF預(yù)測AHF患者短期預(yù)后不良的曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.804，95% CI為0.727～0.881(P<0.001)，敏感度和特異度分別為65.4%和82.4%；GLS預(yù)測AHF患者短期預(yù)后不良的AUC為0.843，95% CI為0.772～0.914(P<0.001)，敏感度和特異度分別為78.8%和77.9%；SIRI預(yù)測AHF患者短期預(yù)后不良的AUC為0.793，95%CI為0.714～0.873(P<0.001)，敏感度和特異度分別為71.2%和73.5%；三者聯(lián)合(LVEF+GLS+SIRI)預(yù)測AHF患者短期預(yù)后不良的AUC為0.950，95%CI為0.915～0.986 (P<0.001)，敏感度和特異度分別為88.5%和92.6%。三者聯(lián)合預(yù)測AHF患者短期預(yù)后不良的效能顯著優(yōu)于單獨(dú)使用LVEF、GLS或SIRI(圖3)。

圖3 LVEF、GLS、SIRI及三者聯(lián)合預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線。

討 論

盡管近幾十年來心力衰竭的診斷和治療策略有了顯著改進(jìn)，但該病仍然是導(dǎo)致全球人群死亡的重要心血管疾病。AHF是指心功能失代償狀態(tài)，以容量超負(fù)荷和肺水腫癥狀為主要表現(xiàn)。從病理上看，AHF可由急性心臟事件如心肌梗死引起，也可由感染、心律失常或心肌缺血等危險(xiǎn)因素誘發(fā)慢性心力衰竭患者心功能惡化引起。盡管在住院期間進(jìn)行了強(qiáng)化治療，但AHF患者的預(yù)后非常差，Rigopoulos等的研究報(bào)道AHF患者出院后3個月內(nèi)死亡或再住院的比例高達(dá)50%。國內(nèi)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在北京14家醫(yī)院前瞻性登記的3335例AHF患者中，15%的患者在30天內(nèi)死亡，32.3%的患者在1年內(nèi)死亡，患者死亡或再入院率高達(dá)60.0%[12]。因此，在臨床實(shí)踐中，早期識別有較高不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的AHF患者具有重要意義。超聲檢查方便、快捷、費(fèi)用相對低廉且無輻射[13]，目前超聲心動圖被廣泛應(yīng)用于AHF患者的診斷和預(yù)后評估中，然而預(yù)測效能不盡如人意。SIRI是一種新型復(fù)合性炎癥指標(biāo)，近年來被廣泛報(bào)道與多種疾病的預(yù)后有關(guān)。Wang等[10]的研究顯示，SIRI可作為急性缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)系統(tǒng)惡化的預(yù)測指標(biāo)。Lv等[14]的研究表明，術(shù)前SIRI水平升高可提示腎細(xì)胞癌合并下腔靜脈腫瘤血栓切除術(shù)患者的預(yù)后不良。

本研究結(jié)果顯示，在隨訪6個月時間內(nèi)，43.33%的患者死亡或因心衰再入院，這與之前研究報(bào)道的結(jié)果類似[15]。不同預(yù)后患者的年齡、NYHA分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多項(xiàng)研究顯示年齡是AHF患者短期預(yù)后的影響因素，隨著年齡的增加，AHF患者短期預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增大[8,15]。NYHA分級是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度將心功能的受損狀況分為四級，在一定程度上反映了AHF患者的病情嚴(yán)重程度，包艷春等[8]的研究顯示NYHA分級與AHF患者短期預(yù)后不良顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生終點(diǎn)事件患者的LVEF顯著低于未發(fā)生終點(diǎn)事件的患者，且NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級患者的LVEF顯著低于II級患者，這與之前研究報(bào)道的結(jié)果一致[6]。發(fā)生終點(diǎn)事件患者的SIRI顯著高于未發(fā)生終點(diǎn)事件的患者，且NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級患者的SIRI顯著高于Ⅱ級患者。因此，筆者推測超聲心動圖參數(shù)、SIRI與AHF患者的預(yù)后有關(guān),于是進(jìn)一步應(yīng)用多因素Logistic回歸分析了影響AHF患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素；結(jié)果顯示，LVEF、GLS和SIRI是AHF患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LVEF是指左心室每一次收縮泵到主動脈的血液占左心室內(nèi)血液的百分比，LVEF減低意味著心臟每次搏動射出的動脈血減少，外周器官也容易出現(xiàn)缺血缺氧改變。GLS是研究較多并廣為接受的評價(jià)左心室整體收縮功能的應(yīng)變指標(biāo)，可反映早期收縮功能障礙，對檢測心臟亞臨床受累較敏感。心衰導(dǎo)致患者的心臟射血功能下降，左心室射血功能下降將嚴(yán)重影響預(yù)后。Palazzuoli等[16]的研究結(jié)果表明伴隨LVEF降低的心衰患者預(yù)后更差，再次入院率也更高。Sengelov等[17]的研究顯示GLS與心衰患者發(fā)生全因死亡或心衰再住院獨(dú)立相關(guān)。SIRI作為一種炎性復(fù)合指標(biāo)，一定程度上反映患者的炎癥水平。炎癥細(xì)胞因子在心力衰竭患者體內(nèi)過度表達(dá)，可通過影響心肌收縮力，引起心肌肥大，誘導(dǎo)心肌纖維化和凋亡，促進(jìn)心臟重構(gòu)等作用促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，而且炎癥因子預(yù)示著心血管不良事件的發(fā)生，抗炎治療在AHF的治療中至關(guān)重要。相關(guān)研究表明，AHF患者的血清炎癥因子水平顯著升高，降低炎癥因子水平可改善患者左心室重構(gòu)及患者預(yù)后[18]。本研究進(jìn)一步的ROC曲線分析結(jié)果顯示，LVEF、GLS、SIRI預(yù)測AHF患者短期預(yù)后不良的敏感度和特異度分別為65.4%和82.4%、78.8%和77.9%、71.2%和73.5%，效能均較為一般。應(yīng)用LVEF、GLS聯(lián)合SIRI預(yù)測AHF患者短期預(yù)后不良的敏感度和特異度分別為88.5%和92.6%，敏感度和特異度均較好。

綜上所述，LEVF、GLS、SIRI與AHF患者的短期預(yù)后有關(guān)，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。