血Hcy水平對(duì)PCOS患者FET治療流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

林仲珊，姜小花，俞淑君，郭培培，周 平，曹云霞，魏兆蓮

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性最常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌疾病之一，主要表現(xiàn)為排卵障礙、雄激素水平升高及卵巢多囊樣改變等，患病率為5%～15%，其中30%～40%的PCOS患者有過(guò)自然流產(chǎn)史，嚴(yán)重影響PCOS患者的身心健康[1]。目前PCOS 患者易發(fā)生自然流產(chǎn)的具體機(jī)制尚不明確。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是在蛋氨酸循環(huán)期間形成的含硫氨基酸，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。國(guó)內(nèi)外研究[2-3]證實(shí)部分PCOS患者伴有血Hcy水平增高，且與不良妊娠結(jié)局有密切關(guān)系。該研究回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心2018年1月—2020年12月收治的首次行凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)治療的536例PCOS 患者和550例輸卵管因素非PCOS患者臨床資料，研究PCOS患者血Hcy水平對(duì)流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2018年1月—2020年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心首次行FET治療的536例PCOS患者(PCOS組)和550例輸卵管因素非PCOS患者(對(duì)照組)臨床資料。按妊娠結(jié)局，將最終流產(chǎn)的PCOS患者記為流產(chǎn)組(62例)，將最終活產(chǎn)的PCOS患者記為活產(chǎn)組(206例)。PCOS組納入標(biāo)準(zhǔn)：25～35歲，符合2003年鹿特丹會(huì)議PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，具備下述3條中的2條即可確診為 PCOS ,包含：① 無(wú)排卵或稀發(fā)排卵；② 具有高雄激素血癥的臨床癥狀和(或)生化依據(jù)；③ 卵巢多囊樣改變。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：25～35歲，排卵正常，輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)發(fā)現(xiàn)有輸卵管梗阻或嚴(yán)重黏連，未診斷其他生殖方面疾病。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜異位癥；卵巢儲(chǔ)備功能下降；生殖道畸形；子宮內(nèi)膜損傷；內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥、庫(kù)欣綜合征等；夫妻一方或雙方存在染色體異常；男方精液檢查異常。所有患者均簽署體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryos transfer，IVF-ET)知情同意書(shū)。

1.2 治療方法根據(jù)患者情況個(gè)體化制定相應(yīng)的超促排卵方案[5]。經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVS)引導(dǎo)下穿刺取卵，獲得的卵子進(jìn)行常規(guī)體外受精、胚胎培養(yǎng)并觀察胚胎發(fā)育情況。胚胎等級(jí)按加德納評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，≥3 BB定義為優(yōu)質(zhì)胚胎[5-6]。綜合患者自身情況進(jìn)行冷凍胚胎移植助孕，根據(jù)患者情況選擇人工周期或自然周期進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備[5]。在自然周期排卵后5 d或人工周期黃體酮轉(zhuǎn)化后第5天進(jìn)行胚胎解凍移植，TVS引導(dǎo)下移植1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎，移植后14 d檢測(cè)人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)水平，若HCG陽(yáng)性，則于移植后30 d行TVS檢查確定是否臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)查閱安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心臨床醫(yī)學(xué)管理數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)患者進(jìn)行病歷資料統(tǒng)計(jì)。① 一般情況：年齡、身高、體質(zhì)量；② 實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)性激素[雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、睪酮(testosterone，T)]、Hcy、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、空腹血脂[總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、脂蛋白(lipoprotein，LP)]；③ IVF-ET結(jié)局：獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、產(chǎn)科結(jié)局(包括未著床、流產(chǎn)和分娩)；④ 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)水平采用胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5[7]表示；⑤ 優(yōu)質(zhì)胚胎率(%)=優(yōu)質(zhì)胚胎總數(shù)/胚胎總數(shù)×100%、流產(chǎn)率(%)=流產(chǎn)人數(shù)/(流產(chǎn)人數(shù)+活產(chǎn)人數(shù))×100%、活產(chǎn)率(%)=活產(chǎn)人數(shù)/(流產(chǎn)人數(shù)+活產(chǎn)人數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析，非正態(tài)或者方差不齊計(jì)量資料采用M(P25,P75)表示，組間比較采用曼惠特尼U秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)的指標(biāo)納入多元回歸分析獨(dú)立影響因素。以Hcy、FINS、HOMA-IR值作為檢驗(yàn)變量，流產(chǎn)作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，ROC曲線下面積(AUC)>0.5表示對(duì)流產(chǎn)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 PCOS組與對(duì)照組基礎(chǔ)資料及妊娠結(jié)局比較兩組患者在年齡、E2、LH、FSH、FPG、TG、LDL-C及LP方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCOS組患者BMI、T、Hcy、FINS、HOMA-IR及TC水平高于對(duì)照組，HDL-C水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCOS組患者的獲卵數(shù)大于對(duì)照組，而優(yōu)質(zhì)胚胎率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCOS組患者的流產(chǎn)率大于對(duì)照組，而活產(chǎn)率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PCOS組與對(duì)照組基礎(chǔ)資料及妊娠結(jié)局比較[M(P25,P75),%(n/N)]

2.2 PCOS患者中流產(chǎn)組與活產(chǎn)組基礎(chǔ)資料比較PCOS患者中，流產(chǎn)組與活產(chǎn)組在年齡、BMI、E2、LH、FSH、T、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LP、FPG及獲卵數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，流產(chǎn)組Hcy、FINS及HOMA-IR高于活產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 PCOS組不同妊娠結(jié)局基礎(chǔ)資料及妊娠結(jié)局比較[M(P25,P75)]

2.3 PCOS患者流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素PCOS患者流產(chǎn)的多元回歸分析結(jié)果顯示,Hcy、FINS、HOMA-IR均是PCOS患者流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[(OR=1.428，95%CI=1.268～1.609，P<0.05)、(OR=1.362，95%CI=1.144～1.620，P<0.05)、(OR=3.359，95%CI=1.170～9.647，P<0.05)]。見(jiàn)表3。

表3 PCOS患者流產(chǎn)的多元回歸分析

2.4 Hcy、FINS、HOMA-IR對(duì)PCOS患者流產(chǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值PCOS患者Hcy、FINS、HOMA-IR預(yù)測(cè)流產(chǎn)的AUC分別為0.829、0.790、0.782(見(jiàn)圖1)，均>0.5，最佳臨界值分別為15.975 μmol/L，15.505 mU/L以及3.077，其中Hcy的AUC高于FINS以及HOMA-IR，且具有較好的靈敏度和特異度。見(jiàn)表4。

圖1 Hcy、FINS、HOMA-IR對(duì)PCOS患者流產(chǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值的比較

表4 Hcy、FINS、HOMA-IR對(duì)PCOS患者流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

PCOS是一種發(fā)病原因不明的生殖內(nèi)分泌疾病，其常見(jiàn)臨床癥狀包括代謝紊亂、肥胖以及不孕等，且PCOS患者妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率高[8]。PCOS患者在應(yīng)用輔助生殖技術(shù)助孕的過(guò)程中，活產(chǎn)率低、流產(chǎn)率高，但具體原因尚未明確，肥胖、高雄激素血癥(hyperandrogenemia，HA)、高胰島素血癥和IR等均公認(rèn)是PCOS患者可能導(dǎo)致流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，大量國(guó)內(nèi)外研究[8-12]表明PCOS患者流產(chǎn)可能與血Hcy水平升高相關(guān)。本研究中，與對(duì)照組比較，PCOS組的BMI、T、Hcy、FINS、HOMA-IR、TC、獲卵數(shù)及流產(chǎn)率升高，而HDL-C、優(yōu)質(zhì)胚胎率及活產(chǎn)率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與PCOS 患者中活產(chǎn)組比較，流產(chǎn)組Hcy、FINS及HOMA-IR升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Hcy、FINS、HOMA-IR均是PCOS患者流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且Hcy對(duì)PCOS患者流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。

PCOS患者體內(nèi)HA、高胰島素血癥、IR等代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致Hcy水平升高，同時(shí)Hcy水平的升高又會(huì)加重PCOS代謝紊亂狀態(tài)，增加PCOS 患者流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。董麗霞 等[10]研究證實(shí)，PCOS患者血Hcy水平的升高與其異常的內(nèi)分泌代謝關(guān)系密切，高胰島素血癥或IR都可能引起血Hcy水平升高，且兩者呈正相關(guān)。朱艷 等[11]研究表明，血Hcy 水平升高是增加PCOS患者早期妊娠丟失風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，且Hcy水平升高與患者的雄激素水平及IR有著密切關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)前瞻性研究[12]表明，PCOS伴復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者Hcy、HOMA-IR水平顯著升高，且血Hcy水平與HOMA-IR、BMI及游離睪酮水平呈顯著正相關(guān)。

PCOS患者卵泡液和血液循環(huán)中高濃度Hcy可能是導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)胚胎率及活產(chǎn)率降低、流產(chǎn)率升高的重要因素之一，并且可能增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，影響助孕結(jié)局[8-9,13]。卵泡液中高濃度的Hcy通過(guò)氧化應(yīng)激產(chǎn)生大量的氧自由基及過(guò)氧化氫等物質(zhì)會(huì)對(duì)卵母細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，進(jìn)而降低卵母細(xì)胞質(zhì)量及發(fā)育潛能，影響胚胎種植和正常妊娠的維持[13]；血液循環(huán)中高水平的Hcy可導(dǎo)致血管損害，影響母胎界面的血流和血管完整性，并可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生并激活促凝血因子，引起胎盤血管微血栓形成增加，導(dǎo)致胎盤梗死，引發(fā)流產(chǎn)[14]。本研究中，Hcy、FINS、HOMA-IR均是PCOS患者流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且Hcy對(duì)PCOS患者流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值大于FINS、HOMA-IR，與Chakraborty et al[15]研究一致，表明PCOS患者流產(chǎn)是由多個(gè)病因所引起的共同最終結(jié)局，其中Hcy對(duì)流產(chǎn)具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床上應(yīng)監(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)的PCOS婦女血Hcy水平，調(diào)整生活方式，積極治療和調(diào)整代謝紊亂，個(gè)體化補(bǔ)充葉酸、維生素B6、B12和低分子肝素等，積極預(yù)防不良妊娠的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性。納入研究樣本量相對(duì)較少，需多地區(qū)生殖中心間相互合作，擴(kuò)大樣本量，才能得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。此外，因系回顧性研究，對(duì)于患者血Hcy濃度升高治療不明確，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，且未能隨訪胎兒出生后的生長(zhǎng)發(fā)育情況，缺乏對(duì)子代遠(yuǎn)期影響的研究，需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證這些結(jié)果。