角膜塑形鏡對中低度近視控制效果及其影響因素分析

王海榮，肖海華，嚴宗輝，葉琳

近年來，全球近視的發(fā)病率不斷上升，成為當今重大公共衛(wèi)生問題和社會問題［1］。青少年近視具有不可逆，進展快等特點［2-3］，如不能有效控制不僅會引起黃斑變性、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥，還有致盲的危險。控制近視進展是眼科醫(yī)師和家長關(guān)心的重要問題。目前近視進展的控制主要有藥物和配鏡來延緩近視度數(shù)的過快增加，并減少并發(fā)癥。角膜塑形鏡（orthokeratology，OK）是目前較有效的近視控制手段，但中低度近視病人長期配戴的療效及其相關(guān)影響因素仍是關(guān)注的焦點［4-5］，盡管國內(nèi)外文獻對近視2年內(nèi)控制效果的研究較多，但關(guān)于遠期控制效果、安全性及影響因素的研究不多。本研究以配戴框架鏡病人做對照，探討配戴OK鏡對近視控制的遠期效果，并分析其影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以回顧性分析法選取2015年1月至2016年1月深圳市眼科醫(yī)院眼科就診的中低度近視病人73例（146眼）作為研究對象，均符合OK鏡配戴標準，設(shè)為OK鏡組；另取同期82例驗光配框架鏡者作為框架鏡組。兩組年齡、近視屈光度、性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 配OK鏡者73例和框架鏡者82例一般資料對比

1.2 納入及排除標準本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。診斷標準：中度近視屈光度為-3.25～-6.00 D，低度近視屈光度為-0.75～-3.00 D。納入標準：最佳矯正視力≥0.8，無眼表和眼內(nèi)疾病，OK鏡組病人有控制近視度數(shù)進展及配戴OK鏡愿望者，無散光，無OK鏡配戴禁忌證，能規(guī)范完成OK鏡的配戴、摘取和鏡片護理，并知情同意研究和隨訪方法，定期門診隨訪者；排除標準：服用過可能會影響屈光發(fā)育的藥物者，伴有可能影響屈光發(fā)育其他眼部疾病，或神經(jīng)發(fā)育性疾病者。

1.3 驗配流程

1.3.1 OK鏡材料及驗配設(shè)備Boston equallensⅡ材料夜戴型角膜塑形鏡（美國，歐幾里德公司），直徑10.6 mm，透氧系數(shù)DK值為100×10-11（cm2/sec）/（mL O2/mL·mmHg）；KR-1全自動電腦驗光儀（日本NIDEK公司）、標準對數(shù)視力表、Pachy meter SP一3000超聲角膜測厚儀（日本Tomey公司）、TMS-4角膜地形圖儀（日本Tomey公司）、SP-3000P角膜內(nèi)皮計（日本Topcon公司）、IOLMaster人工晶體生物測量儀（德國Zeiss公司）。

1.3.2 OK鏡驗光流程OK鏡組病人在充分講解OK鏡矯正原理及注意事項后，進行相關(guān)檢查，包括裸眼視力、眼底、眼壓、角膜地形圖、角膜厚度、基礎(chǔ)眼軸長度、角膜內(nèi)皮細胞密度等，符合OK鏡配戴條件者建立病歷檔案。試戴片采用DK值為100的高透氧材料Boston equallensⅡ，為反向幾何設(shè)計，涵蓋基弧、反轉(zhuǎn)弧、定位弧以及周弧4個弧區(qū)，按照病人的屈光度、角膜偏心率以及角膜中心曲率半徑計算相應(yīng)試戴鏡片完成試戴，觀察鏡片位置，熒光素染色，中心定位良好，移動度1～2 mm，熒光素鈉圖像顯示出4個弧度為適配狀態(tài)。試戴理想者予以定植相應(yīng)的參數(shù)鏡片，由專業(yè)驗光師根據(jù)上述檢查結(jié)果應(yīng)用標準鏡按OK鏡標準驗配流程驗配，達到理想的適配鏡片要求（鏡片定位居中，定位弧與角膜平行接觸，眨眼時鏡片活動度在1～2 mm內(nèi)并能自動回到中央位置，周邊弧區(qū)和反轉(zhuǎn)弧區(qū)有l(wèi)～2 mm寬，呈360°的熒光充盈，基弧區(qū)有中央直徑為2～5 mm的平坦面與角膜接觸）后，確定OK鏡片參數(shù)，訂制鏡片。鏡片制作完成后交付病人使用，詳細介紹鏡片配戴和護理方法，囑病人定期門診隨訪，配戴期間如有眼部不適立即就診。根據(jù)病人視力下降的情況考慮是否更換或停止使用鏡片。在整個4年復(fù)診過程中，有2例4眼因為鏡片破損或丟失進行重新驗配鏡片。

1.3.3 框架鏡驗配流程 根據(jù)框架鏡驗配流程驗光配鏡，囑病人定期門診復(fù)查。

1.4 觀察指標（1）近視進展控制效果：比較病人戴鏡前、戴鏡6個月、1年、2年、4年眼軸長度增加量（用IOL－Master測量眼軸長度，測量3次，取其平均值，OK鏡組于取鏡后1個月測量眼軸長度）和屈光度增加值；（2）安全性：觀察OK鏡組病人配鏡后2年、4年角膜內(nèi)皮細胞密度、角膜內(nèi)皮細胞面積、角膜內(nèi)皮六角型細胞細率、角膜內(nèi)皮變異系數(shù)、角膜中央最薄點厚度（使用Pentacam HR設(shè)備測量）變化；（3）影響遠期近視控制的因素：以戴OK鏡4年后眼軸變化量為因變量分組，眼軸增長≥0.30 mm的21例為控制不良組，46例眼軸增長＜0.30 mm為控制良好組，比較兩組性別、年齡、瞳孔直徑（Pupillometer瞳孔測量儀測量）、角膜曲率、角膜散光、角膜厚度、前房深度（pentacam地形圖儀測量，連續(xù)測量3次，取平均值）及基礎(chǔ)眼軸長度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，眼軸增長量、屈光度增加量、角膜內(nèi)皮、厚度等參數(shù)以表示，多個時間點中遠期眼軸增長量、屈光度增加量、角膜內(nèi)皮和厚度比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，年齡、瞳孔直徑等相關(guān)因素的組間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗，性別以%表示，開展χ2檢驗，中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良與各項因素的關(guān)系予以多因素logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近視控制效果OK鏡組73例病人中67例隨訪至戴鏡后4年，6例失訪，失訪率為8.22%，82例框架組病人中75例隨訪至戴鏡后4年，7例失訪，失訪率為8.54%。OK鏡組戴鏡后6個月、1年、2年、4年眼軸增長值和屈光度增加值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 配OK鏡者67例和框架鏡者75例中遠期眼軸增長值、屈光度增加值比較/

表2 配OK鏡者67例和框架鏡者75例中遠期眼軸增長值、屈光度增加值比較/

組別框架鏡組戴鏡后6個月戴鏡后1年戴鏡后2年戴鏡后4年OK鏡組戴鏡后6個月戴鏡后1年戴鏡后2年戴鏡后4年整體分析（HF系數(shù)）組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)75 67眼軸增長值/mm 0.16±0.05 0.28±0.13 0.29±0.12 0.33±0.14 0.06±0.02 0.11±0.04 0.13±0.05 0.15±0.06 0.738 2 4.79，0.031 6.77，0.013 5.83，0.022屈光度增加值/D 0.24±0.12 0.31±0.14 0.53±0.25 0.75±0.38 0.19±0.09 0.23±0.11 0.26±0.13 0.32±0.16 0.629 0 6.93，0.012 5.68，0.029 5.96，0.026

2.2 戴OK鏡前后角膜內(nèi)皮和厚度變化OK鏡組配戴OK鏡前、配鏡后2年、4年角膜內(nèi)皮細胞密度、角膜內(nèi)皮細胞面積、角膜內(nèi)皮六角形細胞比例、角膜內(nèi)皮變異系數(shù)、角膜中央最薄點厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 配OK鏡者67例角膜內(nèi)皮細胞及中央最薄點厚度參數(shù)變化/

表3 配OK鏡者67例角膜內(nèi)皮細胞及中央最薄點厚度參數(shù)變化/

時間戴OK鏡前（t1）戴OK鏡后2年（t2）戴OK鏡后4年（t3）F，P值P（t1比t2）P（t1比t3）P（t2比t3）角膜內(nèi)皮細胞密度/（個/mm2）3 241.61±283.40 3 216.92±273.62 3 198.70±276.41 0.40，0.669 0.607 0.373 0.705角膜內(nèi)皮細胞面積/mm2 321.12±24.83 321.60±26.31 319.53±21.71 0.14，0.873 0.906 0.704 0.618角膜內(nèi)皮六角形細胞比例/%64.82±12.41 64.60±11.91 64.20±11.80 0.04，0.958 0.924 0.773 0.847角膜內(nèi)皮變異系數(shù)0.27±0.07 0.25±0.06 0.26±0.05 1.83，0.164 0.057 0.340 0.340角膜中央最薄點厚度/μm 537.42±33.81 532.60±30.91 531.92±32.43 0.57，0.565 0.392 0.327 0.901

2.3 影響因素分析兩組性別比、年齡、瞳孔直徑、基礎(chǔ)眼軸長度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組角膜曲率、角膜散光、角膜厚度、前房深度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 配OK鏡者67例4年后不同眼軸變化量病人相關(guān)因素比較

2.4 中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良的多因素logistic回歸分析經(jīng)多因素logistic回歸分析可得：男性、年齡、瞳孔直徑均是中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良的獨立危險因素，而基礎(chǔ)眼軸長度是保護性因素（P＞0.05）。見表5。

表5 中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良的多因素logistic回歸分析

3 討論

近視的形成是由于眼軸長度與眼球屈光力的不匹配造成，近視性屈光不正如不能及時、有效矯正，長期處于偏軸成像面長期與視網(wǎng)膜分離狀態(tài)下，會導(dǎo)致眼球聚焦成像的壓力明顯增加，進一步增長眼軸，對青少年的視覺質(zhì)量和面部美觀均產(chǎn)生負面影響。眼球的軸向拉伸導(dǎo)致眼軸長度增加也是近視病人屈光度增加、近視度數(shù)增長的主要原因［6］，觀察干預(yù)前后眼軸的增加值可對近視的控制效果進行客觀評價。本研究結(jié)果顯示OK鏡組戴鏡后6個月、1年、2年、4年眼軸增長值均低于框架鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明對于低中度近視病人而言，長期配戴OK鏡對近視的遠期控制效果明顯優(yōu)于框架鏡。OK鏡是一種內(nèi)表面與角膜前表面幾何形狀相反的四弧硬性透氧性角膜接觸鏡［7］，根據(jù)屈光和病人角膜形態(tài)設(shè)計，主要的配戴人群是青少年近視病人，夜間睡覺配戴，角膜與鏡片間的淚液在鏡片和眼瞼的壓力下可形成均勻的液壓，使角膜的形態(tài)發(fā)生改變，中央?yún)^(qū)角膜變平坦，旁中央?yún)^(qū)角膜變陡峭，使病人白天裸眼視力得到恢復(fù)，并在一定程度上控制近視的進展［8］。近年來國內(nèi)外的研究也發(fā)現(xiàn)青少年近視病人佩戴OK鏡可有效減緩眼軸長度的增加，改善屈光度和裸眼視力，用于控制青少年近視具有較好的有效性及安全性［9-12］。眼球的正視化過程取決于視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，光學(xué)離焦和形覺剝奪可導(dǎo)致眼軸增加而導(dǎo)致近視發(fā)生［13］，如果遠軸成像面和周邊視網(wǎng)膜相對遠視，即使中心凹聚集成像，周邊局部眼球仍會加速生長，以便適應(yīng)周邊視網(wǎng)膜能聚焦成像。反之受眼球總體形狀和生物力學(xué)的限制，如果遠軸屈光狀態(tài)為近視，那么中心凹就會維持或進展為遠視［14-15］。OK鏡可矯正中心視力，提高中心視力成像質(zhì)量，減少鏡眼距離引起的相差，再加之配戴OK鏡后，病人視網(wǎng)膜周邊的屈光狀態(tài)趨于近視化或正視化，因此可減緩眼軸增長速度。但要有效控制近視進展要按時復(fù)診，并在近視進展或出現(xiàn)配戴問題時及時更換鏡片，保證有效的鏡片效果是提高近視控制效果的有力保證。

本研究進一步分析了影響OK鏡不同遠期干預(yù)效果的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、瞳孔直徑和基礎(chǔ)眼軸長度是影響OK鏡遠期干預(yù)效果的影響因素，本研究結(jié)果顯示控制良好組女性比例顯著高于男性，說明女性佩戴OK鏡對近視遠期控制效果優(yōu)于男性，原因可能與女性對鏡片的護理更為細致、戴鏡依從性更好有關(guān)，雖然在配戴OK鏡前均詳細交待了鏡片護理方法及佩戴要求，但在每次復(fù)查時詢問發(fā)現(xiàn)，部分病人并未嚴格遵從，而且隨著配戴時間的延長，依從性逐漸降低，尤其男性不依從的數(shù)量較多。在鏡片的保護上，男性的鏡片多有不同程度的劃痕，而女性鏡片的劃痕較少。鏡片出現(xiàn)劃痕不僅會影響鏡片的徹底清潔，而且會降低透氧性，進而影響近視控制效果，同時也提示應(yīng)對配戴OK鏡的男性加強戴鏡依從性及鏡片護理的督導(dǎo)。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡是中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良的獨立危險因素，說明OK鏡對低齡青少年中低度近視控制效果更好。周珺等［16］研究認為治療年齡是影響青少年眼軸變化的重要因素，且年齡與眼軸增長情況呈負相關(guān)，與本研究結(jié)果不一致，考慮原因可能與該研究納入的病人年齡偏大有一定關(guān)系，而青少年近視病人年齡越大，眼軸增長和近視度數(shù)增加越慢，Vander等［17］研究也發(fā)現(xiàn)對6～8歲近視病兒開始應(yīng)用OK鏡干預(yù)可取得更好的控制效果。因此，建議青少年中低度近視應(yīng)盡早配戴OK鏡以獲得更好地控制效果。本研究還發(fā)現(xiàn)瞳孔直徑是中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良的獨立危險因素。原因可能是瞳孔直徑大的病人光通量大于瞳孔直徑小者，較大的瞳孔可使視網(wǎng)膜接受更多的光線刺激，從而產(chǎn)生更多的近視離焦量，進而影響OK鏡的控制效果。本研究還發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)眼軸長度是中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良的保護性因素，提示基礎(chǔ)眼軸長病人遠期近視控制效果更好。Wang等［18］的研究對249例佩戴OK鏡兒童進行2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)病兒基礎(chǔ)眼軸長度和近視屈光度與眼軸增長速度相關(guān)，基礎(chǔ)眼軸越長，其增長速度越慢，近視控制效果也越好。眼軸長度與近視度數(shù)呈正相關(guān)，正常視力者眼軸長度在23.5～24.0 mm，眼軸長度每增加l mm，近視增加3.00 D［19］。基礎(chǔ)眼軸越長，近視度數(shù)越高，配戴OK后視網(wǎng)膜周邊離焦越明顯，眼軸增加越慢。

OK鏡與眼淚膜、結(jié)膜、角膜直接接觸，易引起眼表生理變化，角膜浸潤、感染等并發(fā)癥。OK鏡在上世紀末被我國引進之初，由于相關(guān)部門對OK鏡質(zhì)量和驗配流程未進行嚴格管理，再加之媒體廣告對產(chǎn)品的夸大宣傳和誤導(dǎo)，病人缺乏配戴護理知識和良好的依從性，曾出現(xiàn)過嚴重感染等并發(fā)癥［14］。本研究中OK鏡為Boston equallensⅡ材料，具有良好的塑形功能和高透氧性，配戴OK鏡后52例病人隨訪4年，無嚴重角膜、結(jié)膜并發(fā)癥發(fā)生。病人配戴OK鏡前、配鏡后2年、4年角膜內(nèi)皮細胞密度、角膜內(nèi)皮細胞面積、角膜內(nèi)皮六角形細胞比例、角膜內(nèi)皮變異系數(shù)、角膜中央最薄點厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明長期配戴OK鏡是安全的。

綜上所述，中低度近視病人長期配戴OK鏡是安全的，對遠期近視進展的控制有明顯的效果，但控制效果受性別、年齡、瞳孔直徑、基礎(chǔ)眼軸長度的影響，但OK鏡的控制效果是可逆的，因此需要長期持續(xù)戴鏡。