基于德爾菲法對《2型糖尿病陰虛證中醫辨證判定量表》條目的篩選

陳宇 陳小愚 朱春艷 王世東 肖永華 趙進喜 姜淼 陶立元 南赫 戰麗彬

2型糖尿病(type2 diabetes mellitus，T2DM)是一種常見的以胰島素抵抗和(或)胰島素分泌障礙為特征的代謝內分泌疾病，屬于中醫“消渴病”范疇。其發病與熱傷氣陰、陰虛內熱關系密切，《內經》《諸病源候論》等多部中醫經典著作均有關于“消渴病”陰虛內熱病機的相關記載，當代中醫學者基于古代相關經典文獻和現代研究成果，認為“消渴病”陰虛證證候要素的基本證候特點為“熱、煩、紅、干、數”，并與“基因—蛋白—代謝—腸道菌群”致病學說關系密切[1-2]。還有學者提出2型糖尿病前期(葡萄糖耐量異常)和糖尿病期的早期，其陰虛證候特點較為顯著，而在糖尿病后期及糖尿病并發癥期多為氣陰兩虛證，甚則陰陽俱虛證[3-4]。較多學者提出2型糖尿病以陰虛證多見，治療時應用中醫滋陰清熱法可取得較好的臨床療效[5-7]。但是關于2型糖尿病陰虛證中醫癥狀條目的具體內容和名詞術語規范尚未達成共識，并缺少2型糖尿病陰虛證的中醫診斷標準，有礙于相關研究的進行，因此制定可操作性強的2型糖尿病陰虛證中醫辨證標準具有重要的意義。綜上所述，本研究在既往文獻數據挖掘的基礎上，應用德爾菲法對2型糖尿病陰虛證中醫癥狀條目進行篩選評價，遴選《2型糖尿病陰虛證中醫辨證判定量表》條目。

1 資料與方法

1.1 問卷的形成

問卷由2型糖尿病陰虛證中醫辨證標準條目、專家基本信息、專家判斷依據、專家熟悉程度等4部分組成。

本研究通過計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，以1993～2019年為檢索時限，以“陰虛證”“糖尿病”或“消渴病”為主題詞/關鍵詞進行檢索，獲取關于2型糖尿病陰虛證相關的所有文獻，結合《中藥新藥臨床指導原則》[8]《糖尿病中醫防治指南》[9]和各版《中醫內科學》《糖尿病及其并發癥的中西醫診治學》《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》《內科常見病規范化診療方案》等書籍中的相關內容，共得到糖尿病陰虛證癥狀、體征條目池共127條。

為體現問卷中問題的單一化，首先由課題組內的5位高級職稱專家，對127條與2型糖尿病陰虛證相關的條目進行討論，從中篩選出40條相關性最高的條目，形成首輪專家問卷。各個條目根據內容不同，分別歸屬中醫“寒熱、汗出、頭面五官、口干渴、形體、不適、大便、小便、舌象、脈象”10類。其中，“寒熱”類條目7個，“汗出”類條目1個，“頭面五官”類條目3個，“口干渴”類條目3個，“形體”類條目4個，“不適”類條目4個，“大便”類條目2個，“小便”類條目1個，“舌象”類條目13個，“脈象”類條目2個。根據既往相關研究經驗，每一條目以Likert scale量表法賦值，將各條目按照需求程度分為1～9分[10]。

在首輪專家問卷和組內專家討論的基礎上進行條目優化形成第二輪專家問卷，仍按照中醫“寒熱、汗出、頭面五官、口干渴、形體、睡眠、大便、小便、舌、脈”進行條目分類，在每個類別后設置“是否同意此分類方式”，并在每個條目后設置“主癥”“次癥”2種亞組選項，根據既往相關研究經驗，每一個條目亦以Likert scale量表法賦值，并將各條目按照“非常不重要”“比較不重要”“一般重要”“比較重要”“非常重要”，依次賦分1～5分[10]。

1.2 專家的選擇

1.2.1 專家基本情況 通過上述數據庫文獻檢索，將相關文獻根據作者文章數量進行排序，得到32位備選專家。本研究團隊依據備選專家的具體情況，以其地域廣泛性、專業代表性和專家權威性為篩選原則，結合本研究的研究目的和研究方案，最終篩選出25名專家。其中第一輪專家21名，來自7個不同省份，包括高級職稱20人，中級職稱1人；國家級學會主任委員7名、副主任委員7名、常務委員3名，委員4名；博士19人，碩士1人，本科1人；年齡36～85歲，平均年齡50.7歲；從事本專業工作年限8～57年，平均工作年限25.1年。第二輪專家19名，來自6個不同省份，包括高級職稱18人，中級職稱1人，其中國家級學會主任委員6名、副主任委員6名、常務委員3名，委員4名；博士17人，碩士1人，本科1人；年齡36～85歲，平均年齡50.5歲；從事本專業工作年限8～57年，平均工作年限24.5年。

1.2.2 專家積極系數 首輪共發放專家問卷25份，回收21份；第二輪發放專家問卷25份，回收19份。上述兩輪的專家積極系數分別為84.00%、76.00%，表明大部分專家對本項研究的重視程度較高。

1.2.3 專家權威程度 本次研究的專家權威程度評價以自評/他評的方式進行，包括專家判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)[11]，具體賦分及得分結果見表1、2。Ca總分為19.7，Cs總分為16.9，根據公式[11]專家權威程度(Cr)=(Cs+Ca)/2，上述專家的的Cr值為18.3，各專家平均得分為18.3/21=0.871，提示本研究所選專家的權威程度較高。

表1 專家判斷依據及其影響程度賦分及得分情況

表2 專家對問題的熟悉程度系數賦分及得分情況

1.3 調查方法

首輪和第二輪問卷調查均以現場填寫或信件填寫的方式進行，并從調查結果的均數、中位數、滿分率、變異系數以及協調系數(kendall系數)5個維度進行統計學分析，對條目進行修善，完成對《2型糖尿病陰虛證中醫辨證判定量表》的條目篩選和評價。

1.4 中醫條目的標準化

將遴選出條目根據內容不同，源引《GB/T 20000.1-2014 標準化工作指南第1部分：標準化和相關活動的通用術語》《GB/T 20348-2006 中醫基礎理論術語》《GB/T 16751.1-1997 中醫臨床診療術語·疾病部分》《GB/T 16751.2-1997 中醫臨床診療術語·證候部分》《GB/T 15657-1995 中醫病證分類與代碼》中相關條目的內容，對最終篩選出的條目進行中醫名詞術語標準化。

1.5 統計學方法

采用兩兩錄入法，以Microsoft Excel 2020進行數據庫的建立，采用IBM SPSS Statistics進行統計分析。得出兩輪問卷調查中各條目的均數、標準差、變異系數、kendall系數[12]。計算專家權威系數，在計算條目的總得分時，以專家的權重對專家打分結果進行加權。權威程度由兩個方面反映，一是自評分數，一是他評分數，二者均按不了解、不太了解、一般、比較熟悉、很熟悉賦值1～5分。權威系數(%)=自評分數×50%+他評分數平均分×50%。采用百分權重法對篩選出的條目進行權重(權重數值=該條目的得分均數/所有條目的得分均數)。

2 結果

2.1 首輪條目的優化結果

第一輪專家問卷調查結果顯示每個類別中均數和滿分率排名前30%的條目分別為：“寒熱”類別中的“五心煩熱”“手足心熱”，“汗出”類別中的“盜汗”，“頭面五官”類別中的“兩目干澀”，“口干渴”類別中的“口干”，“形體”類別中的“形體消瘦”，“不適”類別中的“心煩”，“大便”類別中的“便秘”，“小便”類別中的“小便黃”，“舌象”類別中的“舌紅少苔”“舌紅少津”“舌紅而干”“舌瘦紅而裂”，“脈象”類別中的“脈細數”(見表3)，提示多數專家對上述14個條目有較高的認同，各條目的變異系數均<0.5，提示專家對各自條目的重要性評價波動較小。通過第二輪德爾菲專家小組會議，最終對首輪條目進行優化，將納入條目由40個縮減至30個，并對每個類別中的條目增加“主癥”“次癥”判讀，形成第二輪專家咨詢問卷。首輪問卷調查的W值為0.227，卡方值為168.37，P<0.05，提示專家對上述條目的重要性評價存在一致性，但一致性較差，需進行第二輪問卷調查。

表3 2型糖尿病陰虛證中醫辨證標準判定專家共識第一輪專家問卷調查結果

2.2 第二輪條目的優化結果

第二輪專家問卷結果顯示，每個類別中均數和滿分率排名前30%的條目分別為：

2.2.1 主癥 “寒熱”類別中的“手足心熱” “怕熱”，“汗出”類別中的“盜汗”；“頭面五官”類別中的“兩目干澀”；“口干渴”類別中的“口干”；“形體”類別中的“形體偏瘦”；“睡眠”類別中的“少寐多夢”；“大便”類別中的“便干”；“小便”類別中的“小便黃”；“舌象”類別中的“舌紅少苔(剝苔/無苔)”；“脈象”中的“脈細數”。見表4。

表4 2型糖尿病陰虛證中醫辨證標準判定專家共識第二輪專家“主癥”類問卷調查結果

2.2.2 次癥 “寒熱”類別中的“心煩”“骨蒸潮熱”，“頭面五官”類別中的“頭暈目眩”，“口干渴”類別中的“喜飲”，“形體”類別中的“皮膚干燥”，“睡眠”類別中的“失眠”，“舌象”類別中的“舌瘦而紅”，“脈象”中的“脈細”。見表5。

表5 2型糖尿病陰虛證中醫辨證標準判定專家共識第二輪專家“次癥”類問卷調查結果

第二輪調查W值為0.377，卡方值為207.906，P<0.05，表明專家對條目的認同度較第一輪有所提高，故不再進行下一輪調查。根據第二輪專家調查問卷納入的條目和調查結果，召開第三輪德爾菲專家會議，將兩組均值<3的條目去掉，最終完成了對《2型糖尿病陰虛證中醫辨證判定量表》的條目篩選工作。見表6。

表6 《2型糖尿病陰虛證中醫診斷標準判定專家共識》條目

2.3 篩選后條目的中醫名詞術語標準化

本研究經過2輪德爾菲法專家問卷調查和3輪德爾菲專家小組會議，最終篩選出13個條目，根據規范性引用文件，將上述條目進行了中醫名詞術語標準化。見表7。

表7 《2型糖尿病陰虛證中醫辨證判定量表》條目標準化

3 討論

德爾菲法是系統分析方法在意見和價值判斷領域內的一種有效方法[11]，本研究團隊既往基于德爾菲法，以專家問卷調查的研究模式形成了《慢性腎臟病風邪證候要素判定專家共識》[10]，獲得了較多專家的認可。因此，本研究團隊根據既往工作基礎，通過文獻挖掘對2型糖尿病陰虛證證候要素判定條目進行了篩選、整理，基于德爾菲法研究思路，通過2輪問卷調查和3次專家會議論證，完成了對《2型糖尿病陰虛證中醫辨證判定量表》的條目篩選工作。

3.1 條目的篩選對探究2型糖尿病陰虛證臨床表型和解釋相關中醫病機具有重要意義

2型糖尿病屬中醫“消渴病”范疇，其主要臨床表現為“三多一少”，即多食、多尿、多飲和體重減輕。由于現代人體質的變化和醫療水平的進步，較多患者患病初期的血糖水平可維持在相對穩定且較低的數值區間，大多數患者“三多一少”的癥狀并不突出，口干、口渴等癥狀相對明顯。有學者提出內科疾病陰虛證的一般表現形式可概括為“熱、煩、紅、干、數”，即發熱、怕熱、煩躁、皮膚潮紅或舌紅、因津液虧損導致的各類干燥癥狀、脈數，其機制與陽盛傷陰有關。結合2型糖尿病主要臨床表現和內科疾病陰虛證的一般表現形式，本研究篩選出的14個條目中有11個條目可與之對應，說明本研究篩選出的大多條目即符合2型糖尿病的癥狀特點，又符合中醫陰虛證的一般特點。其中主癥中的“手足心熱”“口干”“舌紅少苔(剝苔/無苔)”“舌紅少津液”“脈細數”均值較大(X≥3.5)，與2011年中華中醫藥學會發表的《糖尿病中醫防治指南》中“熱盛津虧證”和“氣陰兩虛證”中的部分條目相同[9]，亦符合“熱、煩、紅、干、數”的陰虛證一般表現，提示這些條目的出現與2型糖尿病陰虛津虧的主要病機關系密切。

2型糖尿病病機傳統上多宗于“陰虛燥熱”學說。隨著中醫內科學的不斷發展和中醫臨床實踐的不斷深入，越來越多的專家結合對《內經》和后世醫家關于消渴病的研究，認為2型糖尿病陰虛證候的內涵應以五臟陰液虧虛、燥熱邪氣阻塞腸胃三焦、玄府郁閉為根本[13]。

較多2型糖尿病患者由于患病前大多出現糖脂代謝紊亂，其身體質量指數較高，體型相對肥胖，脾胃漸弱，痰濕蘊結，易化熱傷陰，導致2型糖尿病陰虛證的形成。《素問·奇病論篇》云：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發也，此人必數食甘美而多，肥也……肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”《素問·陰陽別論篇》云：“二陽結謂之消。”過食肥甘厚味可導致中焦脾胃生濕化熱，陰不勝陽，損傷人體陰氣陰津。由此可見，2型糖尿病陰虛證的發生發展與脾胃關系密切。“脾為胃行其津液”“胃強則脾弱”，胃火亢盛則多食易饑；中焦脾土虛弱則運化不利，“脾主四肢肌肉”功能降低，可出現形體漸瘦的癥狀。由于中焦健運失司，五臟陰液不足，津不上承，2型糖尿病患者較多出現“口干”“口渴”“喜冷飲”等癥狀。

2型糖尿病作為全身性疾病，累及臟腑包括脾胃、三焦、肝、腎等，若肝脾不和或肝腎不足，都會導致肝陰虧損，從肝論治2型糖尿病可獲得較好的臨床療效[14]。肝開竅于目，肝陰不足可導致兩目干澀的癥狀出現，且2型糖尿病視網膜病變前期的患者，也會出現兩目干澀、眼癢、視物模糊等癥狀，較之眼癢和視物模糊，“兩目干澀”可更好地體現2型糖尿病陰虛證候的特點。本研究的結果與文獻研究中的多數結果一致，提示2型糖尿病陰虛證候與人體多個臟腑的陰虛表現相關，與腎陰虛、肝陰虛、胃陰虛、脾陰虛均有一定聯系。

3.2 不足與展望

本研究涉及的專家權威程度高、協調性好，對《2型糖尿病陰虛證中醫辨證判定量表》的條目篩選工作完成度較高，對于相關證候學研究具有重要意義。由于2型糖尿病屬于中醫陰虛證占比較大的疾病之一，對進一步形成中醫陰虛證辨證標準或診斷標準具有促進作用。但由于本研究結果受到專家人數偏少的限制，并不能代表國內所有專家的意見，因此，在今后的研究中，應在此基礎上擴大專家范圍，進一步形成更具權威性的診斷標準，并通過流行病學調查或臨床隨機對照試驗對該標準進行驗證。

此外，本研究對《2型糖尿病陰虛證中醫辨證判定量表》中的條目進行了權重，還需進一步開展真實世界研究，以判斷該量表的準確度、靈敏度、特異度以及診斷預測值，以期最終形成2型糖尿病陰虛證診斷標準，輔助臨床醫生的診療工作。在未來的研究中還可對權重較高的條目進行客觀化分析，以便于2型糖尿病陰虛證的客觀化診斷。

志謝：對參加德爾菲法專家問卷調查以及參與咨詢的專家表示衷心的感謝！參與咨詢的專家為鄧德強、馮興中、龔燕冰、李景、劉建平、呂仁和、劉銅華、商洪才、魏軍平、王世東、喻嶸、楊叔禹、趙進喜、戰麗彬、趙能江(按姓氏拼音排序，排名不分先后)。