芒樸通下方灌腸聯合隔藥灸治療術后粘連性腸梗阻42例

王永禮 潘峰 臺小東

粘連性腸梗阻是腹部手術常見的并發癥，約占腸梗阻的50%左右。腹部手術患者腸道在受到炎癥、手術、異物等刺激后，可發生纖維素性炎癥，造成局部組織血運障礙，導致胃腸功能減弱，氣、便無法正常排出，引起腸梗阻的發生[1]。藥物治療是術后粘連性腸梗阻的主要治療手段，常規治療方式包括胃腸減壓、抗感染、解痙、調節水電解質平衡、營養補充等[2]。隨著現代中醫及西醫對粘連性腸梗阻研究深入，眾多醫家在西醫常規治療的基礎上，運用中醫辨證論治探尋不同的治療方法，不拘于傳統中醫藥治療[3]。中醫灌腸法將藥物經肛管直接作用于腸道黏膜，能使藥物到達病所，發揮治療作用，還能促進胃腸活動，促進腸壁吸收[4]。中醫將粘連性腸梗阻歸為“腸結”“積聚”“腹痛”的病癥范疇，其常見病因包括氣滯血瘀、腑氣不通、氣機瘀滯等。患者本身正氣虧虛，或手術金刃所傷，正氣虧損，導致臟腑氣血不暢，日久氣滯血瘀，腸道傳導失司，郁熱內結，導致腸腑痹阻，治療當以通下為主，佐以行氣、活血、散瘀[5]。為提高術后粘連性腸梗阻的療效，本文根據氣滯血瘀的病機，擬采用芒樸通下方灌腸聯合隔藥灸治療，現將結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年2至2021年2月在安徽省六安市中醫院急診外科就診的99例術后粘連性腸梗阻患者，按照隨機數字表法將99例患者分為對照組45例和治療組44例。對照組脫落3例，剩余42例中男18例，女24例，年齡43～71歲，平均(58.32±7.90)歲，病程7～30日，平均(16.08±4.49)日，手術類型分為闌尾切除術16例、外傷腸破裂修補術9例、胃部分切除術8例、膽囊切除術7例、消化潰瘍穿孔修補術2例。治療組脫落2例，剩余42例中男20例，女22例，年齡45～70歲，平均(58.09±7.65)歲，病程8～29日，平均(16.95±4.87)日，手術類型分為闌尾切除術18例、外傷腸破裂修補術8例、胃部分切除術6例、膽囊切除術6例、消化潰瘍穿孔修補術4例。兩組的一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經安徽省六安市中醫院倫理委員會批準(批準號：AH20190105A)。

1.2 納入標準

(1)滿足《外科學》第7版中粘連性腸梗阻的診斷標準[6]：腹部手術史，主要癥狀為腹痛、惡心嘔吐、腹脹、排便停止，X線片顯示腹部有多個氣液平面，實驗室檢查血白細胞增多、酸堿失衡、水、電解質紊亂；(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導原則》中氣滯血瘀證的診斷標準[7]，主癥為腹痛拒按、惡心嘔吐、大便不暢、無矢氣，次癥為脘腹脹滿、脹氣走竄，舌紅，苔黃膩，脈弦澀；(3)腹部手術史；(4)生命體征平穩，病情穩定；(5)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)糖尿病、感染等其他因素導致胃腸功能失調；(2)1個月內進行相關治療史；(3)機體主要器官嚴重病變；(4)易過敏體質；(5)皮膚破損；(6)參與其他臨床試驗。

1.4 脫落標準

(1)依從性差，未按醫囑進行治療或檢查；(2)發生嚴重不良反應或并發癥，不宜繼續治療者；(3)各種原因主動要求退出；(4)病情惡化，需要改變治療方案。

1.5 治療方法

對照組：給予西醫常規治療，包括維持水、電解質、酸堿平衡、腸外營養、預防感染，皮下注射奧曲肽注射液(Novartis Pharma Schweiz AG，0.1 mg/支，批號：20190108、20191126、20200628)，每日3次，每次0.2 mg。連續治療7天。

治療組：在對照組基礎上，進行芒樸通下方灌腸聯合隔藥灸治療，芒樸通下方中組成，包括厚樸30 g、木香30 g、芒硝30 g、番瀉葉30 g、桃仁20 g、炒萊菔子30 g、柴胡15 g、川芎15 g、香附15 g、郁金15 g，每日1劑，煎煮2次后，混合取汁200 mL并使用無菌紗布過濾，待藥液溫度降至35℃左右，患者取側臥位，臀部靠近床沿并抬高，常規清潔肛門，使用涂抹石蠟油的肛管插入直腸25 cm左右，將麻油注入肛管，然后連接灌腸袋，以100滴/分鐘進行緩慢滴注，滴注完成后拔出肛管，藥液留置至少2小時，每日治療1次。同時進行隔藥灸治療，選用自擬方劑，方中組成桃仁10 g、芒硝10 g、厚樸10 g、當歸10 g、烏藥15 g、白芍15 g、麻子仁10 g、枳實10 g，研制成粉末，并用醋調成糊狀，捏壓成直徑1.5 cm厚3.0 mm的藥餅，將藥餅放于雙側大腸俞、天樞穴，點燃39 mm×50 mm艾柱(大唐艾神牌)對藥餅進行懸灸，以患者耐受為度，每穴灸2壯，每日1次，連續治療7天。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中療效標準擬定[7]，對氣滯血瘀證的癥狀進行量化評分，按照四級法，主癥記為0、2、4、6分，次癥記為0～3分，各癥狀評分總和為證候積分，擬定：(1)臨床痊愈，主要癥狀基本消失，飲食恢復，X線片腸內氣液平面消退，證候積分降低≥95%；(2)顯效，主要癥狀顯著減輕，輕度壓痛、排便排氣略不通，X線片腸內氣液平面顯著好轉，70%≤證候積分降低<95%；(3)有效，主要癥狀減輕，壓痛陽性、排便排氣不通，X線片腸內氣液平面好轉，30%≤證候積分降低<70%；(4)無效，主要癥狀無改變，排便排氣不通，X線片腸內氣液平面無改變，證候積分降低<30%。總有效率=(42-無效例數)/42×100%。

1.6.2 胃腸道癥狀比較 運用胃腸道癥狀評定量表(gastrointestinal symptom rating scale，GSRS)評估患者的胃腸道癥狀變化[8]，包括腹痛、腹脹、噯氣、惡心嘔吐、燒心、排便等共計15項內容，各項按四級分別記為0～3分，各項目評分總和為GSRS評分，癥狀越嚴重則分值越大。

1.6.3 胃腸功能恢復時間比較 記錄患者在治療期間主要癥狀的改善情況，包括排氣恢復時間、腸鳴音恢復時間、腹痛消失時間、排便恢復時間。

1.6.4 血清生化指標比較 在患者治療前后，采集患者空腹時的肘正中外周靜脈血4 mL，經離心處理后，抽取上層的清液，置于-70℃恒溫箱中待測，在酶標儀(賽默飛thermo MK3型)上運用酶聯免疫吸附法測定血清中二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、內毒素(endotoxin，ET)、白介素6(interleukin 6，IL-6)的水平，試劑盒由賽默飛世爾科技公司生產。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 臨床療效比較

治療組在治療7天后的總有效率為95.24%，對照組為80.95%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后粘連性腸梗阻患者的臨床療效

2.2 胃腸道癥狀比較

兩組治療后的GSRS評分顯著降低，治療組較對照組降低更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后粘連性腸梗阻患者的GSRS評分比較分)

2.3 胃腸道功能恢復時間比較

治療組的排氣恢復時間、腸鳴音恢復時間、腹痛消失時間、排便恢復時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后粘連性腸梗阻患者的胃腸道功能恢復時間比較天)

2.4 血清生化指標比較

兩組治療后的DAO、ET、IL-6均明顯低于治療前(P<0.05)；治療組治療后的DAO、ET、IL-6均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后粘連性腸梗阻患者的DAO、ET、IL-6比較

3 討論

術后粘連性腸梗阻是指腹部手術后產生腸管粘連的病變，在寒冷、暴飲暴食等因素刺激下，腸道內容物無法通過粘連處，進而引起惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、排氣排便困難等臨床癥狀，嚴重者可導致腸壞死、中毒性休克，甚至導致死亡[9]。近年來，隨著社會的不斷發展，腹部手術的患者呈逐年增長趨勢，隨之造成的術后粘連性腸梗阻患者也不斷增多[10]。

中醫根據六腑以通為用的理論，六腑傳化水谷，若氣滯血瘀，毒邪內盛，日久則脾胃運化無力，氣血虧虛，濕毒瘀血聚于腸道，傳導失司，繼而導致腸梗阻的發生[11]。腹部手術后患者受到金刃、麻醉藥物等損傷后，可導致氣血虧虛，腸道脈絡受損，氣血運行不暢，在飲食不節、過度勞累、情志不暢、受寒受凍等刺激下，導致胃腸氣機通降失調，上下不通，產生滿、燥、痞、實等諸癥。粘連性腸梗阻在臨床上以氣滯血瘀證型多見患者，患者術后氣血虧虛，腸腑氣血不暢，日久造成氣滯血瘀，血脈運行受阻不通，腑氣不通，痰濕互結，蘊結于腸道，胃腸內容物下行受阻，腑氣上逆，形成惡心、嘔吐等癥，腸內濁氣混濁，形成腹脹之癥，腸腑傳導失司，導致患者排便、排氣困難[12]。

本文選用芒樸通下方治療，選取厚樸、芒硝作為君藥；芒硝能潤腸通便、軟堅消腫、清火瀉下；厚樸能行氣燥濕、祛痰，緩解患者腹脹、腹痛、大便不暢等癥狀；選用木香、桃仁作為臣藥，二藥合用共同發揮潤腸通便、活血祛瘀、行氣止痛、健脾消食之效；以萊菔子、川芎、香附、柴胡、郁金作為佐藥，萊菔子能降氣祛痰、消食除脹；川芎能行氣止痛、祛風燥濕；柴胡能疏肝解郁，退熱；香附能寬中理氣、調經止痛；郁金能涼血破瘀、行氣解郁；以番瀉葉作為使藥，能通便利水、泄熱行滯、清導實熱。全方合用，共同發揮潤腸通便、軟堅瀉下、行氣祛痰、活血化瘀、健脾益氣、行氣止痛的功效。結合中醫灌腸療法，可促使藥物直接作用于腸粘膜，有效提高了藥物利用度，避免肝臟首過效應，促進藥物成分的吸收，提高了臨床療效，還能影響胃腸道神經感受器，調節平滑肌運動，促進排氣排便。

許正國等[13]對52例術后粘連性腸梗阻患者在常規治療基礎上，運用自擬清腸湯保留灌腸治療，可有效提高臨床癥狀的改善效率。張桂芳等[14]研究運用加味麻仁湯灌腸治療粘連性腸梗阻，治療的有效率為90.7%。本研究治療組的總有效率高達95.24%，且GSRS評分低于對照組，排氣恢復時間、腸鳴音恢復時間、腹痛消失時間、排便恢復時間均低于對照組。結果表明，芒樸通下方灌腸聯合隔藥灸可提高術后粘連性腸梗阻的療效，進一步促進患者胃腸功能恢復，減輕胃腸道癥狀。本研究運用隔藥灸治療，選用自擬方劑，取其活血祛瘀、通腑理氣、祛濕的功效，同時選取天樞、大腸俞腧穴，能疏理腸腑、行滯理氣、調節胃腸功能。李艷等[15]研究對39例早期炎性腸梗阻患者，在常規生長抑素治療的基礎上，運用隔藥灸治療，能進一步減輕患者臨床癥狀，降低炎癥因子的水平。李雪青等[16]研究對術后早期炎性腸梗阻，在常規治療基礎上運用隔藥灸治療，能進一步減輕腹痛等癥狀，改善胃腸功能，減輕炎癥反應。

機體在應激狀態時大量的炎癥介質可引發瀑布式連鎖反應，導致胃腸屏障功能受損，容易誘發全身性炎癥反應[17]。腸道屏障功能是腸道阻止有害物質進入人體組織的結構、功能總和。DAO屬于細胞內酶，能調節細胞內離子平衡及組胺代謝，其血清水平與腸道屏障功能受損程度呈正相關[18]。ET是機體有害菌釋放的脂多糖，在腸道屏障功能受損后，能通過腸粘膜進入血液[19]。IL-6是重要的炎癥介質，可改變血管壁通透性，直接損傷血管內皮，加重局部炎癥損傷[20]。本文顯示，治療組治療后的DAO、ET、IL-6均低于對照組，提示芒樸通下方灌腸聯合隔藥灸有助于進一步降低術后粘連性腸梗阻的炎癥反應，改善腸道屏障功能。

綜上所述，芒樸通下方灌腸聯合隔藥灸可提高術后粘連性腸梗阻的療效，促進患者胃腸功能恢復，減輕胃腸道癥狀，可能與改善腸道屏障功能有關。